Lao phổi là bệnh rất phổ biến do Mycobacterium tuberculosis gây ra. Bệnh có thể cấp tính hay mạn tính, khu trú ở phổi hay lan rộng ra các cơ quan khác như da, màng não, thận, xương, khớp, ruột…
MẦM BỆNH
Mycobacterium tuberculosis là trực khuẩn dài, mảnh, có khi hơi cong. Chúng kháng lại sự xâm nhập của các phẩm nhuộm vì có nhiều lipid. Để quan sát được vi khuẩn, người ta thường nhuộm Ziehl- Neelsen, trong đó phẩm carbol fuchsin ngấm vào vi khuẩn nhờ hơ nóng tiêu bản, khi đã bắt màu vi khuẩn rất khó bị tẩy bằng hỗn hợp acid- cồn, do đó được gọi là vi khuẩn kháng acid.
Mycobacterium tuberculosis dề kháng với sự khô ráo, các hoá chất tẩy khuẩn (phenol 5%, hypochlorid…). Vi khuẩn có thể tồn tại trong dòm hàng tháng. Các vi khuẩn có trong những hạt nhỏ lơ lửng trong không khí có khả năng lây nhiễm cho người khác trong 8-10 ngày.
Người ta thường cấy bệnh phẩm trên môi trường trứng như Loweinstein – Jensen. Mycobacterium tuberculosis yếm khí, mọc rất chậm (6-8 tuần), vì thời gian nhân đôi 15-22 giờ, so với các vi khuẩn khác 20 -30 phút.
DỊCH TỄ
- Nguồn bệnh
Người đang bị lao phổi tiến triển, nếu điều trị đúng và đầy đủ sau 2 tháng thì không còn khả năng lây.
- Đường truyền nhiễm
Chủ yếu là đường hô hấp: Hít phải những hạt đờm nhỏ có Mycobacterium tuberculosis lơ lửng trong không khí, do tiếp xúc gần gũi với người bệnh.
ít gặp: Qua da, đường tiêu hoá (uống sữa của con bò bị bệnh lao…)
Bệnh phát triển song song với tình trạng suy nhược. Lao động nhiều , dinh dưỡng kém, điều kiện sống thiếu vệ sinh. Bệnh phổ biến ở Việt Nam, cũng như nhiều nước đang phát triển .
BỆNH SINH
Tổn thương tuỳ thuộc độc lực vi khuẩn và phản ứng của cơ thể, có 2 loại:
- Tổn thương tiết dịch
Đó là phản ứng viêm, xảy ra chủ yếu ở nơi nhiễm đầu tiên trong phổi.
- Tổn thương viêm hạt
Phần trung tâm của tổn thương là những tế bào khổng lồ chứa vi khuẩn lao, xung quanh là những tế bào giống thượng bì. Một cục nhỏ (Tubercle) là một vùng viêm hạt bao bọc bởi mô sợi, vùng trung tâm đã hoại tử bã đậu. Các cục nhỏ sẽ lành, được thay thế bởi mô sợi và sự hoá vôi.
Vi khuẩn phát tán theo 2 cách:
- Cục nhỏ vd vào một phế quản, chất bã đậu lan ra các nơi khác trong phổi, hoặc được nuốt xuống ruột, hoặc được khạc ra ngoài gây nhiễm cho người khác.
- Từ phổi, vi khuẩn xâm nhập vào máu và được đưa đi khắp cơ thể.
TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
Không có triệu chứng lâm sàng đặc thù, cần lưu ý 2 điểm: ho dai dẳng quá 15 ngày và suy sụp toàn thân.
Lao sơ nhiễm
Triệu chứng không rõ, khó nhận biết:
Gồm:
- Tình trạng gần như cảm cúm kéo dài 2-3 tuần.
- Sốt nhẹ, mệt nhọc, sút cân.
- Chán ăn, ho khan, có khi đau tức ngực.
X quang: Đám mờ thâm nhiễm ở phổi cùng với hạch trung thất to.
Lao tiến triển
Các triệu chứng tiến triển dần:
- Triệu chứng toàn thể:
Gần như một tình trạng cảm cúm kéo dài.
Sốt nhẹ vào chiều tối, kèm vã mồ hôi.
Mệt mỏi, sút cân, biếng ăn làm tổng trạng suy sụp nhanh.
- Triệu chứng cơ năng:
Ho: Ho khan hay ho có đờm buổi sáng, cơn ho tăng dần.
Đờm: Màu trắng đục, sau có màu xanh vàng, đôi khi đờm có máu.
Ho ra máu: Thường ra ít, thành tia lẫn trong dòm. Đôi khi ra máu nhiều.
Đau: Nếu tổn thương ở màng phổi, đau khi hít vào mạnh.
