ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm
Là bệnh gây ra các ổ áp-xe ở gan do ký sinh trùng amip Entamoeba histolytica gây ra. Áp-xe gan do amip là một bệnh hay gặp trong các bệnh gan mật. Bệnh thường có ở các nước chậm phát triển, gây nhiều biến chứng nguy hiểm, trước kia tỷ lệ tử vong do bệnh này khá cao; tuy nhiên hiện nay tỷ lệ tử vong thấp hơn do tiến bộ về phát hiện, chẩn đoán và điều trị.
Bệnh do amip ở Hoa Kỳ chiếm 1-5% tổng số các bệnh nhiễm khuẩn, còn các xứ nhiệt đới thì chiếm 25%. Áp-xe gan do amip gặp nhiều ở các nước như: Mexico, Án Độ, Trung và Nam Mỹ, các khu vực nhiệt đới của châu Á và châu Phi (Harrisson, 1995). Châu Phi là nơi có tỷ lệ áp-xe gan do amip cao nhất (43,6%) so với các bệnh gan-mật nhiệt đới. Ở Việt Nam, theo thống kê tại Bệnh viện Bạch Mai từ 1977-1990 gặp 158 ca (Nguyễn Khánh Trạch, 1991); tại Quân y Viện 108 từ 1988-1994 gặp 82 ca (Vũ Bằng Đình, 1995); tại Quân y Viện 103, từ 1982-1992 số tử vong do áp-xe gan chiếm 3,7% các bệnh về tiêu hoá và 0,86% trong tổng số tử vong của viện (Hoàng Gia Lợi, 1993).
Các yếu tố nguy cơ
Bệnh hay gặp ờ nam và cao hơn 7-12 lần ở nữ. Tuổi hay gặp là các lứa tuổi từ 30-50 tuổi. Các yếu tố nguy cơ liên quan đến áp-xe gan amip gồm: những người sống ở vùng có tỷ lệ nhiễm amip cao, bị chậm phát triển trí tuệ, tâm thân, kém vệ sinh, quan hệ tình dục đồng tính ở nam giới và các tình trạng suy giảm miễn dịch (nhiễm HIV, suy dinh dưỡng, lạm dụng rượu, nhiễm trùng mạn tính, sau cắt lách, sau sử dụng thuốc steroid…).
Cơ chế gây bệnh
Amip Entamoeba histolytica (20-40mcg) thể ăn hồng cầu là thể amip gây bệnh. E.histolytica có các giai đoạn: giai đoạn thể kén là giai đoạn lây nhiễm và giai đoạn ấu trùng (tropho- zoit) là thể gây bệnh. Những người nhiễm amip mang kén histolytica ở trong phân; các kén được lây truyền chủ yếu là do thực phẩm bẩn và ô nhiễm nước. Người ta cũng thấy một số trường họp truyền qua tình dục bằng miệng và hậu môn hay thụt tháo ruột bằng dụng cụ nhiễm kén amip. Kén có khả năng kháng acid của dạ dày, nhưng bị phân hủy bởi trypsin trong ruột non. Ấu trùng thoát ra, chui vào hạ niêm mạc ruột và thâm nhập vào gan qua tĩnh mạch cửa, đến gan gây hoại tử tạo thành các ổ áp-xe. Thùy phải của gan là thường bị áp-xe hon thùy trái. Người ta giải thích là thùy phải nhận máu tĩnh mạch cửa từ mạch treo (mesenteric) ruột trên, trong khi dòng máu đến thùy trái được cung cấp bởi tĩnh mạch lách. Có khoảng 4% bệnh nhân bị viêm đại tràng do amip phát triển thành áp-xe gan amip.
Giải phẫu bệnh
- Tổn thương ở gan: có 2 mức độ theo giai đoạn
Giai đoạn sung huyết: gan to, đỏ, đặc biệt đỏ xầm tại ổ viêm nhiễm.
