Điều trị Bệnh Nhiễm xoắn khuẩn Leptospira

Nhiễm xoắn khuẩn Leptospira là bệnh của súc vật hoang dại và gia súc lan truyền cho người. Bệnh có đặc điểm lâm sàng đa dạng, gây tổn thương cùng lúc nhiều cơ quan. Hội chứng Weil là một bệnh cảnh nặng của nhiễm xoắn khuẩn, đặc trưng bởi xuất huyết, vàng da, suy thận.

I. NGUYÊN NHÂN

Leptospira là một loại xoắn khuẩn thuộc họ Leptospiraceae, có kích thước rất mãnh , trên kính hiển vi nền đen có thể giống như chuổi cầu trùng, không bắt màu nhuộm gram thông thường, chỉ phát hiện bằng nhuộm nitrat bạc, có nhiều type huyết thanh khác nhau. Có đến hơn 200 type, chia thành 23 nhóm. Chỉ có một số type hay gặp và gây bệnh cho người. Tác nhân gây bệnh thường gặp nhất là L. ictero haemorrhagiae.

Một type huyết thanh có thể gây nhiều bệnh cảnh khác nhau. Ngược lại, một bệnh cảnh lâm sàng có thể do bất kỳ type nào trong nhóm gây bệnh tạo nên.

II. DỊCH TỄ HỌC

Leptospira là bệnh chủ yếu của các động vật, nhất là các động vật gặm nhấm như chuột và gia súc như chó, heo, trâu, bò…. Người chỉ mắc bệnh khi tiếp xúc với đất, nước có xoắn khuẩn thải ra từ nước tiểu động vật hay từ  máu hoặc xác động vật mắc bệnh.

Bệnh thường xảy ra vào mùa hè-thu, lúc con người phải lao động hay giải trí ngòai trời. Nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Tuổi từ 10-50 tuổi hay mắc. Nhiễm xoắn khuẩn cũng là bệnh nghề nghiệp, liên quan đến công việc dầm nước và đất ẩm hoặc tiếp xúc với gia súc : nông dân, công nhân vệ sinh cống rãnh, thợ mỏ, cán bộ thú y …vì thường xuyên tiếp xúc với nguồn bệnh.

III. GIẢI PHẪU BỆNH VÀ SINH LÝ BỆNH

Sau khi qua da và niêm mạc, Leptospira vào máu, lan tràn khắp cơ thể gây những biểu hiện bệnh lý ở nhiều cơ quan..

Leptospira di chuyển xoắn ốc nên có thể lách qua các mô liên kết dễ dàng. Ngoài ra, cũng phát hiện hyaluronidase từ chất lọc canh cấy Leptospira, chính chất này giúp Leptospira xâm nhập bất thường vào nhiều cơ quan

Những phát hiện về lâm sàng và mô học trên người và động vất cho thấy tính chất gây bệnh của Leptospira một phần do nội độc tố, một phần do enzyme và các chất biến dưõng khác tạo ra từ sự ly giải của Leptospira

Bản chất của các rối lọan là thương tổn màng các mạch máu nhỏ, đưa đến viêm mao mạch, thoát dịch và xuất huyết. Tổn thương thường biểu hiện rõ ở các cơ quan gan, thận, cơ, và từ các mao mạch có thể gây tổn thương cho bất kỳ cơ quan nào khác như màng não, tim, phổi, mô dưới da..

• Gan: hoại tử trung tâm các thùy kèm các tế bào Kuffer phình Tuy nhiên không có hoại tử tế bào gan nặng nề.
• Thận: Thường có viêm thận kẽ và hoại tử ống thận. Leptospira thường được tìm thấy trong lòng ống thận. Nguyên nhân chính của tổn thương ống thận có lẽ do thiều oxy máu hoặc tác động gây độc trực tiếp của Các biến đổi của hiện tượng viêm tại thận có thể thấy ở giai đoạn muộn, có phức hợp miễn dịch lưu hành và sự lắng đọng bổ thể tại cầu thận, gợi ý viêm vi cầu thận do phức hợp miễn dịch
• Leptospira có thể tìm thấy dễ dàng trong dịch não tuỷ vào tuần đầu của bệnh, thường lúc đó không có dấu màng não. Biểu hiện viêm màng não chỉ xuất hiện khi nồng độ kháng thể trong huyết thanh bắt đầu tăng, khi đó leptospira đã biến mất trong dịch não tuỷ. Điều này gợi ý viêm màng não có lẽ do phản ứng kháng nguyên- kháng thể.
• Cơ:: Mặc dù đau cơ xuất hiện sớm và trầm trọng nhưng thay đổi mô học thường không đáng kể. Các tế bào cơ thường thường phù và thành lập nhiều không bào. Giai đoạn khỏi bệnh nhiều sợi cơ mới được thành lập.