Khó thỏ do xơ hoá (lâu ngày), tràn khí màng phổi.
- Các triệu chứng khác:
Khám: Có thể gặp các hội chứng tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, hội chứng đông đặc hay hình ảnh co kéo biến dạng lổng ngực.
CHẨN ĐOÁN
Dựa vào các yếu tố sau:
Lâm sàng
- Ho kéo dài quá 15 ngày
- Tổng trạng suy sụp.
Dịch tễ
Tiếp xúc với người bệnh lao.
- X quang có hình ảnh tổn thương.
- Phản ứng nội bì với Tuberculin rõ rệt.
- Xét nghiệm:
- Máu: Tốc độ lắng máu cao.
- Phản ứng nội bì Tuberculin (+).
- BK (+) khi soi đờm trực tiếp, hoặc sau khi nuôi cấy (vừa để chẩn đoán vừa làm kháng sinh đồ).
ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị
- Diệt Mycobacterium tuberculosis hoàn toàn, càng nhanh càng tốt, tránh lây lan.
- Tránh hiện tượng vi khuẩn kháng thuốc.
Nguyên tắc
- Đa hoá trị liệu: Dùng 3 – 4 loại thuốc trong giai đoạn đầu, 2 – 3 loại trong giai đoạn hai.
- Dùng đúng liều, đúng thời gian, tránh tái phát.
Các loại thuốc
- Streptomycin
- Isoniazid (INH)
- Pyrazinamid
- Ethambutol
- Rifampicin
Các thuốc được phối hợp và sử dụng theo nhiều phác đồ khác nhau.
Các giai đoạn điều trị
- Giai đoạn tấn công: 2-3 tháng đầu.
Dùng 3 loại + Pyrazinamid.
Bệnh nhân nên nằm viện để mau hồi phục, tránh lây lan.
- Giai đoạn củng cố: 6 tháng.
Dùng 2 loại, ví dụ INH + Ethambutol hoặc INH + Rifampicin.
Việc đánh giá phân loại và phác đồ điều trị thuộc quyền của chuyên khoa lao. Dưới đây là một phác đồ để tham khảo:
Nhóm 01: BK (+) mới điều trị.
Giai đoạn I: 3 tháng: Hàng ngày
Streptomycin lg
INH 300 mg
Pyrazinamid 1,5g
Giai đoạn II: 6 tháng: Tuần 2 lần.
Streptomycin 1g
INH 600 mg
Pyrazinamid
Nhóm 02: BK (+) đã điều trị theo 01, tái phát:
Giai đoạn I: 3 tháng:
Rifampicin 300mg Hàng ngày.
Ethambutol 1200 mg
Giai đoạn II: 6 tháng: Rifampicin 600mg
Ethambutol 2400 mg 2 ngày/ tuần. Có thể phối hợp thêm pyrazinamid.
DỰ PHÒNG
Giáo dục sức khoẻ.
Phát hiện, chẩn đoán, điều trị sớm và đúng.
Tiêm BCG theo lịch.
Quản lý tốt bệnh nhân để tránh lây lan.
CHĂM SÓC
Nhận định
- Tình trạng hô hấp:
Giai đoạn đầu của bệnh:
Mệt mỏi.
Cảm thấy yếu.
Sụt cân nhanh.
Sốt về chiều.
Đổ mồ hôi trộm.
Giai đoạn lao phổi nặng:
Ho kéo dài: Lúc đầu ho khan sau ho có đờm.
Bệnh nhân nặng có biến chứng ho ra máu, mất máu nhiều gây khó thở.
Khó thở.
Khạc ra máu.
Nếu bệnh nhân suy hô hấp cần thông khí và cho thở Oxy.
Để cung cấp lượng Oxy cần thiết.
- Tình trạng tuần hoàn:
Mạch.
Huyết áp.
Tuỳ tình trạng từng bệnh nhân.
Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/ lần, 1 giờ/ lần, 3 giờ/ lần.
- Tình trạng chung:
Đang điều trị mà nhiệt độ vẫn tăng phải theo dõi nhiệt độ ngày 2 lần (sáng, chiều).
Cân nặng: Bệnh nhân lên cân là điều trị có đáp ứng.
Theo dõi khạc ra máu, ho ra máu.
Bệnh tiến triển nặng hơn.
Bệnh nhân ăn ngủ được, diễn biến tốt.
Tình trạng ngày càng nặng hơn.
Xem bệnh án để biết:
+ Chẩn đoán.
+ Chỉ định thuốc.
+ Xét nghiệm.
+ Các yêu cầu theo dõi khác.
+ Chế độ ăn.
Để thực hiện kịp thời, chính xác các xét nghiệm cơ bản.
