Sarcoma Kaposi là một bệnh lý ác tính toàn thân đa ổ bắt nguồn từ biểu mô mạch máu và có biểu hiện lâm sàng rất đa dạng. Vị trí hay gặp nhất của bệnh là da, tuy vậy niêm mạc, hệ thống bạch huyết và các phủ tạng đặc biệt là phổi và hệ tiêu hóa cũng có thể có biểu hiện của bệnh. Có 4 thể lâm sàng đã được mô tả: Sarcoma Kaposi cổ điển, Sarcoma Kaposi thứ phát do suy giảm miễn dịch, Sarcoma Kaposi lưu hành châu Phi; thể Sarcoma Kaposi do HIV và Sarcoma Kaposi do phục hồi miễn dịch*.
(* Cùng với sự phục hồi của hệ miễn dịch và đáp ứng miễn dịch chống lại virus (xem chương Hội chứng phục hồi miễn dịch), một thể Sarcoma Kaposi ác tính mới được mô tả (Bower 2005, Leidner 2005). Sarcoma Kaposi do phục hồi miễn dịch có thể xảy ra tự nhiên hoặc tiến triển từ một dạng Sarcoma Kaposi nhẹ hoặc đã ổn định và xảy ra trong 3 tháng đầu của phục hồi miễn dịch. Một phác đồ HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hiệu quả với giảm VL và tăng CD4 là một tiền đề. Các tổn thương Sarcoma Kaposi ở da, niêm mạc, bạch huyết hoặc phổi vốn có xu hướng bình ổn hoặc thoái triển khi có HAART, nay lại có phản ứng nghịch thường và phát triển nhanh. Tổn thương phổi có thể đe dọa tính mạng. Hóa trị liệu toàn thân cần được dùng để ngăn chặn bệnh tiến triển. Không phải ngừng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) khi điều trị Sarcoma Kaposi do phục hồi miễn dịch).
Mọi thể Sarcoma Kaposi đều do nhiễm herpes virus type 8 (HHV-8) gây nên, virus này lây qua đường tình dục hoặc máu hoặc nước bọt. Ở nam giới đồng tính luyến ái, số lượng bạn tình trong cả cuộc đời là yếu tố nguy cơ cao nhất gây nhiễm HHV-8, tuy nhiên, Sarcoma Kaposi cũng liên quan mật thiết tới số lượng CD4 thấp (Martró 2007). Hàng tháng trước khi có biểu hiện của các khối u, hiện tượng nhiễm HHV-8 trong máu tạo ra kháng thể đặc hiệu. Một dạng phát ban đã được mô tả ở bệnh nhân có chuyển đảo huyết thanh với HHV-8 (Andreoni 2002).
Ở các bệnh nhân HIV, Sarcoma Kaposi là bệnh chỉ điểm AIDS. Diễn biến nhanh của bệnh dẫn tới tử vong đã gặp ở nhiều bệnh nhân HIV có suy giảm miễn dịch nặng và không được điều trị. Trong những ca đó, thời gian sống trung bình sau chẩn đoán là ít hơn 1 năm. Sau khi HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) bắt đầu được áp dụng năm 1996, tỷ lệ mắc Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV đã giảm rõ rệt (tới 90% ở Khoa Hoa liễu Bệnh viện Đại học Frankfurt), và diễn biến lâm sàng của bệnh đã tiến bộ nhiều. Trong nhiều ca, người ta đã có thể đạt được trạng thái ổn định hoặc thậm chí là thoái lui hoàn toàn của các khối u khi VL giảm và có phục hồi miễn dịch.
Trong các phương pháp điều trị hiện nay, HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) là lựa chon hàng đầu. HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có thể kết hợp với các điều trị tại chỗ như áp lạnh, retinoid và tia xạ. Điều trị bằng interferon-alpha, paclitaxel hoặc hóa trị liệu bằng liposomal anthracycline chỉ cần đến khi có xâm lấn vào tạng khi đang điều trị HAART. Các tiến bộ mới đây trong điều trị Sarcoma Kaposi là các thử nghiệm lâm sàng với chất ức chế matrix metalloproteinases (ví dụ COL-3; Dezube 2006), hóa trị liệu với irinotecan (Vaccher 2005), ức chế c-kit và thụ thể PDGF bằng imatinib v.v.