Giai đoạn thành ổ: 0 áp-xe hình thành mủ có màu chocolat (do tan máu tại chỗ) thường là một 0 mủ lớn chứa 1- 2 lít mủ, nhưng cũng có thể có vài ổ nhỏ thông với nhau.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
Các dấu hiệu và triệu chứng của áp-xe gan amip thường được không đặc hiệu và xuất hiện sau khi tiếp xúc với yếu tố gây bệnh khoảng <14 ngày.
Thể điển hình
Áp-xe gan thể điển hình là thể hay gặp nhất, chiếm khoảng 60-70% trường hợp. Có 3 triệu chứng chủ yếu hợp thành tam chứng Fontan là sốt, đau hạ sườn phải và gan to.
- Sốt: có thể 39-40°C, có thể sốt nhẹ 37,5-38°C. Thường sốt 3-4 ngày trước khi đau hạ sườn phải và gan to nhưng cũng có thể xảy ra đồng thời với 2 triệu chứng đó. sốt gặp trong 87-100% bệnh nhân.
- Đau hạ sườn phải và vùng gan: là triệu chứng phổ biến nhất và có ở 90-93% bệnh nhân; với các mức độ: cảm giác tức nặng nhói từng lúc, đau mức độ nặng, đau khó chịu không dám cử động mạnh. Đau hạ sườn phải xuyên lên vai phải, đau tăng khi nằm nghiêng bên phải, khi ho, hắt hơi, thở sâu, đi lại. Đau thường liên tục, kéo dài suốt ngày đêm.
- Gan to và đau: gan to thường không nhiều (khoảng 3- 4cm dưới sườn phải), mềm, nhẵn, bờ tù, ấn đau. Làm nghiệm pháp rung gan (+), dấu hiệu Iouddlow (+). Dấu hiệu gan to gặp từ 18-63% tùy theo thống kê.
- Ngoài tam chứng Fontan có thể gặp một số triệu chứng khác tuy ít gặp hơn:
+ Rối loạn tiêu hoá: ỉa lỏng hoặc ỉa nhầy máu giống lỵ, xảy ra đồng thời với sốt, cũng có thể trước hoặc sau sốt vài ba ngày (7% bệnh nhân), tiền sử có thể có lỵ.
+ Buồn nôn và nôn mửa: khoảng 32-85% trường hợp.
+ Mệt mỏi, gầy sút nhanh làm cho dễ chẩn đoán nhầm là ung thư gan.
+ Có thể có phù nhẹ ở chân (có thể do mưng mủ kéo dài ở gan dẫn đến hạ protein máu gây phù).
+ Cổ trướng: có thể đi cùng với phù do hậu quả của suy dinh dưỡng, không có tuần hoàn bàng hệ.
+ Dấu hiệu phổi-màng phổi: khoảng 20-48% với tràn dịch màng phổi (do áp-xe vỡ ở mặt trên gan gần sát cơ hoành gây phản ứng viêm do tiếp cận, do đó tràn dịch không nhiều thuộc loại dịch tiết, dễ nhầm lẫn với các bệnh ở phổi). Ngoài ra có các dấu hiệu khác như phổi mờ và có ran bên phải, gõ đục, nghe có tiếng cọ màng phổi.
+ Dấu viêm màng tim (cọ màng tim): thường nặng, tỷ lệ tử vong cao.
+ Lách to: rất hiếm gặp, lách to ít, khoảng 1-2cm dưới bờ sườn trái dễ nhầm với xơ gan khoảng cửa.
Thể không điển hình
- Biểu hiện theo thể lâm sàng:
Thể sốt không rõ: thường sốt rất ít (một ba ngày rồi hết) làm cho bệnh nhân không để ý, chỉ thấy đau hạ sườn phải, gầy sút cân… Thể này ít gặp, chỉ chiếm 9,3%.
Thể sốt kéo dài, sốt hàng tháng liên tục hoặc ngắt quãng, gan không to thậm chí cũng không đau (gặp 5%).
