Can thiệp lối sống và điều chỉnh chế độ ăn uống là những phương pháp điều trị cơ bản cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Nhiều khảo sát nhóm cho thấy thực phẩm chứa nhiều chất béo có liên quan đến việc tăng nguy cơ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, trong khi việc tiêu thụ nhiều chất xơ có liên quan đến việc giảm nguy cơ Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Kết quả nghiên cứu không bị ảnh hưởng bởi tuổi tác. Các nghiên cứu nhóm và tổng quan hệ thống cũng cho thấy việc bỏ thuốc lá có lợi cho việc điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Trong thực hành lâm sàng, có thể quan sát thấy việc kiêng rượu giúp tránh các triệu chứng trào ngược. Thực phẩm có tính axit, thực phẩm nhiều chất béo và việc tiêu thụ quá mức hoặc nhanh chóng đều có thể gây ra triệu chứng trào ngược. Các triệu chứng trào ngược ở bệnh nhân tiểu đường có thể được cải thiện bằng cách kiểm soát đường huyết. Việc sử dụng đúng cách thông khí áp lực dương có thể giúp giảm triệu chứng trào ngược vào ban đêm ở bệnh nhân mắc chứng ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
Nhiều khảo sát nhóm đã chỉ ra rằng việc nâng đầu giường có hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng ban đêm ở bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và người cao tuổi đặc biệt cần chú ý đến việc nhịn ăn và uống nước 2 đến 3 giờ trước khi đi ngủ vào ban đêm. Do thực tế là việc ngủ trưa phổ biến hơn ở người cao tuổi và thường liên quan nhiều hơn đến trào ngược so với giấc ngủ ban đêm, nên cần có hướng dẫn rõ ràng về việc ngăn ngừa trào ngược trong khi ngủ trưa cho các bệnh nhân cao tuổi, đặc biệt nhấn mạnh vai trò của việc nâng đầu giường, chẳng hạn như sử dụng một miếng đệm có góc 20 độ. Tuy nhiên, các tổn thương niêm mạc nghiêm trọng thường xảy ra ở bệnh nhân cao tuổi, và rất khó để đạt được sự hồi phục niêm mạc chỉ bằng cách thay đổi lối sống.
Ý kiến đồng thuận 13: Can thiệp lối sống và điều chỉnh chế độ ăn uống là các phương pháp điều trị cơ bản cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi (các mức độ khuyến nghị: A+, 40%; A, 58%; A−, 2%. Mức độ bằng chứng: Chất lượng trung bình).
Các thuốc ức chế axit là phương pháp điều trị ưu tiên cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Khả năng tiết axit dạ dày của người cao tuổi không giảm theo tuổi tác. Sự tiết axit dạ dày ở người cao tuổi tương tự như ở người không cao tuổi. Ngay cả ở những người cao tuổi trên 85 tuổi, pH dạ dày vẫn ở mức gần như bình thường trong 24 giờ. Tuổi tác đơn thuần không ảnh hưởng đến hoạt động của ion hydro trong dạ dày. Các thuốc ức chế bơm proton (PPIs) vẫn là các thuốc điều trị chính cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi, và họ vẫn rất nhạy cảm với điều trị bằng PPI. So với các triệu chứng điển hình của Bệnh trào ngược dạ dày thực quản như ợ nóng và trào ngược, PPI đặc biệt hiệu quả cho các triệu chứng ngoài thực quản phổ biến hơn của Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở bệnh nhân cao tuổi. Hiệu quả của thuốc chẹn axit cạnh tranh H+-K+-ATPase (P-CAB) mới cũng tương đương với PPI. Là một đại diện của P-CAB mới, vonoprazan cạnh tranh với K+ để ức chế H+-K+-ATPase mà không cần kích hoạt bằng axit dạ dày, không bị ảnh hưởng bởi chế độ ăn uống và không cần dùng trước bữa sáng. Nó có thể được dùng một lần một ngày, điều này có thể cải thiện sự tuân thủ của bệnh nhân. Do đó, P-CAB cũng được khuyến nghị làm phương pháp điều trị khởi đầu và duy trì cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Trong toàn bộ nhóm tuổi, P-CAB không kém hơn PPI về tỷ lệ hồi phục niêm mạc và giảm triệu chứng trào ngược trong viêm thực quản. P-CAB có thể có một chút lợi thế trong viêm thực quản nặng. Hướng dẫn lâm sàng thực hành dựa trên bằng chứng Nhật Bản năm 2021 về trào ngược thực quản khuyến nghị P-CAB (20 mg, một lần một ngày) trong 4 tuần như là phương pháp điều trị khởi đầu cho bệnh nhân bị viêm thực quản nặng.
