- Quản lý chung
Đây là giai đoạn cực kỳ khó khăn, chủ yếu do có các bệnh tim mạch đồng hành. Trong đái tháo đường typ 2 metformin cần phải ngừng khi creatinin huyết thanh từ 150 mmol/l trở lên, do nguy cơ tiềm tàng nhiễm toan lactic. Khi mức lọc cầu thận giảm đi, liều sulfonylurea và insulin, thường giảm đi đáng kể bởi những thuốc này được bài tiết chủ yếu qua thận.
Thông thường người bệnh phải được quản lý ở chuyên khoa thận đái tháo đường khi creatinin vượt quá 200 mol/1. Trường hợp khó khăn về kiểm soát huyết áp, điện giải và cân bằng nước điện giải, cần có sự tham gia sớm hơn của các chuyên gia về thận. Ngoài sự tối ưu hóa cân bằng dịch và huyết áp, cần đặc biệt chú ý đến việc điều trị thiếu máu cho người bệnh. Thiếu máu trong trường hợp này là do sự thiếu hụt đặc hiệu của erythropoietin. Bên cạnh đó phì đại thất trái cũng thường gặp hơn ở người bệnh đái tháo đường có bệnh thận giai đoạn cuối. Tổn thương này sẽ nặng lên rất nhiều do tình trạng thiếu máu phối hợp. ở những người bệnh đái tháo đường, suy thận ure máu cao, thường có tình trạng suy giảm hormon cận giáp và giảm chuyển hóa calci, trong trường hợp này, người ta xem xét khả năng điều trị các vitamin D và các chất giàu calci khác.
- Chuẩn bị điều trị thay thế thận
Mức creatinin để chỉ định thẩm phân phúc mạc ở người bệnh đái tháo đường thường thấp hơn so với người có bệnh thận nhưng không mắc đái tháo đường, ở hầu hết các quốc gia đái tháo đường không còn là chống chỉ định trong việc xem xét điều trị thay thế thận. Những người trên 60 tuổi thường có tiên lượng kém do bệnh tim mạch. Với những đối tượng này thẩm phân thường được chỉ định hơn là ghép thận. Với những người bệnh trẻ hơn việc ghép thận, đôi khi được kết hợp với ghép tụy.
- Ghép tạng
Thăm dò tim mạch tỷ mỷ là bắt buộc trước khi đặt vấn đề ghép thận. Chuẩn bị cho ghép thận ở người mắc bệnh đái tháo đường cũng như ở người không mắc đái tháo đường. Ghép đồng thời thận-tuỵ là phương pháp đang được ưu tiên lựa chọn. Người ta thấy tỷ lệ sống trên 10 năm sau ghép thận-tuỵ kết hợp cao hơn so với chỉ ghép thận đơn độc. Đối với ghép thận đơn độc, tiên lượng tốt hơn nếu thận ghép được lấy từ người cho còn sống so với lấy từ người cho đã chết. Nếu chuẩn bị trước ghép chu đáo và sử dụng các thuốc ức chế miễn dịch thế hệ mới, tỷ lệ sống sau 1 năm (khoảng 100%) và sau 5 năm (82%). Tỷ lệ này gần như ở người mắc bệnh thận không đái tháo đường.
Vấn đề cơ bản để có tiên lượng tốt sau ghép là quản lý tốt mức glucose máu. Ngừơi ta đã thấy những thay đổi mô học của xơ cầu thận đái tháo đường phát triển ở thận được ghép nếu kiểm soát glucose máu sau ghép không tốt. Sau 2 năm, có thể xuất hiện dày màng đáy cầu thận, sự giãn nở gian mạch thường xuất hiện sau 4 — 5 năm.
- Lọc máu
Lọc máu khó khăn hơn ở người bệnh đái tháo đường vì tổn thương xơ vữa động mạch và calci hóa lớp áo giữa. Ghép mạch từ vật liệu tổng hợp có thể có thời gian tồn tại lâu hơn. Các biến chứng khác như đau đầu xa của chi do thiếu máu cục bộ hoặc hoại tử ngón có thể xảy ra.
- Thẩm phân phúc mạc
Thẩm phân phúc mạc về lý thuyết đem lại những ích lợi tốt cho người bệnh đái tháo đường. Insulin đường nội phúc mạc cũng có thể được sử dụng. Trong trường hợp này nhu cầu insulin thường cao hơn nhiều so với liều dùng đường tiêm dưới da trước đó. Tuy nhiên, cần đề phòng viêm phúc mạc do dùng insulin bằng đường này.
- Tiên lượng của người bệnh đái tháo đường typ 2 được điêu trị thay thế thận
Tuy tỷ lệ sống của người bệnh đái tháo đường typ 2 được điều trị thay thế thận được cải thiện, nhưng tiên lượng vẫn còn kém. Khoảng 25% bệnh nhân chết trong vòng 1 năm sau khi bắt đầu thẩm phân, 50% trong vòng 3 năm và 75% trong vòng 5 năm. Bệnh tim mạch là nguyên nhân trực tiếp gây tử vong thường gặp nhất. Hiện nay vẫn còn bất đồng quan điểm về việc lọc máu có tốt hơn so với thẩm phân màng bụng hay không?
- Thai nghén và bệnh thận
Có nhiều bằng chứng cho thấy tiên lượng của cả mẹ và con đều xấu hơn khi người mẹ có microalbumin niệu và nhất là có protein niệu. Microalbumin và protein niệu có trước là những yếu tố dự báo đáng tin cậy có khả năng xảy ra tiền sản giật. Microalbumin niệu phát triển trong thời gian mang thai cũng dự báo nguy cơ tiền sản giật cao hơn người thường. Người ta thấy rằng, điều trị bằng ức chế men chuyển trong ít nhất 6 tháng và kiểm soát chặt đường máu ít nhất 3 tháng trước khi mang thai dường như làm giảm nguy cơ này. Nhưng dùng aspirin thì hình như không có hiệu quả.
Tỷ lệ tử vong chu/sơ sinh, dị tật bẩm sinh và tỷ lệ mổ đẻ cũng cao hơn ở những phụ nữ có bệnh thận. Tuy nhiên, một tổng phân tích và các nghiên cứu khác đã kết luận rằng nếu chăm sóc tốt, tỷ lệ sống của thai nhi đạt tới 95%. Có thể có sự suy giảm chức năng thận trong thai kỳ, nhưng có nhiều khả năng phục hồi sau khi sinh.
Thai nhi của người mẹ có bệnh thận đái tháo đường có tăng nguy cơ ngắn hạn và dài hạn. Trong hai nghiên cứu dọc, nhưng cỡ mẫu nhỏ về trẻ sơ sinh của những bà mẹ có bệnh thận đái tháo đường, thấy cân nặng sơ sinh thấp hơn so với những trẻ em của những người mẹ không có bệnh thận. Đẻ non và suy hô hấp cấp cũng thường gặp hơn ở những trường hợp mẹ bị mắc đái tháo đường. Trong 3 năm sau sinh, nhiều trẻ em sinh ra bởi những người mẹ có bệnh thận đái tháo đường phát triển ngôn ngữ chậm hơn, nhiễm trùng thường gặp hơn.