Bệnh sinh
Sự thay đổi tỉ lệ mắc bệnh phụ thuộc vào sự phân bố và tỉ lệ nhiễm trùng của vector ve tích. Các ổ Borrelia burgdorferi rất khu trú và phụ thuộc vào các yếu tố môi trường thuận lợi cho vector ve tích, cho vật chủ CƯU mang (như hươu), và cho vật chủ ổ chứa động vật (như động vật gặm nhấm). Ở miền Đông Bắc và miền trung Tây Hoa Kì, chuột chân trắng là một ổ chứa quan trọng, ở miền Đông Hoa Kì, hươu đuôi trắng là vật chủ và đích kí sinh đối với Ixodes scapularis, mặc dù hươu không phải là ổ chứa mà chỉ giúp ve tích tồn tại. Các nghiên cứu trong phòng thí nghiệm chỉ ra rằng sự lây truyền hiệu quả của B. burgdorferi nhờ I. scapularis cần tối thiểu 36 đến 48 giờ tiếp xúc; dưới một nửa các bệnh nhân bị bệnh Lyme còn nhớ mình bị ve tích đốt.
Biểu hiện lâm sàng
Bệnh Lyme đã được so sánh với bệnh giang mai ở chỗ cả hai bệnh đều do xoắn khuẩn gây ra và có thể dẫn đến bệnh viêm cấp tính và mạn tính, tổn thương đa hệ thống với biểu hiện lâm sàng rất đa dạng.
Giai đoạn I: Giai đoạn khu trú sớm. Khởi phát xuất hiện sau nhiễm trùng nhiều ngày đến hàng tuần
Dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh Lyme là hồng ban kéo dài di chuyển (ECM), xuất hiện sau khi ve tích đốt 8 đến 9 ngày nhưng khỏi phát có thể thay đổi từ 2 đến 32 ngày. Các triệu chứng kèm theo có sốt, rét run, đau đầu, mệt mỏi, cổ cứng, đau lưng, đau họng, buồn nôn, mất cảm giác thèm ăn, đau cơ và khớp, khó ngủ, khó tập trung, phát ban ở má, và hạch to. Tổn thương ECM bắt đầu xuất hiện như một sẩn, sờ vào thấy ấm, đôi khi hơi ngứa hoặc rát; trong một số trường hợp nó nổi gồ ở rìa, trung tâm hóa mụn hoặc hoại tử, hoặc cả hai. Trong vài ngày đầu, đỏ lan rộng ra phía ngoài từ vùng trung tâm tạo thành mảng 3 đến 70 cm (trung bình 15 cm). Thường thấy vùng trung tâm quang sạch, từ đó mà tổn thương có dạng “bia đích”. Nếu không điều trị, tổn thương kéo dài 4 đến 6 tuần (tối đa 14 tháng). Tổn thương biến mất trong vài ngày khi điều trị kháng sinh thành công. ECM xuất hiện ở khoảng 70% người lớn và lên tối 90% ở trẻ em.
Giai đoạn II: Lan tỏa sớm
Giai đoạn II xuất hiện nhiều ngày đến nhiều tháng sau khi ve tích đốt. Có đến một nửa số các bệnh nhân có ECM sau đó xuất hiện nhiều tổn thương vòng thứ phát, dấu hiệu đặc trưng nhất của bệnh Lyme lan tỏa sớm. Những tổn thương này nói chung là nhỏ hơn và có kích cỡ và hình dáng thay đổi. Thường thấy sốt, hạch to, và các triệu chứng thể chất.
Tổn thương thần kinh. Khoảng 37% bệnh nhân bị bệnh giai đoạn II có viêm màng não, bệnh thần kinh sọ não, bệnh thần kinh rễ, hoặc bất kì một kiểu kết hợp nào của cả ba. Liệt Bell thấy ở 10% bệnh nhân. Các biểu hiện thần kinh khác bao gồm suy giảm nghe, chóng mặt, đau đầu nặng nề, và viêm não.