Triệu chứng và chẩn đoán
Trái ngược với thể Sarcoma Kaposi cổ điển ở nam giới cao tuổi, thường có khối u ở cẳng và bàn chân, Sarcoma Kaposi ở người nhiễm HIV không có một vị trí phân bố ưu tiên. U có thể xuất hiện ở bất cứ khu vực nào trên da, cũng có thể ở niêm mạc miệng, sinh dục hoặc mắt.
Biểu hiện điển hình là một tổn thương u đơn độc hoặc các dát hoặc nốt có màu tím, thường ở mặt duỗi của các nếp căng da. Tiến triển rất khác nhau: các dát hoặc khối u có thể không thay đổi trong hàng tháng hoặc hàng năm, có thể tiến triển rất nhanh trong vài tuần và lan tỏa.
Dạng tiến triển nhanh thường gây đau tại chỗ và biến màu dạng xanh-vàng ở khu vực xung quanh khối u do hậu quả của xuất huyết. Tiến triển hơn nữa sẽ gây hoại tử ở vùng trung tâm và loét. Khối u cũng có thể dễ chảy máu. Các tổn thương mảng và nốt của Sarcoma Kaposi thường hợp nhất và kèm theo phù mạnh. Trong khoang miệng, vòm khẩu cái cứng là vị trí hay gặp tổn thương nhất. Tổn thường bắt đầu bằng một ban màu tím, lan thành mảng và nốt dễ loét. Sarcoma Kaposi cũng có thể xuất hiện ở vùng sinh dục ngoài như bao quy đầu và đầu dương vật.
Chẩn đoán Sarcoma Kaposi ở da và niêm mạc thường dựa trên các đặc điểm lâm sàng sau:
- Các mảng hoặc nốt màu tím
- Nằm dọc theo các nếp căng da
- Chuyển màu xanh-vàng xung quanh khối u do xuất huyết
- Phù xung quanh tổn thương
- Tổn thương lan tỏa, có thể vào niêm mạc
Các đặc điểm này là khá đặc trưng ở bệnh nhân HIV hoặc bệnh nhân mắc các dạng suy giảm miễn dịch khác. Nếu nghi ngờ thì nên sinh thiết tổn thương để khẳng định bằng mô học. Biểu hiện lâm sàng có thể khó chẩn đoán đặc biệt ở những ca có giãn mạch, vết bầm máu, các biến thể dạng sẹo hoặc tăng sừng.
Các đặc điểm mô học quan trọng của Sarcoma Kaposi là:
- Thượng bì thường còn nguyên vẹn
- Có các khoang dạng kẽ hở tạo ra bởi các mạch máu bất thường, mới sinh, thành mỏng chạy dọc theo các mạch máu bình thường của da và các cấu trúc phụ cận
- Hồng cầu thoát quản xung quanh các mạch máu mới
- Lắng đọng
- Thâm nhiễm các lympho bào viêm.
- Thâm nhiễm các tế bào hình oval hoặc hình
Khi Sarcoma Kaposi thoái triển, cho dù là tự nhiên hoặc sau điều trị, nó thường để lại một vùng sắc tố nâu xám hoặc nâu nhạt trong hàng tháng hoặc hàng năm (sắc tố sau viêm) gây ra bởi hiện tượng lắng đọng hemosiderin từ các hồng cầu thoát quản. Tình trạng phù bạch huyết kèm theo cũng có thể tồn tại trong thời gian tương tự, đặc biệt ở cẳng chân.
