Bệnh truyền nhiễm

Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch (IRIS)

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

Lần đầu tiên vào giữa năm 1997 và đầu năm 1998, các biểu hiện không điển hình của viêm võng mạc do CMV  (Jacobsen 1997) và apxe do MAC (Race 1998) xuất hiện ở bệnh nhân HIV sau vài tuần điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) đã được mô tả. Mặc dù mầm bệnh và vị trí mắc bệnh rất khác nhau, các bệnh lý đó đều có biểu hiện  viêm khác biệt và có liên quan chặt chẽ với hiện tượng phục hồi miễn dịch ở những bệnh nhân đó. Ban đầu người ta cho rằng các biểu hiện này tạo nên một hội chứng mà các nhiễm trùng tiềm tàng được cơ thể chống lại mạnh mẽ và hiệu quả hơn khi có phục hồi của hệ miễn dịch (xem: Shelbourne 2006).

Đến nay, biểu hiện của nhiều bệnh khác cũng được quy cho “hội chứng viêm phục hồi miễn dịch” (IRIS). Biểu hiện của bệnh thường khác nhiều so với trước khi có HAART. Không nên ngạc nhiên khi thấy những biểu hiện không điển hình trên lâm sàng hoặc phim. Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch có 3 quy luật:

  1. Mọi thứ đều có thể!
  1. Không bệnh nào có biểu hiện giống với khi chưa có HAART!
  1. IRIS không có nghĩa là HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) thất bại! Tiên lượng thường tốt.

Tỷ lệ xảy ra IRIS là bao nhiêu? Theo kinh nghiệm của chúng tôi, khoảng 5-10% ở bệnh nhân có CD4 dưới 200. VL cao trước điều trị hoặc VL giảm nhanh khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) là một yếu tố dự báo quan trọng của IRIS (Hoffmann 1999, Shelbourne 2005). Tỷ lệ 25% được trích dẫn từ các nguồn khác có lẽ hơi cao quá (French 2000). Tuy nhiên nếu bệnh nhân đã nhiễm mycobacteria hoặc cryptococcus từ trước khi điều trị HAART, tỷ lệ IRIS có thể tới 30% (Shelbourne 2005).

IRIS của Mycobacteria. Đối với MAC, số lượng các ca bệnh với biểu hiện viêm hạch có rò, apxe cơ và da, viêm tủy xương, viêm thận hoặc viêm màng não nhiều đến mức không thể kể ra ở đây. Trong số 83 bệnh nhân bắt đầu HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) khi CD4 dưới 200, chúng tôi đã gặp 6 ca mắc mycobacteria (trong đó có 4 ca MAC) trong vòng vài tuần đầu điều trị (Hoffmann 1999). Các apxe hạch thường xảy ra trong vài tuần đầu của HAART. Không phải mọi ca đều là chủng avium: Hội chứng viêm phục hồi miễn dịch với Mycobacterium xenopi hoặc Mycobacterium kansaii cũng đã được mô tả (Chen 2004, Phillips 2005).

Cũng đã có nhiều báo cáo về lao (John 1998, Chien 1998), gợi lại các phản ứng nghịch thường đã biết từ những năm 1950 khi điều trị lao. Các bệnh nhân đều có biểu hiện lâm sàng xấu đi nhanh mặc dù được điều trị kìm khuẩn lao đầy đủ và có phục hồi miễn dịch do HAART. Viêm màng não cũng như hạch to với biểu hiện mô học không đặc hiệu có thể làm diễn biến phức tạp thêm nhưng đáp ứng rất nhanh và tốt với steroid. Trong một nghiên cứu, 4 trong số 5 bệnh nhân có các biểu hiện nhiễm mycobacteria không điển hình sau khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) và CD4 tiến triển tốt và tăng đáp ứng tế bào T đặc hiệu với MAC – chứng tỏ hiện tượng này do nhiễm khuẩn tiềm tàng không có biểu hiện lâm sàng gây nên (Foudraine 1999).

