Chiến lược điều trị bệnh thận đái tháo đường

Bệnh tiểu đường

Kiểm soát tốt mức glucose máu: yếu tố quan trọng hàng đầu

  • Dự phòng tiên phát microalbumin niệu

Kiểm soát tốt mức glucose máu, trong cả đái tháo đường typ 1 và typ 2, là yếu tố cơ bản quyết định nhất để làm giảm tỷ lệ mắc mới microalbumin niệu. Nghiên cứu DCCT ở người mắc bệnh đái tháo đường typ 1, gồm những người bệnh có hoặc không có bệnh võng mạc đái tháo đường, được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm điều trị tích cực bằng insulin hoặc nhóm điều trị kinh điển. Theo dõi trung bình là 6,5 năm. Những người bệnh thuộc nhóm điều trị tích cực được nhận 3 hoặc 4 mũi tiêm insulin một ngày hoặc dùng bơm tiêm insulin, hàng ngày được thử đường máu máu mao mạch 3 lần hoặc nhiều hơn, hàng tháng giữa các kỳ thăm khám được tư vấn điều trị qua điện thoại. Những người bệnh nhận chăm sóc kinh điển được khám 3 tháng một lần, thường được tiêm 2 mũi insulin một ngày và theo dõi đường máu ở các mức độ khác nhau. Đến CUỐI nghiên cứu có sự khác biệt gần 2% về HbA1c giữa nhóm điều trị tích cực (7,2%) và nhóm điều trị theo kinh điển (9,1%). Sự khác biệt này về kiểm soát đường máu dẫn đến giảm 34% nguy cơ phát triển microalbumin niệu (95% CI 2-56%) ở thuần tập dự phòng tiên phát và giảm 43% (95% CI 21-58%) ở thuần tập dự phòng thứ phát.

Một số tác giả cũng đã đề xuất khái niệm về một “ngưỡng đường máu” trong quản lý đái tháo đường typ 1. Nếu mức glucose máu ở dưới ngưỡng này thì ít khả năng có microalbumin niệu. Điều này còn đang được tranh luận, người ta thấy rằng, có mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát đường máu và các biến chứng tim mạch ở người bệnh đái tháo đường typ 1, nguy cơ phát triển microalbumin niệu tăng rõ rệt khi HbA1c trên 7,5-8,0% (DCCT đã chuẩn hóa).

Trong đái tháo đường typ 2, UKPDS là thử nghiệm lớn nhất khảo sát hiệu quả của cải thiện kiểm soát glucose máu với dự phòng tiên phát microalbumin niệu. Trong nghiên cứu này 3041 bệnh nhân người da trắng được phân bổ ngẫu nhiên vào nhóm điều trị kinh điển với mục tiêu mức glucose máu lúc đói dưới 15 mmol/l hoặc nhóm điều trị tích cực bằng insulin hoặc phối hợp các thuốc uống hạ đường máu với mục tiêu đường máu lúc đói dưới 6 mmol/l, quản lý tốt số đo huyết áp, cân bằng các rối loạn lipid, chống các rối loạn đông máu. Thời gian theo dõi trung vị là 10 năm với nhóm điều trị tích cực đạt trung vị HbA1c 7,0% so với 7,9% ở nhóm điều trị kinh điển. Vào năm thứ 9 có giảm 24% nguy cơ tương đối (95% CI 9-38%, p < 0,001) về phát triển microalbumin niệu ở nhóm điều trị tích cực, với tỷ lệ tiến triển 19,2% ở nhóm điều trị tích cực so với 25,2% ở nhóm điều trị kinh điển.

  • Dự phòng thứ phát bệnh thận đái tháo đường lâm sàng

Tốc độ tiến triển từ microalbumin niệu đến protein niệu dương tính luôn gắn chặt với tình trạng với kiểm soát mức glucose trong máu kém. Trong thực tê nếu HbA1c được duy trì dưới 8,5%, thì tiến triển đên bệnh thận lâm sàng sẽ chậm lại đáng kể. Nhận xét này được nhiều ý kiến ủng hộ, nhưng chưa có đủ bằng chứng tin cậy. Tuy nhiên người ta đã đề nghị một ngưỡng điều trị với mục tiêu HbA1c bằng 8% và một ngưỡng để phấn đấu HbA1c bằng 7% đã được khuyến cáo ở những người bệnh đái tháo đường typ 1 và typ 2 có microalbumin niệu, người chưa có microalbumin niệu là 6,5%, nhằm ngăn ngừa sự tiến triến của các biến chứng vi mạch như bệnh võng mạc chẳng hạn.