Tổn thương tim. Tình trạng tim hay gặp nhất đi kèm với bệnh Lyme là block nhĩ- thất, nó hiếm khi kéo dài quá 1 tuần. Các triệu chứng kèm theo có thể gồm hồi hộp, khó thở, và đầu óc quay cuồng. Có thể xuất hiện loạn nhịp nhanh, viêm cơ-màng ngoài tim, và tim to.
Tổn thương mắt. Viêm kết mạc là dấu hiệu mắt hay gặp nhất xuất hiện trong bệnh Lyme giai đoạn II. Viêm mống mắt và viêm võng mạc hoại tử hoặc các dấu hiệu mắt khác nghiêm trọng hơn hiếm gặp hơn.
Các dấu hiệu khác. Các dấu hiệu và triệu chứng kèm theo bao gồm viêm gan, viêm cơ, viêm xương-tủy xương, viêm lớp mỡ dưới da, đái máu, protein niệu, sưng hạch lympho, lách to, viêm tinh hoàn, và hội chứng suy hô hấp.
Giai đoạn III: Giai đoạn muộn
Bệnh Lyme giai đoạn III xuất hiện sau nhiễm trùng nhiều tháng đến nhiều năm.
Tổn thương khớp. Viêm khớp Lyme đặc trưng bởi những đợt tấn công gián cách của viêm khớp thể ít khớp ở khớp lớn, đặc biệt là khớp gối. Phần lớn các bệnh nhân bệnh Lyme không điều trị sẽ có viêm khớp thể ít khớp sau khi nhiễm trùng khoảng 6 tháng. Thường thấy kiểu gen liên kết HLA-DR4 ở các bệnh nhân viêm khớp Lyme mạn tính (tức là viêm màng hoạt dịch kéo dài trên 1 năm). Viêm khớp mạn tính trong bệnh Lyme nói chung tự nhiên hết trong vòng vài năm.
Tổn thương thần kinh. Bệnh Lyme thần kinh mạn tính bao gồm bệnh lí não bán cấp, bệnh lí đa thần kinh kiểu trục, và bệnh lí não chất trắng. Bệnh lí não bán cấp đặc trưng bởi rối loạn cảm xúc và giấc ngủ. Bệnh Lyme thần kinh mạn tính có thể kéo dài tới hơn 10 năm.
Tổn thương da. Các biểu hiện ở da của bệnh Lyme muộn bao gồm viêm da đầu chi mạn tính teo đét, bệnh tuyến lympho lành tính ngoài da (u tế bào lympho), u hạt vòng, hồng ban nút, mày đay, tử ban dạng Henoch-Schồlein, và có thể teo mất da.
Chẩn đoán
Bệnh Lyme được xác định bằng sự có mặt của hồng ban di chuyển đường kính từ 5 cm trở lên, hoặc khẳng định bằng xét nghiệm nhiễm trùng Borrelia burgdorferi và có ít nhất một dấu hiệu khách quan của bệnh cơ-xương, thần kinh, hoặc tim mạch. Vì đã thấy có một số lượng lớn các kết quả âm tính giả khi xét nghiệm huyết thanh trong bệnh Lyme, chẩn đoán chủ yếu dựa trên các dấu hiệu lâm sàng. Điều đặc biệt là nếu đã dùng kháng sinh thì có Khi không bao giờ thấy được huyết thanh dương tính. Có ba xét nghiệm huyết thanh chính dùng để chẩn đoán bệnh Lyme hiện nay: phản ứng miễn dịch huỳnh quang (IFA), ELISA, và thấm miễn dịch (immunoblots). Mỗi xét nghiệm này đều có những vấn đề về độ nhạy và độ đặc hiệu. Nên xét nghiệm dịch não tủy ở bệnh nhân nghi ngờ nhiễm Borrelia thần kinh. Sự sinh kháng thể trong ông sống dương tính đã chứng tỏ là phương pháp đặc hiệu nhất để chẩn đoán bệnh nhân có triệu chứng của hệ thần kinh trung ương tế nhị khó thấy. Xét nghiệm huyết thanh đối với bệnh Lyme có thể có ích khoảng 6 tuần sau nhiễm trùng, với đỉnh kháng thể IgM khi được 3 đến 8 tuần và đỉnh IgG lúc 12 tháng.
