Tắc ruột cấp tính – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Định nghĩa

Chuyển vận các chất trong ruột bị ngừng ít nhiều hoàn toàn.

TẮC RUỘT DO THẮT NGHẸT

Tên khác: thắt nghẹt ruột

Căn nguyên

• Dính trong ổ phúc mạc (nhất là ở phần cuối hồi tràng), cùng với một tạng nào đó hoặc với thành bụng tạo thành một lỗ, khi ruột non chui qua lỗ này một cách ngẫu nhiên thì có thể bị thắt nghẹt. Các chỗ dính như vậy thường hình thành sau phẫu thuật mở ổ bụng thăm dò hoặc sau viêm phúc mạc.
• Thoát vị nghẹt: túi thoát vị có thể bị nghẹt ở lỗ hở của thành bụng và gây tắc ruột.
• Xoắn tiểu tràng, đại tràng sigma, hoặc đại tràng ngang (tiếu tràng có thể bị xoắn xung quanh trục mạc treo tiểu tràng).
• Lồng ruột: hai đoạn ruột lồng vào nhau như kiểu lộn găng tay nửa chừng. Lồng ruột hay gặp hơn ở người trẻ tuổi, xảy ra khi tiểu tràng chui qua lỗ van Bauhin vào manh tràng hoặc đại tràng lên (gọi là lồng hồi-manh tràng hoặc lồng hồi đại tràng). Lồng ruột ở vị trí này dễ xảy ra hơn nếu có túi thừa Meckel hoặc polyp.

Sinh lý bệnh: khi ruột bị thắt nghẹt thì sẽ làm cho máu ứ đọng trong các tĩnh mạch, rồi các động mạch cũng bị tắc, từ đó dẫn tới thiếu cấp máu cho thành ruột và hình thành nhồi máu ruột, GÓ thể dẫn tới hoại tử và thủng nếu không được phát hiện và điều trị sớm.

Triệu chứng: những dấu hiệu toàn thân (nhịp tim nhanh, hạ huyết áp, mất nước, sốc) thường rõ nét hơn trong trường hợp tắc ruột do thắt nghẹt so với tắc ruột do tắc ở bên trong ruột. Xoắn đại tràng thường hay xảy ra ở những đối tượng cao tuổi bị táo bón.

ĐAU DỮ DỘI NGAY TỪ ĐAU: đau cố định ở một chỗ và liên tục (nguy cơ hoại thư khô).

NÔN: xảy ra sớm trong những trường hợp tắc ruột ở cao (tắc ở đoạn trên).

CHUYỂN VẬN CÁC CHẤT TRONG RUỘT ĐÌNH BỊ TRỆ: bệnh nhân bí đại tiện và trung tiện (thường nói là không có ga), dấu hiệu này xảy ra muộn. Nếu có ỉa chảy phân lẫn máu thì có nhiều khả năng là ruột bị thắt nghẹt.

KHÁM THỰC THỂ

• Phản ứng phúc mạc: điểm đau và phản ứng cơ thành bụng ở gần vị trí quai ruột bị thắt nghẹt, đôi khi có thể sờ nắn thấy quai ruột này như một khối tròn, cố định, rất đau, bất động và căng phồng (dấu hiệu Von Wahl). Đôi khi ở vùng ruột bị thắt nghẹt, hoàn toàn không còn nhu động và khi nghe bụng thì không thấy tiếng động nào.
• Sờ nắn lỗ thoát vị để tìm xem có thoát vị nghẹt không.

Xét nghiệm X quang

• Chụp X quang bụng không chuẩn bị: cho phép nhìn thấy đường viền của quai ruột bị thắt nghẹt dưới dạng một vòm cung có hai nhánh với hai ngấn nước (mức nước) ở cạnh nhau. Nếu có nhiều quai ruột bị thắt nghẹt thì sẽ có nhiều hình vòm cung và nhiều mức nước mức hơi (ngấn nước-hơi) chồng lên nhau.

Trong trường hợp xoắn đại tràng sigma, thì nhìn thấy được hình ảnh của đại tràng hình chữ U lộn ngược.

• Thụt baryt: bằng một dung dịch chất cản quang hoà tan trong nước, và không thụt dưới áp lực (không được cố thụt cho chất cản quang đi qua chỗ tắc). Xét nghiệm này cho phép phát hiện xoắn đại tràng hoặc lồng hồi manh tràng.

Biến chứng

• Hoại thư khô quai ruột bị thắt ngẹt: mới đầũ là xảy ra ứ đọng tĩnh mạch, rồi tắc động mạch ở cổ của túi thắt nghẹt. Do đó gây ra hoại tử không hồi phục và có thể dẫn tới thủng ruột. Trong trường hợp tắc ruột do thắt nghẹt tiểu tràng, thì hoại thư có thể xảy ra sau vài giò.

• Ruột bị giãn căng: thành ruột mỏng đi, trồ nên dễ để cho dịch ruột đã trở nên độc và bị nhiễm khuẩn thấm qua, từ đó gây ra viêm phúc mạc toàn bộ.

Diễn biến: nếu không được điều trị, tắc ruột do thắt nghẹt sẽ trở nên nguy kịch trong vòng vài giồ.

Chẩn đoán dựa vào các triệu chứng và dấu hiệu: đau bụng ghê gớm, cố định. Nôn. Bí đại tiện và trung tiện (thường nói là không có ga). X quang bụng thấy các mức nước mức hơi. Chẩn đoán tắc ruột do thắt nghẹt chỉ được khẳng định sau khi mở ổ bụng thăm dò.