  • Giảm tốc độ suy giảm chức năng thận

Không có bằng chứng thuyết phục từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng để chứng minh rằng kiểm soát glucose máu tốt có thể làm chậm sự tiến triển của bệnh thận đái tháo đường một khi chức năng thận đã bắt đầu suy giảm. Tuy nhiên, trong một nghiên cứu quan sát trên 150 người bệnh đái tháo đường typ 1 được theo dõi trong thời gian trung bình là 8 năm, thấy kiểm soát glucose máu tốt rõ ràng làm chậm tốc độ suy giảm chức năng thận.

Trong đái tháo đường typ 2, nghiên cứu UKPDS đã cho thấy số lượng người bệnh có creatinin huyết thanh giảm ở nhóm điều trị tích cực gấp hai lần so với nhóm điều trị kinh điển. Tuy nhiên để có kết luận đủ độ tin cậy và khoa học, cần có những nghiên cứu với số lượng người tham gia lớn hơn.

Cần phải nhắc lại một điểm quan trọng về khái niệm quản lý tốt mức glucose máu; đó là phải kiểm soát tốt cả glucose máu lúc đói cũng như sau khi ăn. (xem thêm mục glucose máu sau ăn)

Điều trị sớm và có hiệu quả bằng duy trì tốt các số đo huyết áp

Dự phòng tiên phát microalbumin niệu

  • Đái tháo đường typ 1:

Không có bằng chứng thuyết phục rằng điều trị tăng huyết áp có thể ngăn chặn hoặc làm chậm sự khởi phát của microalbumin niệu ở người bệnh đái tháo đường typ 1 có huyết áp và albumin niệu bình thường. Nghiên cứu EUCLID cho thấy rằng thuốc ức chế men chuyển – ACE – Có thể làm giảm tốc độ thay đổi UAER ở người bệnh có microalbumin niệu âm tính. Nhưng số người phát triển đến có microalbumin niệu trong nghiên cứu này không đáng kể. Vì thế hiện nay những người bệnh đái tháo đường typ 1 có albumin niệu và huyết áp bình thường không có chỉ định điều trị dự phòng tổn thương thận bằng thuốc hạ huyết áp.

ở những người bệnh đái tháo đường typ 1, huyết áp tăng lên khi UAER đạt mức microalbumin niệu và sẽ tiếp tục tăng sau đó. Vì thế nếu có tăng huyết áp hoặc microalbumin niệu buộc phải tiến hành các thăm khám sàng lọc những yếu tố khác và phải được điều trị ngay để ngăn chặn tiên triển đến giai đoạn muộn hơn của bệnh thận đái tháo đường.

  • Đái tháo đường typ 2:

Ngược lại với đái tháo đường typl, tăng huyết áp ở người bệnh đái tháo đường typ 2 thường có trước microalbumin niệu. Trong nghiên cứu UKPDS, tại thời điểm chẩn đoán tăng huyết áp có ở 38% nhưng chỉ có 21% có microalbumin niệu trong số những những người bệnh có tăng UAER. Điều trị tăng huyết áp bằng chẹn beta hoặc thuốc hạ áp ACE có hiệu quả như nhau trong mục tiêu ngăn chặn quá trình phát triển của microalbumin niệu.

Dự phòng thứ phát phát triển bệnh thận đái tháo đường lâm sàng

Điều trị bằng các thuốc hạ huyết áp, đặc biệt những loại làm thay đổi trục renin-angiotensin sẽ làm giảm tốc độ tiến triển từ microalbumin niệu đến protein niệu. Một tổng phân tích gần đây trên những người có huyết áp tưởng như bình thường đã khẳng định hiệu quả của các thuốc ức chế men chuyển với giảm trung bình 75% về UAER sau 1 năm điều trị. Đáng quan tâm là những tác dụng của thuốc ức chế men chuyển rõ rệt nhất ở những đối tượng có UAER ban đầu cao hơn và tác động tỏ ra giảm đi với thời gian.

Chế độ ăn natri thấp (< 50 mmol/ngày) làm tăng hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển và cần được khuyến cáo khi điều trị bắt đầu. Ngoài ngăn chặn sự tiến triển của microalbumin niệu, các thuốc ức chế men chuyển tỏ ra có tác dụng tốt làm giảm tỷ lệ tử vong và bệnh lý tim mạch ở những người đái tháo đường có tăng UAER.

Nghiên cứu lớn nhất đến nay về người bệnh đái tháo đường typ 2 có microalbumin niệu, so sánh 2 liều của chẹn thụ thể angiotensin II(AIIRB) (ibesartan 150 hoặc 300 mg) với giả dược ở 590 đối tượng nghiên cứu. Sau 2 năm, số người dùng dưới 300 mg ibesartan tiến triển đến bệnh thận lâm sàng thấp hơn nhóm chứng. Giảm nguy cơ tương đối 0,32 được quan sát thấy trong nghiên cứu này rất phù hợp với một nghiên cứu khác về tiến triển tối bệnh thận đái tháo đường typ 1 là 0,38.