CMV IRIS. Ngoài mycobacteria, nhiều ca nhiễm CMV không điển hình khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) cũng đã được công bố.  Viêm võng mạc CMV kèm theo viêm dịch kính có thể dẫn đến giảm thị lực, viêm đĩa thị và phù gai giờ đây là một hội chứng riêng biệt, khác hẳn với diễn biến  của viêm võng mạc CMV trước khi có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Jacobson 1997, Whitcup 2000). Hiện tượng tân tạo mạch máu có thể đe dọa thị lực thậm chí sau khi bệnh đã giảm (Wright 2003). Một nghiên cứu tiến đã được thực hiện ở 30 bệnh nhân viêm võng mạc CMV có CD4 trên 60 sau ít nhất 2 tháng HAART. Trong số đó, 19 bệnh nhân (63%!) có biểu hiện viêm dịch kính, một   số mất thị lực đáng kể (Karavellas 1999). Trong một nghiên cứu thuần tập nhỏ khác, tỷ lệ này đạt đến 12/14 bệnh nhân (Whitcup 1999). Cũng như với MAC, các nghiên cứu in vitro cho thấy đáp ứng miễn dịch đặc hiệu với CMV được cải thiện nhiều nhất ở những bệnh nhân có viêm dịch kính (Mutimer 2002, Stone 2002). Các biểu hiện viêm do CMV không chỉ giới hạn ở võng mạc mà còn có thể ở các cơ quan khác  (Gilquin 1997).

PML IRIS. Diễn biến của PML do viêm xảy ra trong IRIS khác với tiên lượng vốn thấy khi chưa có HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) (Cinque 2001, Collazos 1999, Kotecha 1998, Miralles 2001). Các triệu chứng lâm sàng ban đầu thường ác tính hơn, và trên phim, có tổn thương tăng đối quang vốn không điển hình cho PML và có thể tự khỏi theo thời gian. Bệnh nhân có tiên lượng tốt hơn và PML thậm chí còn tự thoái lui hoàn toàn (Hoffmann 2003, Du Pasquier 2003). Chúng tôi      đã theo dõi vài bệnh nhân PML do viêm đã sống hàng năm mà không có triệu chứng và một số còn không có bất cứ di chứng nào. Tuy nhiên, cũng đã có các ca PML IRIS tử vong (Safdar 2002). Theo chúng tôi, steroid không có hiệu quả cho dù đã có một số báo cáo với kết quả tốt (Nuttall 2004).

Cryptococcal IRIS. Một số ca bệnh với biểu hiện viêm đã được mô tả (Manfredi 1999, Woods 1998, Cinti 2001, Breton 2002, Jenny-Avital 2002, King 2002, Boelaert 2004, Lortholary 2005, Shelbourne 2005, Skiest 2005). Cryptococcus chỉ đứng sau MAC/TB và CMV trong danh sách các mầm bệnh quan trọng nhất gây IRIS. Đặc biệt, các bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng được điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) sau khi điều trị cryptococcus cần được theo dõi kỹ trong thời gian vài tuần và vài tháng đầu. Các nghiên cứu mới hơn cho thấy 10-30% bệnh nhân đồng nhiễm sẽ biểu hiện IRIS do cryptococcus (Lortholary 2005, Shelbourne 2005).

Chụp MRI thường thấy viêm màng nhện và tăng tín hiệu vùng đám rối mạch mạc. Kháng nguyên cryptococcus trong dịch não tủy dương tính cho dù cấy nấm âm tính (Boelaert 2004). Áp lực nội sọ thường rất cao (Shelbourne 2005). Cũng như viêm màng não, viêm hạch cũng có thể xảy ra (Skiest 2005).