Thể vàng da: gặp 3-10% trường hợp, do có nhiều áp- xe hoặc áp-xe lớn đè vào đường mật. Thể này thường nặng, dễ nhầm với áp-xe đường mật hoặc ung thư gan, ung thư đường mật.
Thể không đau: gan to nhưng không đau, do ổ áp-xe ở sâu hoặc ổ áp-xe nhỏ, thể này chiếm khoảng 1,9%.
Thể suy gan: do 0 áp-xe quá to phá huỷ 50% tổ chức gan; ngoài phù, cổ chướng, suy chức năng gan, bệnh nhân có thể chết vì hôn mê gan.
Thể theo kích thước của gan: gan không quá to do 0 áp-xe nhỏ; và ngược lại gan quá to (to quá rốn), có khi to tới hố chậu do khối áp-xe quá lớn.
Thể áp-xe gan trái: rất ít gặp, chiếm khoảng 3-5% trường hợp, chẩn đoán khó, dễ vỡ vào màng tim gây tràn mủ màng tim.
Thể phổi-màng phổi: do viêm nhiễm ở gan lan lên gây phản ứng màng phổi, hay do vỡ ổ áp-xe lan lên phổi. Triệu chứng lâm sàng phần lớn là triệu chứng ờ phổi (ho, đau ngực, khạc đờm) và triệu chứng màng phổi là chủ yếu, triệu chứng về áp-xe gan không có hoặc lu mờ. Thể này chẩn đoán rất khó, thường nhầm với bệnh của phổi-màng phổi.
Thể có tràn dịch màng ngoài tim: ngay từ đầu khi có ổ áp-xe ở gan đã có biến chứng vào màng ngoài tim, triệu chứng về bệnh tim nổi bật, còn triệu chứng về áp-xe gan bị che lấp đi. Thể này thường chẩn đoán nhầm là tràn dịch màng ngoài tim, tiên lượng nặng.
Thể giả ung thư gan: thấy gan, to và cứng như ung thư gan hoặc cũng gầy nhanh (15-16%).
Triệu chứng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
- Xét nghiệm máu:
+ Bạch cầu tăng ở khoảng 3/4 số bệnh nhân, ít khi có tăng ái toan (eosinophilia).
+ Có thể có thiếu máu, máu lắng tăng.
+ Bilirubin tăng (ít), một số có men gan aspartat amino transferase (AST) tăng.
+ Phosphatase kiềm cao trong khoảng 70% các trường hợp áp-xe gan amip mạn tính.
- Xét nghiệm phân: dưới 30-40% bệnh nhân áp-xe gan xét nghiệm có amip trong phân, thường phải làm ít nhất 3 lần.
Phát hiện kháng nguyên amip trong phân dựa trên phản ứng miễn dịch immunoassay enzym (EIA), phản ứng chuỗi polymerase (PCR).
Xquang phổi: bóng gan to, vòm hoành bị đẩy lên cao, di động kém, góc sườn hoành phải tù (do tràn dịch màng phổi).
Chụp CT, chụp cộng hưởng từ: thấy ổ áp-xe, hình ảnh các tổn thương phổi, ổ bụng kết hợp hoặc chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác có sốt, gan to trong ổ bụng, nhất là u máu gan…; độ nhậy của CT đạt 88-95% trong chẩn đoán áp-xe gan. Chụp CT, MRI thấy hình ảnh ổ áp-xe với các giai đoạn khác nhau, có thể chẩn đoán phân biệt với các khối u của gan
Soi ổ bụng: thấy trực tiếp ổ áp-xe là một khối lồi lên trên mặt gan với những biểu hiện của viêm nhiễm như sung huyết, phù, dầy dính, hạt fibrin, hoặc thấy hình ảnh gián tiếp của áp-xe gan như gan to và những biểu hiện viêm nhiễm như trên. Cần chú ý những biểu hiện của viêm nhiễm chỉ chiếm từng phần của gan mà không chiếm toàn bộ gan, vì áp-xe gan là một bệnh khu trú.