Xử trí
Bệnh Lyme giai đoạn I nên bắt đầu điều trị càng sớm càng tốt với thuốc dùng đường uống như doxycyclin (100 mg đường uống, hai lần mỗi ngày), amoxicillin (500 mg đường uống, bốn lần mỗi ngày), hoặc erythromycin (250 mg đường uống, ba lần mỗi ngày) trong 3 đến 4 tuần (bảng 44.6). Một số người tin rằng nên điều trị tất cả các giai đoạn trong 30 ngày. Trong số ba thuốc này, doxycyclin là thuốc lựa chọn cho người không mang thai trên 8 tuổi. Khi ECM kéo dài hoặc tái phát, nó gợi ý rằng điều trị kháng sinh chưa đầy đủ, và có chỉ định điều trị lại.
Dường như bệnh Lyme có thể qua hàng rào rau thai với nguy cơ chết thai trong tử cung hoặc chết sơ sinh, và có thể phải thận trọng khi dùng kháng sinh đường ngoài ruột trong ba tháng đầu thai kì, khi mà thai dễ bị tổn thương nhất. Penicillin đường uống với liều khuyến nghị có vẻ như là không đủ để bảo vệ trong tử cung; chỉ định liệu pháp đường ngoài ruột khi phụ nữ mang thai có bất kì một biểu hiện bệnh Lyme nào ngoài ECM. Cũng chỉ định liệu pháp đường ngoài ruột, như ceftriaxon (Rocephine) 2 g tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày hàng ngày trong 14 đến 21 ngày hoặc penicillin G\ trong ít nhất 2 tuần, cho các vấn đề thần kinh ngoài liệt thần kinh mặt đơn thuần, viêm tim, viêm khớp mạn tính, và tổn thương phần sau của mắt. Đôi khi phải tiếp tục kháng sinh ở nồng độ thấp hơn trong vài tháng sau liệu pháp ban đầu để phòng tái phát. Ceíbtaxim chia liều kiểu xung (3 g tiêm tĩnh mạch hai lần mỗi ngày) cũng đã được dùng cho các trường hợp kháng. Azithromycin, Cefadroxil, Cefixim và Cefuroxim có thể có ích. Đã quan sát thấy phản ứng Jarisch-Herxheimer ở khoảng 12% bệnh nhân đã điều trị; nó thoáng qua, kéo dài 1 đến 2 ngày.
Phòng bệnh
Không chỉ định dự phòng bằng kháng sinh khi đi vào vùng trồng rừng. Dường như không chắc chắn mắc phải bệnh Lyme trừ khi tiếp xúc với ve tích trên 24 giò. Kiểm tra kĩ cơ thể để loại bỏ ve tích ngay sau khi ở vùng trồng rừng và có khuyến nghị dùng thuốc trừ ve tích. Có thể dùng chế phẩm chứa permethrin (như permanone và duranon, sau đó là DEET) trên quần áo và da. Hiện đã sẵn có vaccin bảo vệ động vật khỏi bệnh Lyme, và trong tương lai gần, sẽ có sẵn một vaccin như thế cho người.
Các vấn đề gia đình và cộng đồng
Việc làm thay đổi hành vi đời sống hoang dã trong môi trường dân cư ngoại ô mang lại một chút hi vọng làm giảm nguy cơ mắc bệnh Lyme. Tránh nuôi chim, đặc biệt là trong những tháng hè, làm giảm sự xuất hiện của chim ở sân sau, chuột chân trắng, sóc, gấu trúc, và các động vật có vú khác có khả năng chuyển tải và nhiễm ve tích ở hươu.