Các nhiễm trùng khác. Đã có nhiều nghiên cứu ca bệnh được công bố, bao gồm leishmaniasis (Jiménez-Expósito 1999), pneumocystosis (Barry 2002, Koval 2002), toxoplasma não (Tsambiras 2001, Stout 2002, Ghosn 2003) và herpes (Fox 1999). Các đợt herpes zoster và viêm gan B, C cũng xảy ra khi điều trị HAART, đặc biệt trong những tuần đầu (Behrens 2000, Chung 2002, Manegold 2001, Martinez 1998, Domingo 2001). Sarcoma Kaposi do HHV-8 cũng có thể tồi đi rõ rệt khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) nếu có IRIS (Bower 2005, Leidner 2005). Các bệnh lý da cũng tăng lên như đợt bùng phát viêm nang lông hoặc các bệnh da khác (Handa 2001). Thậm chí còn có các báo cáo về parvovirus và phong (Nolan 2003, Couppie 2004).

Các bệnh khác. Các bệnh không phải nhiễm trùng cơ hội cũng xảy ra trong IRIS, bao gồm bệnh Graves (cường giáp), lupus, hội chứng Sweet và hội chứng Reiter, hội chứng Guillain- Barré, porphyria cấp và sarcoidosis (Bevilacqua 1999, Behrens 1998, Fox 1999, Gilquin 1998, Makela 2002, Mirmirani 1999, Neumann 2003, Piliero 2003). Hai ca bệnh Peyronie, một dạng xơ hóa dương vật, cũng đã được báo cáo  (Rogers 2004). Các báo cáo đó khiến người ta đặt câu hỏi liệu những biểu hiện bệnh thực sự là do phục hồi miễn dịch gây nên hay chỉ là sự trùng lặp ngẫu nhiên. Các báo cáo thường cung cấp rất ít thông tin về bệnh nguyên, và chỉ đưa ra các giả thuyết. Tuy nhiên gần đây các thay đổi về cytokine được coi là liên quan đến bệnh sinh của IRIS cùng với hoạt hóa đáp ứng miễn dịch tế bào. Tuy nhiên, cơ chế là khác nhau tùy từng bệnh và yếu tố cơ địa di truyền (Price 2001, Shelbourne 2005).

Hậu quả

Bệnh nhân bắt đầu điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) khi CD4 dưới 200 (và đặc biệt là những bệnh nhân có VL cao) cần được theo dõi chặt trong những tuần đầu. Cần lưu ý đặc biệt những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng vốn trước đây từ chối điều trị, nay cảm thấy “yếu” và yêu cầu được điều trị. Các nhiễm trùng tiềm tàng có thể tồn tại ở những bệnh nhân đó và sẽ trở nên rõ ràng nếu có phục hồi miễn dịch. Tình trạng miễn dịch càng kém, thời gian càng dài thì mối nguy hiểm của IRIS càng cao!

Phim X quang phổi, siêu âm bụng và soi đáy mắt là những xét nghiệm thường quy cần thực hiện ở những bệnh nhân đó trước khi bắt đầu điều trị. Khám lâm sàng cần kỹ càng! Một số tác giả khuyến cáo điều trị dự phòng MAC trước khi điều trị HAART (trị liệu kháng retrovirus hiệu lực cao) ở những bệnh nhân suy giảm miễn dịch nặng, nhưng các khuyến cáo đó chưa được khẳng định. Dự phòng không thể giúp tránh được MAC IRIS (Phillips 2002 + 2005). Các nghiên cứu lâm sàng tiến cứu chưa chứng minh được liệu sử dụng IL-2 hay GM-CSF có đem lại lợi ích nào không, theo đề nghị mới được đưa ra gần đây (Pires 2005).

IRIS của các mycobacteria cần được điều trị rộng rãi bằng steroid. Cần lưu ý các vị trí bất thường, biểu hiện lâm sàng và diễn biến bất thường của các nhiễm trùng cơ hội. Tiên lượng của IRIS thường tốt và tỷ lệ tử vong không hề cao hơn so với bệnh nhân không có IRIS (Park 2006).

Hỏi đáp - bình luận