HHV-8 gây ra u có thể được phát hiện trong tổ chức u bằng PCR. Đây là một phương tiện chẩn đoán có ích trong các ca mà chẩn đoán mô học không chắc chắn. Kháng thể HHV-8 thường xuất hiện hàng tháng trước khi có biểu hiện lâm sàng của u. Các kháng thể trung hòa có tác dụng kiểm soát virus và do đó bảo về cơ thể khỏi các biểu hiện lâm sàng của Sarcoma Kaposi (Kimball 2004). Ở các bệnh nhân Sarcoma Kaposi, hiệu giá của kháng thể trung hòa thấp. Ngược lại, hiệu giá kháng thể cao chống lại kháng nguyên HHV-8 tiềm tàng hoặc kháng nguyên ly giải có liên quan chặt chẽ với nguy cơ phát bệnh Sarcoma Kaposi sau này (Newton 2006). Protein tat của HIV có khả năng kích thích trực tiếp sự lây truyền của HHV- 8, điều này lý giải tỷ lệ Sarcoma Kaposi cao ở bệnh nhân đồng nhiễm HIV và HHV-8 (Aoki 2004, Chandra 2003). Các nghiên cứu dịch tễ đã cho thấy tỷ lệ mắc Sarcoma Kaposi cao (ví dụ ở Nam Ý cũng như Trung Phi) tương quan với tỷ lệ mang kháng thể HHV-8. HHV-8 chủ yếu lây qua đường tình dục. Sarcoma Kaposi ở trẻ em châu Phi có lẽ lây qua nước bọt (Pauk et al. 2000). Nguồn chứa HHV-8 trong nước bọt cũng đã thấy ở bệnh nhân người lớn (Triantos 2004).
Khi chẩn đoán Sarcoma Kaposi, các bước sau sẽ giúp xác định giai đoạn của bệnh:
- Khám kỹ da toàn thân cũng như niêm mạc miệng và sinh dục
- Siêu âm hạch
- Siêu âm bụng
- Nội soi đường tiêu hóa trên (không bắt buộc, nhưng luôn cần khi có các khối u niêm mạc)
- Nội soi đường tiêu hóa dưới (không bắt buộc, nhưng luôn cần khi có các khối u niêm mạc)
- Chụp X quang phổi
- Xét nghiệm CD4 và VL (xem có cần bắt đầu hay thay đổi HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) không?)
Tiên lượng và giai đoạn
Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV có thể từ dạng tổn thương da không đau tới dạng bệnh lan tỏa với hạch to và xâm lấn tạng. Nếu không điều trị, tốc độ tiến triển nhanh của u có thể dẫn tới tử vong trong vài tuần. Phát triển ác tính theo dòng của u đã gặp ở Sarcoma Kaposi thể phổi. Scan toàn thân bằng (99m)Tc-MIBI là một công cụ hiệu quả để phát hiện Sarcoma Kaposi ở da và hạch cũng như để theo dõi điều trị. Việc sử dụng HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đã khiến tiên lượng bệnh cải thiện rõ rệt. Bệnh nhân với tổn thương xâm lấn tạng thường đạt thoái triển hoàn toàn.
| Bảng 1. Chia giai đoạn Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV (từ ACTG, Krown 1997) | |
| Giai đoạn sớm | Giai đoạn muộn |
| Nếu có tất cả các tiêu chuẩn sau:
1. Khối u (T): 0 Sarcoma Kaposi chỉ ở da và/hoặc hạch, tổn thương miệng rất ít (Sarcoma Kaposi không phải nốt chỉ ở vòm khẩu cái cứng) 2. Hệ miễn dịch* (I): 0 CD4 > 200/µl 3. Biểu hiện toàn thân (S): 0 Không có tiền sử nhiễm trùng cơ hội hoặc nấm họng, không có các triệu chứng “B”** của nhiễm HIV |
Nếu có một trong các biểu hiện:
1. Khối u (T): 1 Sarcoma Kaposi ở phổi hoặc tiêu hóa, tổn thương miệng lan rộng; phù hoặc loét của khối u 2. Hệ miễn dịch* (I): 1 CD4 < 200/µl 3. Biểu hiện toàn thân (S): 1 Tiền sử nhiễm trùng cơ hội, nấm họng, u lympho ác tính hoặc bệnh lý thần kinh do HIV, các triệu chứng “B”** của nhiễm HIV |
*CD4 không có tác dụng tiên lượng ở bệnh nhân Sarcoma Kaposi đang điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Nasti 2003)
** sốt không rõ nguyên nhân, mồ hôi trộm hoặc ỉa chảy kéo dài trên 2 tuần, sút cân > 10%
Hệ thống phân loại Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV được đưa ra năm 1993 và duyệt lại năm 1997 bởi Nhóm thử nghiệm lâm sàng AIDS (ACTG, Krown 1997, bảng 1), và được một nhóm tác giả người Italia chỉnh sửa để áp dụng cho Sarcoma Kaposi trong kỷ nguyên HAART. Tuy nhiên các thay đổi do Nasti et al (2003) đưa ra cũng chưa được kiểm chứng và chấp nhận ở phạm vi quốc tế. Điểm gây tranh cãi là loại bỏ CD4 khỏi các tiêu chuẩn tiên lượng, điều này gây ra phân loại bệnh nhân Sarcoma Kaposi vào nhóm có tiên lượng tốt (T0S0, T1S0, T0S1) và nhóm có tiên lượng kém (T1S1).