Siêu âm 0 bụng: tùy từng giai đoạn mà cho hình ảnh khác nhau. Áp-xe gan amip ở giai đoạn viêm và hoại tử thể hiện thành một khối đặc tăng âm hoặc giảm âm, sang giai đoạn áp-xe đã có mủ sẽ thấy một hình hốc rỗng âm, ở giữa có một số âm đậm rải rác (do những mảnh mô hoại tử tạo ra) hoặc 2-3 0 áp-xe rời nhau ở cùng một phân thuỳ hoặc ở nhiều phân thuỳ khác nhau. Kích thước 0 áp-xe gan do amip tương đối lớn, thường từ 3-10cm. Siêu âm đơn giản, dễ làm, không tốn kém, độ nhậy đạt 75-80%.
Các phản ứng huyết thanh: phản ứng huyết thanh là phương pháp được sử dụng rộng rãi nhất trong chẩn đoán cho áp-xe gan amip ờ các nước phát triển. Nói chung, kết quả thử nghiệm cần được làm ngay cả trong trường hợp khi kết quả xét nghiệm phân âm tính. Phản ứng huỳnh quang với amip và phản ứng ELISA với một men thích họp là 2 phản ứng rất có giá trị để chẩn đoán áp-xe gan amip với độ nhậy và độ đặc hiệu cao, phản ứng được coi là dương tính khi hiệu giá ngưng kết >1/160 đối với phản ứng miền dịch huỳnh quang và > 1/200 đối với phản ứng ELISA. Phản ứng phát hiện kháng nguyên bằng (ELISA cho tỷ lệ khoảng 75%, còn có cả tác dụng theo dõi kết quả điều trị. Khi điều trị có kết quả tốt thì kháng nguyên amip giảm trong máu. Xét nghiệm này có thể được dùng để chẩn đoán nhanh ở những vùng có nhiều người mắc amip.
Mô bệnh học: khi chọc hút ổ áp-xe làm chẩn đoán giải phẫu bệnh thấy tổ chức viêm mủ đặc hiệu, có thể sử dụng để chẩn đoán phân biệt và kết hợp với chọc hút mủ để điều trị.
Các phương pháp khác: xạ hình với techneti-99m (bệnh nhân phải dùng chất phóng xạ nên chỉ sử dụng khi thật cần thiết). Chụp mạch (angiography) chỉ có tác dụng khi cần phân biệt tổn thương mạch máu…
TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG
Nếu không được phát hiện và điều trị tích cực áp-xe gan có thể gây nhiễm trùng, mưng mủ vỡ ra các cơ quan lân cận, suy kiệt và thậm chí tử vong.
Biến chứng do vỡ ổ áp-xe
Vỡ vào phổi: bệnh nhân ho khạc ra mủ, có màu chocolat, không thối, cần phân biệt với áp-xe phổi (áp-xe phổi có khác mủ màu trong đục, có mùi thối).
Vỡ vào màng phổi: gây tràn dịch màng phổi phải; dịch tràn thường nhiều, gây khó thở đột ngột. Đây là một cấp cứu nội khoa, phải chọc màng phổi hút dịch, nếu không bệnh nhân bị chết vì choáng hoặc bị ngạt thở.
Vỡ vào màng ngoài tim: hay xảy ra với áp-xe gan nằm ở phân thuỳ 7-8 hoặc ổ áp-xe ở gan trái. Bệnh nhân khó thở dữ dội, tím tái, khám tim thấy các dấu hiệu tràn dịch màng ngoài tim. Phải chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu, nếu không bệnh nhân sẽ chết vì hội chứng ép tim cấp.
Vỡ vào màng bụng: gây viêm phúc mạc toàn thể với biểu hiện đột nhiên đau toàn ổ bụng, bụng cứng, sốt ngày càng tăng lên, khám bụng thấy có dịch, chọc hút ra mủ. Khi có vỡ vào màng bụng phải kịp thời dẫn lưu ổ bụng, nếu không bệnh nhân chết vì shock nhiễm khuẩn.