Bảng 44.6. Liệu pháp dược cho bệnh Lyme và sốt đốm vùng núi Rocky
———————————-
Bệnh Lyme
Người lớn và trẻ em > 9 tuổi
Bệnh giai đoạn sớm
Doxycyclin 100 mg, hai lần mỗi ngày X 10-30 ngày Amoxicillin 500 mg, ba lần mỗi ngày X 10-30 ngày
Bệnh nặng lên hoặc kéo dài
Ceftriaxon 2 g tiêm tĩnh mạch 1 lần/ngày X 14-21 ngày
Trẻ em
Bệnh giai đoạn sớm
Amoxicillin 50 mg/kg/ngày X 10-30 ngày (tối đa 2 g/ngày chia ba lần mỗi ngày)
Bệnh nhân dị ứng với penicillin: erythromycin 50 mg/kg/ngày X 10-30 ngày (ttối đa 2 g/ngày chia cứ 6 giờ một lần uống cùng đổ ăn)
Bệnh nặng lên hoặc kéo dài
Ceftriaxon 100 mg/kg/ngày X 14-21 ngày
———————————–
Kiểm soát hươu cũng đã được xem xét nhưng dường như không chắc đủ phổ rộng để kiểm soát vấn đề ve tích hươu. Việc đạt được một mức độ kiểm soát đủ để loại trừ các vấn đề ve tích hươu vấp phải những trở ngại về hậu cần và chính trị nghiêm trọng. Làm hàng rào chắn hươu đã chứng tỏ là có ích. Biện pháp này chi phí lớn đối với cộng đồng và chủ sở hữu, nhưng những dự án của các vùng lân cận có thể tạo khả năng bảo vệ một số lượng lớn người với ảnh hưởng tối thiểu đến môi trường.
Thuốc trừ sâu thử dùng ở những vùng dân cư ngoại ô để kiểm soát ve tích ở hươu đã có một số thành công. Chỉ dùng một lần trong mùa xuân ở các vùng dân cư dường như có hiệu quả tới 97% trong việc kiểm soát quần thể nhộng. Dùng thuốc trừ sâu chắc chắn là cách tốt nhất để kiểm soát ve tích và giảm nguy cơ bệnh Lyme ở môi trường gia đình. Có khuyến cáo dùng một hoặc hai lần vào tháng năm và tháng chín. Năm 1982, CDC bắt đầu giám sát bệnh Lyme, và năm 1990, Hội đồng các nhà dịch tễ học các bang và hạt đã chấp nhận và thực hiện một nghị quyết xác định bệnh Lyme là một bệnh phải thông báo toàn quốc.
Xem thêm
Định nghĩa
Bệnh do xoắn khuẩn được truyền qua ve; có biểu hiện ở da và thần kinh, đau cơ, đau khớp và ở giai đoạn mạn tính có viêm khớp tái phát.
Lyme là một vùng quê ở bang Connecticut thuộc Hoa Kỳ, nơi bệnh được mô tả lần đầu tiên.
Căn nguyên
Bệnh do các xoắn khuẩn loại Borrellia (B. burgdorferi, B. garinii, B. afzellii) truyền qua vết đốt của loài ve Ixodes. Bệnh có ở nhiều nước châu Âu, tại các vùng ấm và ẩm; ở Bắc Mỹ, châu Á, Nhật và Australia. Tại các vùng ấm, bệnh được truyền từ tháng năm đến tháng bảy do ấu trùng, vết đốt thường khó thấy; còn về mùa thu là do ve trưởng thành đốt. Tỷ lệ dương tính trong dân cư là từ 5 đến 25%.
Triệu chứng
THỜI KỲ Ủ BỆNH: từ 3 đến 30 ngày.
GIAI ĐOẠN 1 (giai đoạn sớm, tại chỗ): 3-30 ngày sau khi bị ve đốt, ở da có ban đỏ, mọc lan ra ngoài, có hình nhẫn (hồng ban mạn tính di cư). Kèm theo có sốt, nhức đầu, sưng hạch vệ tinh. Trong giai đoạn này, vi khuẩn khu trú trong da. Tổn thương da lụi tàn trong vòng 1- 4 tháng ngay cả khi không được điều trị, màu nhạt và có thể không nhìn thấy được. 0 giai đoạn này, chỉ có một nửa số bệnh nhân là có huyết thanh dương tính.