Điều trị
Nếu Sarcoma Kaposi được chẩn đoán ở một bệnh nhân HIV chưa được điều trị, hoặc không còn được điều trị bằng ARV, cần bắt đầu điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (xem chương HAART). Nếu VL có thể được giảm xuống (tốt nhất là dưới ngưỡng phát hiện) và có phục hồi miễn dịch với số CD4 tăng, Sarcoma Kaposi có thể ổn định hoặc thậm chí thoái lui hoàn toàn ở nhiều bệnh nhân. Thoái triển kéo dài (< 60 tháng) đã được gặp ở một nghiên cứu ở Italia (Cattelan 2005). Có một ngoại lệ là Sarcoma Kaposi ở phổi mức độ nặng có thể tiến triển nhanh trong 3 tháng đầu điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) do phục hồi miễn dịch (xem phần Sarcoma Kaposi do phục hồi miễn dịch ở trên).
Các bằng chứng cho thấy Sarcoma Kaposi có thể thoái triển khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có PI, thậm chí khi không có cải thiện nhiều tình trạng miễn dịch, đã được khẳng định qua việc phát hiện tác dụng trực tiếp chống tăng sinh của IDV và SQV (Sgadari 2002). Ritonavir cũng có tác dụng chống khối u (Pati 2002). Ngoài ra các phương pháp điều trị sau cũng có thể áp dụng tùy từng giai đoạn của Sarcoma Kaposi (Bảng 1):
- Sớm: điều trị tại chỗ (xem dưới). Khi tiến triển: điều trị ưu tiên bằng interferon-α + HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hoặc bằng liposomal
- Muộn: điều trị ưu tiên cho T 0, I 0, S 1 bằng interferon-α + HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hoặc bằng liposomal Nếu thất bại, dùng paclitaxel hoặc hóa trị liệu phối hợp (phác đồ ABV).
Bệnh nhân ghép tạng đang suy giảm miễn dịch và mắc Sarcoma Kaposi có thể được lợi khi chuyển từ thuốc ức chế calcineurin sang sirolimus (Stallone 2005, Lebbé 2006).
Điều trị tại chỗ
Điều trị tại chỗ có ưu thế ở chỗ (1) dùng được trong các cơ sở ngoại trú, (2) dung nạp tốt và(3) rẻ hơn. Các phương pháp sau được áp dụng tùy theo kích thước và vị trí khối u: phẫu thuật lạnh, vinca alkaloids, tiêm bleomycin hoặc interferon vào tổn thương, chiếu tia X quang mềm, dòng điện tử, xạ trị cobalt (phân đoạn), retinoids: 9-cis-retinoic acid, alitretinoin (Bodsworth 2001, Duvic 2000), và ngụy trang thẩm mỹ. Ngoài việc tiêm vinblastine vào tổn thương, khối u vùng miệng còn có thể điều trị bằng tiêm 3% sodium tetradecyl sulphate (có cùng hiệu quả) (Ramirez-Amador 2002).