Điều trị

• Điều trị ngoại khoa cấp cứu (ngay trong giờ đầu tiên). Mở ổ bụng thăm dò cho phép đánh giá tình trạng của quai ruột bị thắt nghẹt, và từ đó quyết định thái độ xử trí tiếp: cắt dính đơn thuần, cắt đoạn ruột một đoạn dài hoặc ngắn, mở thông đại tràng tạm thời ở trên chỗ ruột bị tắc để sau đó lại phục hồi đường tiêu hoá khi đã giải quyết nguyên nhân tắc ruột.
• Một số trường hợp tắc ruột do xoắn có thể điều trị bằng hút hết các chất chứa trong đoạn bị tắc đó qua Ống nội soi. Đôi khi cần phải phẫu thuật thì thứ hai để cắt đoạn ruột, trong trường hợp dài đại tràng sigma.

TẮC RUỘT DO TẮC BÊN TRONG

Tên khác: tắc ruột cơ học đơn thuần

Bảng 8.10. Chẩn đoán phân biệt giữa tắc ruột do tắc bên trong với do thắt nghẹt

Căn nguyên

• Khối u ở thành ruột và hẹp ruột do ung thư, do viêm hoặc do sẹo.
• Dị vật : sỏi mật chui qua lỗ rò túi mật-ruột sang ruột (xem: tắc ruột do mật), khối phân cứng hoặc phân đá, búi giun đũa, nuốt phải vật lạ, dị vật từ dạ dày (xem: vật lạ trong dạ dày) đẩy xuống ruột.
• Chèn ép từ bên ngoài: bệnh carcinom ở phúc mạc, u nang buồng trứng, khối u trong ổ bụng.
• Túi thừa ở đại tràng.

Sinh lý bệnh: dịch tiết của ruột, thức ăn và khí (hơi) tích tụ lại trong lòng đoạn ruột ở phía trên chỗ bị tắc, làm cho đoạn này bị giãn to, còn đoạn bên dưới chỗ tắc thì ruột lại bị xẹp, hoạt động tiết và nhu động ruột đều bị rối loạn. Tiếp sau đó tình trạng thiếu cấp máu (thiếu máu địa phương) ở ruột sẽ gây ra hoại tử và thủng ruột.

Triệu chứng

NGỪNG CHUYỂN VẬN CÁC CHẤT TRONG RUỘT: bí đại tiện và trung tiện (không có khí) xuất hiện sớm.

CƠN ĐAU QUẶN BỤNG (đau kịch phát từng cơn): do co thắt nhu động ruột tăng lên để chống lại chướng ngại.

NÔN: xảy ra sớm nếu tắc ruột ở cao (ở đoạn trên của ruột non), xảy ra muộn hơn nếu tắc ở đoạn thấp (đại tràng).

CHƯỚNG HƠI: trong trường hợp tắc ruột thấp, chướng hơi mới đầu xuất hiện ở đại tràng và có thể tích rất lớn. Ngược lại tắc ruột cao thì chướng hơi rất ít.

Xét nghiệm X quang

• Chụp X quang bụng không chuẩn bị: là xét nghiệm chủ yếu trong chẩn đoán tắc ruột. Phim X quang cho thấy những mức nước mức hơi rất đặc biệt. Trong trường hợp tắc ruột cao (ruột non) thì những hình ảnh khí thấy ở phần trung tâm, nhưng không thấy khí ở đại tràng.
• Thụt baryt: với dung dịch chất cản quang hoà tan trong nước, và không thụt dưới áp lực.
• Khảo sát chuyển vận baryt: có ích trong chẩn đoán tắc ruột ở tiểu tràng, nhưng trong trường hợp tắc ruột ở đại tràng thì cho uống baryt lại là một chống chỉ định.

Biến chứng

• Rối loạn nước-điện giải: dịch chế tiết bởi dạ dày, đường mật, tuy tạng và ruột do bị tích tụ lại ở phía trên chỗ tắc, nên tạo thành một “khu vực thứ 3”, thoát ra khỏi trao đổi chất bình thường. Khu vực này có thể đạt tới thể tích nhiều lít, do đó xảy ra giảm thể tích máu với mất ít hoặc nhiều các ion Na\ K⁺, cr và bicarbonat. Tuỳ theo tình hình mất nước và chất điện giải mà có thể xảy ra nhiễm kiềm hoặc toan (acid) chuyển hoá. Những rối loạn nước-điện giải thường xảy ra muộn hơn khi tắc ruột thấp so với tắc ruột cao, khi mà van Bauhin vẫn còn hoạt động có hiệu quả.
• Ruột bị giãn to:thành ruột mỏng đi và do đó dễ làm cho dịch ruột đã trở nêri độc hại và bị nhiễm khuẩn thấm qua, từ đó gây ra viêm phúc mạc toàn bộ. Trong trường hợp tắc ruột vì ung thư đại tràng trái, thì ruột bị giãn to có thể dẫn tới thủng manh tràng.

Diễn biến: tắc ruột từng cơn xảy ra trong những trường hợp: khối u dạng polyp, tắc ruột do mật và do dị vật.

Chẩn đoán: dựa vào những triệu chứng và dấu hiệu: bí đại tiện và trung tiện (thường nói là không có khí), nôn, cơn đau quặn bụng, hình ảnh X quang đặc biệt.

Điều trị

• Đặt ngay một ống thông (sonde) dạ dày hoặc sonde Miller-Abbott và hút liên tục dịch tiêu hoá. Sửa chữa nhanh chóng những rối loạn nước-điện giải để có thể can thiệp ngoại khoa sớm.
• Can thiệp ngoại khoa:tắc ruột ở vị trí thấp làm cho đại tràng giãn to là một cấp cứu ngoại khoa (vì có nguy cơ thủng ruột)