Vỡ vào ống tiêu hoá: như vỡ vào dạ dày (nôn ra mủ), vỡ vào đại tràng (ỉa ra mủ).
Biến chứng do mưng mủ sâu kéo dài
Biến chứng này dẫn tới cơ thể ngày càng suy kiệt và bệnh nhân sẽ tử vong.
Biến chứng bội nhiễm ổ áp-xe
Ổ áp-xe gan do amip để lâu có thể bị bội nhiễm thêm vi khuẩn, thường gặp là vi khuẩn yếm khí hoặc vi khuẩn Gram âm. Biến chứng này gặp khoảng 1%.
Biến chứng chảy máu do áp-xe gây tổn thương mạch máu
Biến chứng này ít gặp trên lâm sàng.
CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định áp-xe gan
Dựa vào lâm sàng: có tam chứng Fontan.
Dựa vào xét nghiệm, thăm dò:
+ Xét nghiệm máu: BC tăng, máu lắng tăng.
+ Xquang phổi: vòm hoành phải lên cao, di động kém.
+ Soi ổ bụng: nhìn thấy ổ áp-xe trên mặt gan.
+ Siêu âm: thấy ổ loãng âm.
Chọc hút ổ áp-xe hút ra mủ (tiêu chuẩn này là chắc chắn), làm mô bệnh học, chẩn đoán phân biệt với ung thư gan.
Chẩn đoán nguyên nhân amip
Áp-xe gan do amip: không vàng da, không có tiền sử sỏi mật hoặc giun chui ống mật. Mủ của áp-xe gan do amip thường không thối, nuôi cấy không có vi trùng mọc. Chụp ổ áp-xe gan do amip sau khi bơm thuốc cản quang thấy ổ áp-xe đơn độc, thành ổ áp-xe không nhẵn.
Tìm amip trong dịch mủ của ổ áp-xe: là phương pháp tốt nhưng rất khó, tỷ lệ thấy được amip chỉ đạt 1-5% trường hợp. Nếu không có điều kiện tìm thấy amip trong mủ có thể dựa vào các phản ứng huyết thanh như: phản ứng miễn dịch huỳnh quang với amip và phản ứng ELISA. Hiện nay có thể làm PCR cho kết quả cao hơn.
Điều trị thử bằng thuốc đặc hiệu chống amip thấy có kết quả tốt.
Chẩn đoán phân biệt
Ung thư gan: ung thư gan và áp-xe gan amip có một số triệu chứng giống nhau trong một số trường hợp (áp-xe gan thể giả ung thư và ung thư thể giả áp-xe). Khi khó cần chẩn đoán chọc hút làm mô bệnh học.
Áp-xe đường mật do sỏi hoặc giun đũa: áp-xe đường mật thường có vàng da, trong khi áp-xe do amip thường rất hiếm có vàng da. Trong áp-xe gan đường mật thường có tiền sử đau HSP, sốt vàng da. Tính chất mủ áp-xe gan đường mật thường có mủ màu sữa hoặc màu cà phê sữa, có ánh vàng do có lẫn mật, đặc biệt bao giờ cũng có mùi thối, nuôi cấy có vi khuẩn mọc (thường là loại vi khuẩn Gram âm, vi khuẩn yếm khí), có thể thấy trứng giun đũa; trong khi đó áp-xe gan do amip có mủ màu chocolat, không thối, cấy mủ không có khuẩn.
Xơ gan: gan to ít, có các dấu hiệu suy gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa.
Các bệnh khác có gan to, ít triệu chứng hơn như u máu, nang gan… cần siêu âm và sử dụng các thăm dò khác để chẩn đoán.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Dùng thuốc diệt amíp
- Chỉ định:
+ Dùng thuốc diệt amip đơn thuần với các áp-xe gan do amip thể nhẹ hoặc thể vừa.
+ Dùng thuốc diệt amip đơn thuần với loại áp-xe gan amip có kích thước không lớn quá (đường kính < 5cm).
+ Dùng thuốc diệt amip đơn thuần cho những bệnh nhân bị áp-xe gan do amip đến sớm (trước 1 tuần).