Do Sarcoma Kaposi là một bệnh toàn thân đa ổ, phẫu thuật chỉ giới hạn ở sinh thiết chẩn đoán và lấy những khối u nhỏ với mục đích thẩm mỹ. Do các khối u thường lấn sang các vùng bên cạnh và chấn thương có thể tạo u mới (hiện tượng Koebner), tái phát tại chỗ hoặc tại vùng là có thể xảy ra. Điều này có thể phòng ngừa bằng xạ trị: để xuyên tới các tế bào u lan xung quanh các mạch máu, vùng chiếu tia cần mở rộng thêm từ 0.5-1 cm tính từ rìa khối u. Sarcoma Kaposi rất nhạy với xạ trị. Các tổn thương dát bề mặt hoặc tổn thương đám thường đáp ứng tốt với liều 4-5 Gy mỗi ngày (tổng liều 20-30 Gy chia 3 lần/tuần) với tia X mềm. Để ngăn u lớn nhanh, một liều duy nhất 8 Gy đã được khuyến cáo (Harrison 1998). Để điều trị Sarcoma Kaposi thể lan rộng với phù và/hoặc xâm lấn hạch, chiếu tia X mềm từ các máy có cửa sổ beryllium 50 kV như đang dùng trong da liễu là không đủ. Các u như vậy cần được điều trị bằng tia điện tử với liều phân đoạn (5×2 Gy mỗi tuần) để đạt liều tổng 40 Gy. Bệnh nhân có tổn thương Sarcoma Kaposi ở chi dưới thường có biểu hiện phù bạch huyết và có thể được hỗ trợ bằng đi tất đàn hồi để ép (Brambilla 2006).
Hóa trị liệu hoặc miễn dịch trị liệu tại chỗ có ưu điểm là không gây tác dụng phụ toàn thân. Có thể đạt nồng độ cao các thuốc chống tăng sinh trong khối u.
Hóa trị liệu
Về lý thuyết, hóa trị liệu gây nhiều nguy cơ cho bệnh nhân HIV. Ức chế tủy xương do hóa trị liệu có thể dẫn tới suy giảm thêm miễn dịch tế bào ở bệnh nhân HIV và các nhiễm trùng cơ hội cấp tính nguy hiểm. Để đảm bảo chất lượng cuộc sống của bệnh nhân, Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV chỉ nên điều trị hóa chất khi có triệu chứng lâm sàng (ví dụ đau), u tiến triển nhanh và/hoặc xâm lấn tạng. Trong các ca đó, kể cả bệnh nhân có tình trạng miễn dịch tốt cũng nên dự phòng Viêm phổi Pneumocystis và toxoplasma bằng cotrimoxazole (480 mg/ngày hoặc 960 mg tuần 3 lần).
Các tác dụng ức chế tủy xương của hóa trị liệu có thể cần điều trị bằng erythropoietin hoặc truyền máu.
Thuốc có tỷ lệ thoái triển Sarcoma Kaposi cao nhất là các anthracycline. Khi so sánh với các phác đồ hóa trị liệu mạnh (như ABV) thì pegylated liposomal anthracyclines có tác dụng ức chế tủy xương và các tác dụng phụ khác nhẹ hơn. Truyền tĩnh mạch pegylated liposomal doxorubicin (PLD) với liều 20 mg/m2 bề mặt da mỗi 2-3 tuần dẫn tới thoái triển một phần ở 80% bệnh nhân và được dung nạp tốt khi phối hợp với HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Lichterfeld 2005). Truyền tĩnh mạch liposomal daunorubicin với liều 40 mg/m2 bề mặt da mỗi 2 tuần có tỷ lệ thoái triển thấp hơn một chút (Krown 2004, Rosenthal 2002, Osoba 2001, Cheung 1999).
Trong các nghiên cứu so sánh với phác đồ “chuẩn vàng” gồm adriamycin, bleomycin và vincristine (phác đồ ABV), liposomal daunorubicin có tác dụng tương đương còn doxorubicin có tác dụng tốt hơn. Trong một nghiên cứu so sánh ở bệnh nhân Sarcoma Kaposi mức độ vừa hoặc nặng, phối hợp pegylated liposomal doxorubicin và HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) hiệu quả hơn so với HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đơn thuần (tỷ lệ đáp ứng 76% so với 20%) (Martin-Carbonero 2004). Một nghiên cứu đa trung tâm ở Đức đã chứng tỏ sự vượt trội của PLD so với interferon alfa-2a tái tổ hợp ở 18 bệnh nhân Sarcoma Kaposi cổ điển, nhưng số bệnh nhân điều trị interferon quá thấp (n=6) và thời gian theo dõi cũng chỉ được 6.3 tháng, do đó cần các nghiên cứu so sánh kỹ hơn. Cả 2 phác đồ đều được dung nạp tốt (Kreuter 2005).