IV. LÂM SÀNG

Bệnh cảnh lâm sàng có thể nhẹ hoặc rất nặng. Thể nặng đặc trưng bởi xuất huyết, vàng da, suy thận (hội chứng Weil) do L.autumnalis, L. bataviae, L. copenhageni…gây ra. Bệnh thường diễn biến theo 2 pha :

Pha nhiễm khuẩn huyết (Acute leptospiremic phase)

• Thời kỳ ủ bệnh

Trung bình từ 1-2 tuần, có thể dao động trong khoảng 2-26 ngày.

• Thời kỳ khởi phát

Khởi phát thường với các triệu chứng sốt, nhức đầu, sợ ánh sáng, rét run, vã mồ hôi và đau cơ. Sốt thường rất cao: 39-400C, trước khi sốt thường có cơn rét run. Nhức đầu có thể ở vùng trán, hai bên thái dương, có thể ở vùng chẩm. Bệnh nhân van nhức mỏi các cơ, nhất là các cơ vùng đùi, cơ lưng, cẳng chân. Xoa bóp cơ làm cơn đau tăng lên. Vàng da xuất hiện 5-7 ngày sau khi khởi phát.

• Thời kỳ tòan phát

Các triệu chứng trên tiếp tục phát triển nặng hơn. Bệnh nhân đau cơ nhiều hơn, có khi không đi được, kèm theo nôn mửa. Bóp vào cơ càng đau hơn. Mắt bị xung huyết. Trên da thường có nổi các ban đỏ dạng dát hay dạng ban lấm tấm khu trú hay rải rác. Ở thời kỳ này bệnh nhân có thể có chảy máu cam, đau họng , ho.

Cận lâm sàng : trong giai đọan tòan phát (thường là tuần đầu tiên), ta có thể tìm thấy vi khuẩn trong máu, trong dịch não tủy và tuần thứ hai ở trong nước tiểu. Tuy nhiên ở giai đọan này các xét nghiệm huyết thanh thường âm tính.

Công thức máu cho thấy bạch cầu tăng cao, chủ yếu đa nhân trung tính trong phần lớn trường hợp. Có thể có những biểu hiện tăng urê máu và creatinine máu tạm thời.

• Thời kỳ hồi phục tạm thời

Phần lớn các triệu chứng biến mất sau 1 tuần. Sau 1-3 ngày, các triệu chứng xuất hiện trở lại ở một số trường hợp. Đó là pha miễn dịch của bệnh.

Pha miễn dịch (Immune leptospiruric phase)

Sự bắt đầu pha miễn dịch có liên quan đến sự xuất hiện các kháng thể. Biểu hiện hay gặp là viêm màng não, suy thận, viêm gan. Có khi viêm cơ tim và viêm não.

• Viêm màng não: thường có hội chứng màng não rõ, nhưng dịch não tủy trong, không tìm thấy vi khuẩn. Bạch cầu tăng cao, chủ yếu là lympho như trường hợp viêm màng não Tuy nhiên trong máu công thức bạch cầu có thể vẫn cao, chủ yếu đa nhân trung tính.
• Suy thận cấp : có thể xảy ra ngay trong giai đọan tòan phát và kéo dài, không có giai đọan hồi phục tạm thời Khởi đầu thường thiểu niệu rồi vô niệu. Xét nghiệm có thể có hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, các cặn lắng của hồng cầu và các mảnh của tế bào ống thận. Urê máu và creatinin máu tăng cao.
• Viêm gan: Thể viêm gan cấp với các triệu chứng gan to, đau. Vàng da rõ do ứ mật .
• Xuất huyết nhiều nơi : biểu hiện thường ở dưới da với nhũng mảng rộng là một biểu hiện nặng của bệnh có thể tử vong vì thiếu máu và suy khối lượng tuần hòan.
• Hội chứng Weil :Là thể nặng nhất của bệnh, đặc trưng bởi vàng da, suy thận, xuất huyết và có tỷ lệ tử vong Các triệu chứng trên thường xuất hiện sau khoảng 4-9 ngày. Vàng da không có liên quan đến hoại tử tế bào gan. Suy thận là hậu quả của hoại tử ống thận cấp, gây ra bởi giảm thể tích tuần hoàn và giảm tưới máu thận.

V. CẬN LÂM SÀNG

1. Công thức máu:

Bạch cầu thường tăng khoảng 10.000 – 20.000/mm3, đa số đa nhân trung tính, có thể bạch cầu bình thường hoặc giảm. Bệnh nhân vàng da càng nặng bạch cầu càng tăng cao.