Để bồi dưỡng bệnh nhân đúng mức.
Có kế hoạch chăm sóc thích hợp.
Lập kế hoạch chăm sóc
Bảo đảm thông khí.
Theo dõi tuần hoàn.
Theo dõi diễn biến bệnh.
Thực hiện y lệnh của bác sỹ.
Chăm sóc hệ thống cơ quan nuôi dưỡng.
Giáo dục sức khoẻ.
Thực hiện kế hoạch
Bảo đảm thông khí.
Đặt bệnh nhân nằm ngửa, đầu nghiêng sang một bên.
Cho thở Oxy.
Theo dõi nhịp thở, tình trạng khạc ra máu, ho ra máu.
Hút đờm dãi.
Theo dõi tuần hoàn:
Lấy mạch, huyết áp, nhiệt độ ngay khi tiếp nhận bệnh nhân, báo cáo ngay bác sĩ.
Chuẩn bị dịch truyền tuỳ tình trạng của bệnh nhân.
Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giò/lần.
Theo dõi diễn biến bệnh:
Nếu điều trị có đáp ứng tốt, bệnh nhân giảm và hết sốt, bệnh nhân lên cân, tình trạng khạc ra máu, ho ra máu thưa dần và hết hẳn.
Theo dõi các biến chứng xẹp phổi, lao thứ phát.
Thực hiện y lệnh của bác sĩ:
- Thuốc: Uống
Tiêm, truyền
- Xét nghiệm: Máu
Đờm
Nước tiểu
X quang.
Đề phòng hít phải chất nôn, chất xuất tiết.
Nếu có suy hô hấp.
Tuỳ số lượng máu mất nhiều hay ít.
Tuỳ tình trạng bệnh nhân.
Bệnh nhân tiếp tục sụt cân là dấu hiệu xấu.
Báo bác sĩ để xử lý kịp thời
Giải thích để bệnh nhân an tâm điều trị (các phản ứng phụ khi dùng thuốc nếu có).
Lưu ý lấy đờm đúng kỹ thuật.
Theo dõi các dấu hiệu sinh tồn.
Bệnh nhân nặng theo dõi biến chứng.
Chăm sóc hệ thống cơ quan:
Nghỉ ngơi: Giai đoạn bệnh tiến triển cần nghỉ ngơi tối đa.
Cho bệnh nhân nhập viện điều trị trong 3 tháng.
Tránh lây lan.
Cần tạo điều kiện cho giấc ngủ: Đêm ngủ 7-8 giờ, trưa ngủ 1-2 giờ.
Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác.
Thay quần áo, tắm giặt hàng ngày.
Ho khạc vào ống nhổ cá nhân chứa dung dịch sát khuẩn.
Chăm sóc những bệnh nhân không tự làm vệ sinh được.
Bệnh ổn định có thể vận động nhẹ nhàng: Tập thể dục, đọc sách…
Nuôi dưỡng: Bệnh nhân thường ăn ít, ăn không ngon nên phải nấu ăn hợp khẩu vị và động viên bệnh nhân ăn nhiều.
Giáo dục sức khoẻ:
Khi bệnh nhân mới vào viện, phải hướng dẫn nội quy khoa phòng cho bệnh nhân và thân nhân của bệnh nhân.
Sau khi xuất viện cần theo dõi và khám tại địa phương theo hướng dẫn của bác sĩ điều trị về thuốc, chế độ nghỉ ngơi, lao động…
Bệnh nhân phải được biết rằng bệnh lao không phải nan y, nhưng cần điều trị lâu dài và đầy đủ thuốc.
Nên cho chế độ ăn uống riêng.
Cần tăng cường khẩu phần ăn, đảm bảo cung cấp nhiều năng lượng đủ calo trong ngày.
Bệnh nhân lao phải điều trị lâu dài nên tâm lý trị liệu cần được quan tâm.
Giáo dục bệnh nhân biết cách xử lý đờm (ngâm trong dung dịch diệt khuẩn),các biện pháp tránh lây lari cho người nhà.
Giải thích ích lợi của việc điều trị tiếp tục để bệnh nhân tin tưởng.
Đánh giá
Được đánh giá là chăm sóc tốt, nếu:
Theo dõi các xét nghiệm cần thiết và X quang liên tục để đánh giá quá trình điều trị.
Tổng trạng chung khá dần, lên cân, X quang, da hồng hào, hết sốt, hết ho, hết khạc ra máu.
Tuy nhiên sau 3 tháng điều trị tại bệnh viện, nếu bệnh nhân đáp ứng tốt với thuốc phải tiếp tục điều trị tại địa phương cho đủ liều thuốc theo công thức đã điều trị tại bệnh viện, từ 9-12 tháng.