Cooley et al. (2007) khẳng định hiệu quả lâm sàng của pegylated liposomal doxorubicin ở 80% số bệnh nhân được điều trị và tỷ lệ đáp ứng khối u là 55%. Tác dụng phụ quan trọng nhất của anthracycline là giảm bạch cầu (30%), buồn nôn, yếu cơ và thiếu máu, thường xảy ra sau 8-10 chu kỳ. Cũng nên chú ý tác dụng độc trên tim của anthracycline. Tuy nhiên, tác dụng này chỉ xảy ra khi dùng kéo dài (liều tích lũy 450 mg doxorubicin hoặc cao hơn). Các hồng ban dát, đau ở bàn tay và bàn chân cũng là một tác dụng phụ khác có thể ảnh hưởng tới điều trị.
Paclitaxel là một thuốc rất hiệu quả để điều trị Sarcoma Kaposi (Tulpule 2002). Liều khuyến cáo là 100 mg/m2 diện tích cơ thể truyền tĩnh mạch trong 3-4h mỗi 2 tuần. Thoái triển một phần đạt được ở 60% bệnh nhân. Paclitaxen độc với tủy xương và luôn dẫn tới rụng tóc, ngay cả chỉ sau 1 liều. Người ta đang nghiên cứu xem liệu paclitaxel có tương tác quan trọng nào với HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) làm tăng độc tính của paclitaxel hay không (Bundow 2004). Vì lý do này, các bệnh nhân điều trị đồng thời HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và paclitaxel cần được theo dõi đặc biệt. Paclitaxel hoạt động theo cơ chế làm phá vỡ sự tái tổ chức bình thường của các vi quản trong tế bào, điều này dẫn tới ngừng quá trình nguyên phân và tế bào chết theo chương trình (Blagosklonny 2002). Paclitaxel cũng đã được sử dụng thành công ở bệnh nhân có khối u tiến triển khi điều trị anthracycline.
Docitaxel (taxotere) là một thuốc thay thế thuộc nhóm taxane. Thuốc đã được FDA thông quađể điều trị ung thư vú, nhưng một nghiên cứu lâm sàng pha II gần đây đã cho thấy taxotere có hiệu quả và an toàn trong điều trị Sarcoma Kaposi (Lim 2005). Tái phát (sau điều trị anthracycline hoặc paclitaxel) còn có thể điều trị bằng liều thấp etoposide đường uống (Evans 2002).
| Bảng 2: Khuyến cáo điều trị toàn thân cho Sarcoma Kaposi | ||||
| Thuốc | Liều | Yêu cầu | Tỷ lệ thoái triển | Tác dụng phụ |
| IFN-a (2a,b) | 1-3 M. I.U. sc
hàng ngày cho tới khi thoái triển, sau đó 3 lần/tuần |
>200 CD4
/µl IFN-a nội sinh < 3 U/ml, HAART |
Khoảng 40% | Sốt, đau cơ, trầm cảm |
| Pegylated IFN-a 2b* | 50 µg sc
1 lần/tuần |
Tương tự IFN-a (2a,b) | ? | Tương tự IFN-a (2a,b) |
| Pegylated liposomal Doxorubicin | 20 mg/m2 iv
cách 2 tuần |
KS giai đoạn T1, S0-1
(xem Bảng 1 phân loại KS) |
Khoảng 80% | Giảm bạch cầu, thiếu máu Hiếm: bốc hỏa, khó thở, đau
lưng, ban đỏ bàn tay |
| Liposomal Daunorubicin | 40 mg/m2 iv
cách 2 tuần |
T1, S0-1
(xem Bảng 1 phân loại KS) |
Khoảng 60% | Giảm bạch cầu, thiếu máu Hiếm: bốc hỏa, khó thở, đau
lưng, ban đỏ bàn tay |
| Paclitaxel | 100 mg/m² iv
cách 2 tuần |
T1, S0-1
(xem Bảng 1 phân loại KS) |
Khoảng 60% | Giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu, rụng tóc
Hạ huyết áp, thay đổi điện tâm đồ |
*Pegylated IFN-a 2b hiện mới chỉ được cấp phép trong điều trị viêm gan C
Miễn dịch liệu pháp
Interferons (IFN-α 2a, IFN-α 2b, IFN-β) đã được áp dụng thành công trong điều trị Sarcoma Kaposi thể cổ điển, thể lưu hành cũng như thể Sarcoma Kaposi do HIV. Tỷ lệ thoái triển của u tới 45-70%. Ngoài tác dụng điều hòa miễn dịch, interferon còn gây apoptosis của tế bào u và dẫn tới giảm bộ lộ β-FGF do ức chế quá trình tân sinh mạch máu và tăng sinh khối u.