Hồng cầu giảm nhiều nếu có tán huyết nội mạch hoặc xuất huyết Tiểu cầu giảm, hiếm khi đến mức độ gây xuất huyết nặng

2. Nước tiểu: hemoglobin niệu, hồng cầu, trụ hạt, các cặn lắng của hồng cầu và các mảnh của tế bào ống thận
3. Chức năng thận: Uré, creatinin máu thường tăng rất cao trong các trường hợp có vàng da, ngay cả khi bệnh nhân có điều trị kháng sinh
4. Chức năng gan: SGOT, SGPT thường tăng dưới 5 lần trị số bình thường. Bilirubin tăng thường dưới 20 lần trị số bình thường.
5. Chẩn đoán vi sinh:

+ Soi: Phương pháp quan sát trực tiếp xoắn khuẩn trong máu hay nước tiểu bằng soi kính hiển vi nền đen có độ nhạy ( 40,2%) và độ dặc hiệu (60,1%) thường thấp

Một số phương pháp nhuộm như nhuộm miễn dịch huỳnh quang, nhuộm nitrat bạc thường không được sử dụng rộng rãi do thiếu hoá chất và độ nhạy tương đối thấp

+ Phân lập xoắn khuẩn

• Cấy máu: Chỉ dương tính trong tuần đầu tiên của bệnh.
• Cấy nước tiểu: Chỉ dương tính sau tuần đâu tiên của bệnh và kéo rất dài về sau vì bệnh nhân có thể thải xoắn khuẩn ra theo đường tiểu hàng tháng sau khi khỏi bệnh.

Có thể phân lập được xoắn khuẩn từ dịch não tuỷ, dịch thẩm phân phúc mạc

+ Các xét nghiệm huyết thanh :Các phương pháp chẩn đoán hay dùng hiện nay là :

• Ngưng kết vi thể (MAT: microscopic agglutination test) dương tính khi hiệu giá 1/100. Chỉ phát hiện vào tuần thứ hai của bệnh.
• Test ELISA ( enzyme-linked immuno-absorbent assay) : nhạy nhưng đắt tiền.
• PCR: Được dùng để phát hiện chuỗi DNA của Leptospira; chỉ thực hiện ở các trung tâm lớn.

VI. CHẨN ĐOÁN

Chẩn đóan xác định nhờ tìm được vi khuẩn trong máu hay trong nước tiểu. Ngòai ra còn có thể xác định bằng các xét nghiệm huyết thanh và kỹ thuật PCR.

1. Các dấu hiệu gợi ý trên lâm sàng :

+ Tiền sử có tiếp xúc với nguồn bệnh trong vòng 1 tháng.

+ Nghề nghiệp có nguy cơ nhiễm xoắn khuẩn.

+ Các triệu chứng : sốt, đau cơ, vàng da, xung huyết kết mạc, suy thận, xuất huyết.

2. Xét nghiệm cân lâm sàng:

• Cấy máu : Chỉ dương tính trong tuần đầu tiên của bệnh.
• Cấy nước tiểu : Chỉ dương tính sau tuần đâu tiên của bệnh và kéo rất dài về sau vì bệnh nhân có thể thải xoắn khuẩn ra theo đường tiểu hàng tháng sau khi khỏi bệnh.
• Các xét nghiệm huyết thanh

VII. ĐIỀU TRỊ

1. Điều trị nguyên nhân

Xoắn khuẩn nhậy cảm với hầu hết các kháng sinh thông thường. Trường hợp nặng nên dùng Pénicillin G, Amoxicillin, Ampicillin hoặc Erythromycin đường tĩnh mạch. Liều Pénicillin: 6 triệu đơn vị/ ngày, chia 4 lần trong 7 ngày. Liều Amoxicillin và Ampicillin : 4g/ngày x 7 ngày.

Trường hợp bệnh nhẹ có thể dùng Tetra cyclin, Doxycyclin, Amoxicillin hoặc Ampicillin bằng đường uống.

Tuy nhiên kháng sinh chỉ có hiệu lực khi dùng sớm, trong vòng 5 ngày kể từ khi phát bệnh. Khi đã chuyển qua pha 2, kháng sinh thường không có hiệu quả.

2. Điều trị triệu chứng

Cần tái lập cân bằng nước và điện giải. Bệnh nhân có hội chứng Weil cần được truyền máu và tiểu cầu. Chạy thận khi có suy thận cấp, Thở máy khi có suy hô hấp, nhất là ARDS .

VIII. PHÒNG BỆNH

Các biện pháp chung

• Diệt chuột và các lòai gậm nhấm, tránh tiếp xúc với nước tiểu và động vật chết.
• Sử dụng găng tay, ủng bảo hộ khi phải làm việc trong môi trường có nhiều xoắn khuẩn như khai thông cống rãnh, làm mỏ, cày ruộng…
• Theo dõi định kỳ các nghề nghiệp có nguy cơ mắc xoắn khuẩn
• Trường hợp mới nhiễm có thể dùng Doxycyclin, 200mg, liều duy nhất mỗi tuần.

Tiêm chủng

• Vaccine có khả năng bảo vệ chống xoắn khuẩn vàng da xuất huyết (L. ictero- hemorrhagiae) trong 3 năm. Hiệu lực bảo vệ xuất hiện sau lần tiêm thứ ba (mỗi lần các nhau 15 ngày, 1ml/lần). Có thể tiêm phòng vaccine cho súc vật: trâu bò, chó,..