GIAI ĐOẠN 2 (giai đoạn tản phát sớm): vài tuần hay vài tháng sau, thấy vô lực, nhức đầu, đau chạy từ cơ này sang cơ khác, đau gân, đau khốp.
Triệu chứng thần kinh: dấu hiệu các dây thần kinh sọ bị tổn thương, nhất là liệt dây mặt ngoại biên hay dây vận nhãn, viên đa rễ dây thần kinh và rối loạn tế bào trong dịch não tuỷ (hội chứng Bannvvarth hay Garin-Bujadoux- Bannwarth), viêm màng não lympho và viêm não.
Triệu chứng tim: viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ-thất, suy tim.
Triệu chứng về mắt: phù quanh hốc mắt, viêm kết mạc.
Triệu chứng khác: đã có trường hợp bị viêm gan, viêm họng, và viêm tinh hoàn (rất hiếm).
Trong giai đoạn này, vi khuẩn có ở trong máu, đôi khi có cả trong dịch não tuỷ. Các triệu chứng trên thường hết nhưng có thể chuyển sang mạn tính .
GIAI ĐOẠN 3 (giai đoạn muộn, mạn tính): một số triệu chứng trở thành mạn tính.
Viêm da mạn tính gây thoái hoá ở chi: thấy ở vùng xương bánh chè, xương chày, khuỷu tay hay mu bàn tay.
Viêm khớp mạn tính, nhất là khớp gối, viêm cân.
Viêm não tuỷ mạn tính, viêm đa dây thần kinh mạn tính.
Viêm giác mạc.
Các triệu chứng thần kinh và nhất là viêm khớp mạn tính tái phát có thể xảy ra nhiều tháng, thậm chí nhiều năm sau lần nhiễm cấp đầu tiên.
Xét nghiệm cận lâm sàng
Chẩn đoán huyết thanh: 4-6 tuần sau khi bị nhiễm, test ELISA gián tiếp với kháng nguyên gắn vào IgM dương tính trong 80-90 % số trường hợp. Test chỉ dương tính trong 50% số trường hợp ở giai đoạn đầu và 100% ở các giai đoạn thứ hai và thứ ba. Các test khác: miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, ngưng kết hồng cầu thụ động, Western-Blot.
IgG bao giờ cũng cao khi bị nặng (ở giai đoạn 3), nhất là nếu bị viêm khốp mạn tính.
Có thể phân lập vi khuẩn bằng nuôi cấy, nhất là trong các trường hợp không được điều trị, lúc đầu là ở da, sau đó là trong máu và dịch não tuỷ (xét nghiệm khó và chậm).
Kỹ thuật PCR cho phép xác định trực tiếp ADN của Borellia ở các bệnh phẩm (thời gian có kết quả từ 2 đến 3 ngày).
Điều trị
Giai đoạn cấp: nên dùng doxycyclin (100 mg ngày 2 lần) hoặc amoxicillin (1-1,5 g/ngày hay 15-20 mg/kg/ngày) theo đường uống. Nếu bị dị ứng với penicillin, nên dùng erythromycin (cứ 6 giờ lại uống 250-500 mg). Điều trị trong 2-4 tuần. Có thể có phản ứng Herxheimer.
Nếu có triệu chứng thần kinh hay khốp muộn và kéo dài, dùng ceftriaxon 50-100 mg/kg/ngày (tối đa 2g) theo đường tĩnh mạch hoặc bắp thịt trong 10-14 ngày hoặc dùng benzylpenicillin 20 triệu đơn vị/ngày, chia làm nhiều liều cách nhau 4-6 giờ. Bệnh tiến triển nhanh chứng tỏ chẩn đoán đúng.
Chẩn đoán huyết thanh cho kết quả dương tính nhưng không có triệu chứng lâm sàng thì không cần điều trị.