Hiện chưa có phác đồ tiêu chuẩn. Liều hàng ngày 3-6 triệu đơn vị tiêm dưới da là liều hay dùng nhất. Sau khi khối u thoái triển (ngừng lớn, phẳng dần, mất màu tím và chuyển sang màu nâu nhạt), liều interferon có thể giảm xuống 3 lần/tuần. Thoái triển hoàn toàn có thể đạt được sớm nhất sau 6-8 tuần điều trị nhưng có thể muộn hơn. Một nghiên cứu đã cho thấy liều interferon có thể giảm hơn nữa khi dùng kết hợp HAART, do đó giảm được các tác dụng phụ (Krown 2002). Biểu hiện trầm cảm với xu hướng tự tử có lẽ không phải là một tác dụng phụ phụ thuộc liều của interferon.
Gần như chưa có nghiên cứu nào về pegylated IFN-α 2b trong điều trị Sarcoma Kaposi. Sau khi tiêm dưới da, thuốc được thoái giáng thành dạng IFN-α 2b hoạt động. Thuốc đã được áp dụng thành công để điều trị Sarcoma Kaposi thể cổ điển với liều 50 µg/tuần tiêm dưới da (Thoma-Greber 2002). Liệu liều cao hơn hoặc khoảng cách ngắn hơn có cần thiết cho Sarcoma Kaposi ở bệnh nhân HIV không thì vẫn còn cần nghiên cứu. Những nghiên cứu như vậy ngày càng khó thực hiện bởi tỷ lệ mắc Sarcoma Kaposi ngày càng thấp dưới tác dụng của HAART. Về nguyên tắc dạng interferon mới này phải có tác dụng tốt. Chúng tôi đã có những kinh nghiệm cá nhân về điều trị Sarcoma Kaposi bằng 100µg pegylated IFN-α 2b cho 2 bệnh nhân, và đã đạt thoái triển ở cả 2 ca, chỉ còn dư chứng tăng sắc tố da (Schöfer, dữ liệu chưa công bố).
Hiệu quả của interferon phụ thuộc vào tình trạng miễn dịch tế bào của bệnh nhân. Ở bệnh nhân có CD4 > 400, tỷ lệ thoái triển >45%; ở bệnh nhân CD4 < 200, tỷ lệ này chỉ là 7%. Nồng độ interferon nội sinh là một yếu tố tiên lượng quan trọng và tăng rõ trong giai đoạn muộn của HIV, điều này làm giảm đáp ứng với interferon nội sinh. Do đó,tiêu chuẩn điều trị interferon ở bệnh nhân Sarcoma Kaposi là giai đoạn sớm (CD4 > 200) và nồng độ interferon nội sinh < 3 U/ml. Trong giai đoạn muộn của Sarcoma Kaposi, interferon chỉ nên dùng khi có HAART. IFN-γ làm tăng phát triển khối u nên phải chống chỉ định.
Theo dõi và chăm sóc
Đối với các ca Sarcoma Kaposi đơn thuần ở da và tiến triển chậm, tiến triển của bệnh HIV và HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) có vai trò quyết định số lần theo dõi cần thiết. Tuy nhiên, thậm chí với miễn dịch tế bào còn tốt (CD4 > 400) và VL thấp, tiến triển của khối u vẫn có thể nhanh, xâm lấn nội tạng. Khám lâm sàng da, niêm mạc và hạch cần được tiến hành mỗi 3 tháng. Phổi và hệ tiêu hóa cần được khám mỗi 6-12 tháng với các thiết bị chẩn đoán cần thiết. Tuy vậy, vẫn chưa có các dữ kiện chứng minh việc theo dõi chặt khối u khiến cải thiện tỷ lệ thoái triển.