Một nghiên cứu ngắn hạn đã so sánh hiệu quả của ức chế men chuyển lisinopril với AIIRB candesartan. cả hai thuốc tỏ ra hiệu quả như nhau đối với tác dụng giảm cả huyết áp và UAER. Đáng quan tâm là một hiệu quả phụ đối với cả huyết áp và UAER đã được quan sát thấy nếu cả hai được sử dụng kết hợp. Trong một tổng quan các nghiên cứu ngắn hạn dường như luôn có lợi ích phụ về giảm UAER ở những người có microalbuminuria và những người có bệnh thận lâm sàng khi chẹn kép hệ renin-angiotensin được thử. Điều trị bằng ức chế men chuyển hoặc AIIRB cần được chỉ định khi microalbumin niệu được xác định. Huyết áp cần được duy trì lý tưởng ở mức 125/75 mmHg hoặc thấp hơn, đặc biệt ở những đối tượng trẻ hơn. Điều này đòi hỏi nhiều nỗ lực từ cả hai phía người bệnh và thầy thuốc. Để đạt mục đích duy trì số huyết áp thường phải sử dụng phương pháp đa trị liệu. Các thuốc chẹn hệ renin- angiotensin được khuyên cáo là những thuốc nên lựa chọn điều trị hàng đầu, kết hợp với chẹn beta, chẹn kênh calci, lợi tiểu, chẹn alpha…

Giảm tốc độ suy giảm chức năng thận

Các thuốc hạ huyết áp, đặc biệt những thuốc làm thay đổi trục renin-angiotensin đã được chứng minh là có ích trong việc giảm tốc độ suy giảm mức lọc cầu thận ở người bệnh đái tháo đường có bệnh thận lâm sàng. Trong một thử nghiệm với người mắc bệnh đái tháo đường typ 1, người ta đã dùng captopril (50mg 2 lần/ngày) và đã đạt được những kết quả tốt. Hiệu quả này chỉ có ý nghĩa ở những bệnh nhân có creatinin ban đầu lớn hơn 133 p.mol/1, ở những người này giảm 68% nguy cơ tăng gấp đôi creatinin. ức chế men chuyển bảo vệ thận đặc hiệu bằng tác động hạ huyết áp và thuốc cũng có hiệu quả trong việc làm giảm UAER, nhưng tác dụng làm giảm albumin niệu không cải thiện được tốc độ giảm mức lọc cầu thận.

Trong đái tháo đường typ 2 đã có 2 nghiên cứu lớn, trong đó 3228 người có bệnh thận lâm sàng giai đoạn muộn tham gia nghiên cứu. Các nghiên cứu này khảo sát hiệu quả của AIIRB đối với kết cục về thận, cả irbesartan và losartan đều làm giảm khoảng 1/3 protein niệu (so với nhóm người được điều trị bằng chế độ thông thường không có ức chế men chuyển). Sự giảm UAER này có kết hợp với giảm có ý nghĩa 25 — 33% số người có tăng gấp đôi creatinin. Huyết áp đạt được trong cả 2 nghiên cứu gần như giống hệt nhau ở cả 2 nhóm điều trị. Những phát hiện này khẳng định vai trò quan trọng của UAER cũng như huyết áp trong tốc độ suy giảm chức năng thận.

Điều trị bằng ức chế men chuyển và AIIRB được khuyến cáo ở tất cả người bệnh đái tháo đường có bệnh thận lâm sàng thận chí ngay cả khi huyêt áp không tăng. Lý tưởng là hầu hết các bệnh nhân đều bắt đầu trị liệu ở giai đoạn microalbumin niệu. Khi chức năng thận bắt đầu suy giảm và protein niệu ở mức lg/24h mục tiêu quản lý số huyết áp phải nghiêm ngặt hơn, ở mức dưới 125/75 mmHg.

Mục tiêu quản lý huyết áp cho tất cả người bệnh đái tháo đường nhằm đồng thời làm giảm cả biến cố tim mạch và suy thận. Tuy nhiên cần làm cân bằng giữa mong muốn đạt mục tiêu điều trị và thực tế. Mức huyêt áp từ 140/90 mmHg trở lên ở những người bệnh có microalbumin niệu phải được xem là chỉ định can thiệp bắt buộc. Can thiệp nên bắt đầu bằng các biện pháp không dùng thuốc, nếu không có kết quả thì phải cân nhắc việc dùng các thuốc hạ huyết áp. Nghiên cứu AHAT (Prevent Heart Attack Trial) chứng minh rằng điều trị bằng ức chế men chuyển, lợi tiểu hoặc chẹn kênh calci đều hiệu quả như nhau về giảm các biến cố tim mạch; còn AIIRB và chẹn beta có thể hiệu quả như nhau về khả năng duy trì số đo huyết áp. Song thực tế có thể phải dùng từ hai loại thuốc trở lên, ví dụ như trong nghiên cứu UKPDS có tới 29% người bệnh trong nhánh điều trị tích cực cần 3 thuốc hoặc nhiều hơn để đạt được số đo huyết áp trung bình 142/82 mmHg, kém hơn nhiều mục tiêu kể trên.