– Các nhóm thuốc diệt amip:
+ Nhóm 5-metronidazol: metronidazol vẫn là thuốc được lựa chọn để điều trị áp-xe gan amip (biệt dược: delagyl, nivaquin, quinogal, reschine).
Liều lượng, cách dùng: 600mg/24h trong 2-3 ngày, sau giảm liều xuống 300mg/24h, cả đợt điều trị 3 tuần, uống hoặc tiêm truyền tĩnh mạch (cho những bệnh nhân không thể dùng thuốc bằng đường uống). Các thế hệ tiếp theo như: tiniđazol, nitroimidazol khác đã được áp dụng để điều trị áp-xe gan amip và nhiễm amip. Tinidazol được dung nạp tốt bởi bệnh nhân, có thể chữa khỏi với hơn 90%. Tác dụng phụ của metronidazol là buồn nôn, nhức đầu, tê lưỡi, chuột rút bụng, nôn, tiêu chảy, chóng mặt.
+ Emetin: phosphat chloroquin có thể được thay thế hoặc bổ sung trong trường hợp thất bại với điều trị metronidazol hoặc nitroimidazol khác trong vòng 5 ngày. Chloroquin có tỷ lệ tái phát cao hơn nitroimidazol. Các tác dụng phụ thường gặp như buồn nôn, rối loạn tiêu hóa, nhức đầu, chóng mặt và mờ mắt. Emetin hoặc dehydroemetin có tác dụng tiêu diệt amip; tuy nhiên, các thuốc này rất độc, có thể gây loạn nhịp tim, đau và yếu cơ, nôn mửa và tiêu chảy, do đó, hiện nay ít dùng. Dehydroemetin là ít độc hại hơn emetin.
Sau khi đã diệt hết amip ở gan, phải diệt amip ở ruột (nhất là dạng kén amip) để tránh tái phát (khoảng 10% bệnh nhân sẽ áp-xe tái phát), thường dùng dẫn chất idooxquinoléin: furoate diloxanid, iodoquinol và paromomycin. Diloxanid furoat có tác dụng phụ đầy hơi, rối loạn tiêu hóa; iodoquinol (diiodohydroxyquin) có thể gây đau bụng, tiêu chảy hoặc phát ban; paromomycin có thể gây buồn nôn, chuột rút bụng hoặc tiêu chảy.
Chọc hút mủ ổ áp-xe gan amip kết hợp thuốc diệt amip
- Chỉ định: ổ áp-xe gan quá to (đường kính > 5cm), đã có mủ (nhuyễn hóa), bệnh nhân bị áp-xe gan do amip đến muộn (trên 1 tuần). Ngoài ra, chọc hút mủ ổ áp-xe còn chỉ định với:
+ Người già trên 55 tuổi.
+ Áp-xe thùy gan trái.
+ Điều trị nội khoa 5-7 ngày không kết quả.
Nhìn chung phải vừa điều trị vừa siêu âm theo dõi để có chỉ định chính xác.
- Phương pháp chọc hút mủ: chọc hút mủ dưới hướng dẫn của siêu âm, CT, soi ổ bụng; số lần chọc hút thường từ 1- 3 lần.
Phẫu thuật kết hợp dùng thuốc diệt amip
Hiện nay rất ít chỉ định, chỉ giới hạn trong một số trường hợp sau:
Khi áp-xe gan đã biến chứng nguy hiểm.
Ở bệnh nhân áp-xe gan có đe dọa biến chứng nhưng vì một lý do nào đó không chọc hút mủ ổ áp-xe được thì phải phẫu thuật.
Bệnh nhân bị áp-xe gan amip đến quá muộn (khi bệnh kéo dài ừên 4 tháng), bệnh nhân điều trị nội khoa bằng chọc hút mủ và thuốc diệt amip không có kết quả.
- Ổ áp-xe quá to, gan to quá rốn (tới hố chậu) và nổi phồng lên, sờ vào thấy căng như một bọc nước.