Hạn chế protein từ nguồn thức ăn

Trước đây người ta không đưa ra yêu cầu bắt buộc về hạn chế protein cho đến giai đoạn bệnh thận lâm sàng, thậm chí có thể chức năng thận đã bắt đầu suy giảm. Chỉ cho đến gần đây ngày càng có nhiều bằng chứng về lợi ích của hạn chế thu nhập protein từ nguồn thức ăn, ngay từ giai đoạn sớm- từ khi có microalbumin niệu, thì vấn đề này mới được đánh giá một cách nghiêm túc. Thông thường hạn chế thu nhập protein khuyến cáo cho người trưởng thành vào khoảng 1,07g/kg/ngày ở đối tượng đã có bệnh thận lâm sàng, chiếm khoảng 10% calo hàng ngày. Khi mức lọc cầu thận bắt đầu giảm tiếp tục hạ xuống mức 0,8g/kg/ngày.

Các biện pháp khác

  • Bỏ thuốc lá

Hút thuốc lá có thể thúc đẩy sự tiến triển của microalbumin niệu đến protein niệu. Hơn nữa khi người có bệnh thận đái tháo đường sẽ tăng nguy cơ tử vong sớm vì bệnh tim mạch.

  • Theo dõi chức năng thận

Khi đã có protein niệu, mục đích của điều trị là làm ngừng hoặc ít nhất là giảm tốc độ suy giảm chức năng thận. Trước đây, thông thường tốc độ giảm mức lọc cầu thận vào khoảng lOml/ph/năm. Tốc độ này có thể được thay đổi nhờ chế độ điều trị tích cực. Có thể dõi trên lâm sàng bằng cách vẽ đường creatinin theo thời gian. Hình vẽ như thế giúp thầy thuốc xác định được tác động của can thiệp, phát hiện những thay đổi đột xuất về chức năng thận, để có thái độ ở lý điều trị đặc hiệu, nhất là giúp cho việc đánh giá chỉ định điều trị thay thế thận.

  • Quản lý các yếu tố nguy cơ tim mạch và bệnh tim mạch

Người bệnh có bệnh thận đái tháo đường thường có nguy cơ bệnh tim mạch và tử vong sớm đặc biệt cao. Vì vậy họ cần được sàng lọc cẩn thận về những yếu tố nguy cơ tim mạch và can thiệp tích cực. Các biện pháp điều trị tích cực như hạ cholesterol, quản lý tốt số đo huyết áp, đặc biệt bằng ức chế men chuyển, bỏ hút thuốc lá có ích lợi kép, vừa giảm nguy cơ các biến cố tim mạch lại ngăn chặn sự tiến triển của bệnh thận đái tháo đường. Trong nghiên cứu Steno 2 những người bệnh đái tháo đường typ 2 có microalbumin niệu được điều trị tích cực nhằm đạt mục tiêu về đường máu, số đo huyết áp, điều chỉnh các rối loạn lipid máu và dùng aspirin. Kết quả của phương pháp kết hợp này đã giảm gần 50% các biến cố tim mạch ở nhóm điều trị tích cực; bên cạnh đó tốc độ tiến triển đến bệnh thận lâm sàng cũng thấp hơn nhóm chứng một cách có ý nghĩa. Sau kết quả của nghiên cứu này, điều trị bằng aspirin đã được xem’ xét ở tất cả người bệnh có bệnh thận đái tháo đường.

  • Phối hợp các phương pháp điều trị

Khi bệnh thận đái tháo đường tiến triển, điều trị trở lên ngày càng phức tạp và buộc phải bao gồm nhiều phép trị liệu, bao gồm cả thay đổi lối sống. Lúc này việc cần làm là thành lập một nhóm các nhà chuyên môn bao gồm nhiều chuyên ngành như nội tiết, nhãn khoa, tim mạch và thận. Nhiệm vụ quan trọng của bác sỹ chuyên khoa đái tháo đường là điều phối những dịch vụ này để đảm bảo rằng điều trị của chuyên ngành này không làm ảnh hưởng đến những chuyên ngành khác.

Hỏi đáp - bình luận