Tỷ lệ mắc Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi là cao, và việc điều trị ức chế axit đáp ứng nhu cầu hồi phục niêm mạc có thể cần phải mạnh hơn. Tỷ lệ tái phát PPI ở người cao tuổi có thể cao tới 90% sau khi ngừng điều trị. Một nghiên cứu đối chứng giả dược cho thấy trong số bệnh nhân từ 65 tuổi trở lên có viêm thực quản loét, tỷ lệ hồi phục niêm mạc trong phân tích Intention to Treat (ITT) của PPI là 81%, trong khi tỷ lệ hồi phục niêm mạc trong phân tích Per Protocol (PP) là 94%. Một nghiên cứu đa trung tâm tiềm năng khác ở Nhật Bản cho thấy tỷ lệ tái phát viêm thực quản loét cao hơn ở người cao tuổi sau khi ngừng PPI. Điều trị duy trì cho người cao tuổi có thể tham khảo đồng thuận chuyên gia Trung Quốc về bệnh trào ngược thực quản năm 2020, và triệu chứng có thể được kiểm soát thông qua điều trị theo yêu cầu bằng PPI hoặc P-CAB. Đặc biệt, điều trị duy trì cho người cao tuổi phải xem xét các rủi ro tiềm ẩn. PPI có thời gian bán hủy ngắn, và việc điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở bệnh nhân cao tuổi không cần giảm liều PPI. Các nghiên cứu dược động học đã chỉ ra không có sự khác biệt trong chuyển hóa giữa người trung niên và người cao tuổi; bệnh nhân mắc bệnh gan và thận không cần điều chỉnh liều, vì PPI chủ yếu được chuyển hóa bởi gan. Đối với những bệnh nhân có tổn thương gan nặng, nên giảm liều. Một khảo sát dựa trên 22.637 đối tượng nghiên cứu ở Đan Mạch cho thấy những người sử dụng PPI, so với những người không sử dụng PPI, có tuổi cao hơn (tuổi trung vị: 57 so với 50 tuổi), có tỷ lệ béo phì cao hơn (16,7% so với 13,1%), và có nhiều bệnh đi kèm hơn (35% so với 15%). Năm 2022, Cơ quan Quản lý Sản phẩm Y tế Quốc gia đã sửa đổi nhãn thuốc PPI để bao gồm các phản ứng phụ hoặc biện pháp phòng ngừa mới như tiêu chảy liên quan đến Clostridium difficile, gãy xương và hạ magie huyết. Các phản ứng phụ tiềm ẩn do việc sử dụng lâu dài PPI ở người cao tuổi chủ yếu giới hạn trong các nghiên cứu hồi cứu và nghiên cứu trường hợp, và mặc dù đã báo cáo rằng chúng có liên quan đến thiếu hụt vitamin B12, tăng nguy cơ nhiễm C. difficile, và hấp thụ kém các khoáng chất như canxi và magie, vẫn thiếu bằng chứng từ các thử nghiệm ngẫu nhiên có đối chứng chất lượng cao. Bệnh nhân có chỉ định rõ ràng cho điều trị bằng PPI nên tiếp tục nhận điều trị với liều hiệu quả thấp nhất. Trong một nghiên cứu lâm sàng ngẫu nhiên, mù đôi giai đoạn 3 kéo dài 24 tuần ở Nhật Bản, hiệu quả và độ an toàn của vonoprazan đã được so sánh với lansoprazole trong việc ngăn ngừa loét dạ dày tá tràng liên quan đến aspirin liều thấp, 120 bệnh nhân được điều trị bằng liệu pháp kháng tiểu cầu kép (aspirin liều thấp cộng với clopidogrel) kết hợp với vonoprazan hoặc lansoprazole đã được tuyển chọn, và không có sự kiện tim mạch nào xảy ra trong thời gian quan sát.
Ý kiến đồng thuận 14: PPI và P-CAB là các loại thuốc điều trị ưu tiên cho Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi (các mức độ khuyến nghị: A+, 52%; A, 43%; A−, 5%. Mức độ bằng chứng: Chất lượng cao).
Ý kiến đồng thuận 15: Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi có tính chất tái phát mãn tính và thường yêu cầu điều trị duy trì (các mức độ khuyến nghị: A+, 22%; A, 68%; A−, 10%. Mức độ bằng chứng: Chất lượng trung bình).
Ý kiến đồng thuận 16: Cần chú ý đến các rủi ro tiềm ẩn và tương tác thuốc của liệu pháp ức chế axit lâu dài ở người cao tuổi (các mức độ khuyến nghị: A+, 24%; A, 57%; A−, 19%. Mức độ bằng chứng: Chất lượng thấp).
Về thuốc prokinetic, trong các hướng dẫn của Hoa Kỳ, người ta cho rằng bằng chứng về việc điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản bằng thuốc prokinetic là hạn chế, và cũng không được khuyến nghị trong các hướng dẫn và đồng thuận chuyên gia từ Trung Quốc, Nhật Bản và Hàn Quốc rằng thuốc prokinetic nên được sử dụng một mình cho bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Tuy nhiên, người ta tin rằng việc sử dụng thuốc prokinetic kết hợp với PPIs có thể giúp cải thiện triệu chứng ở một số bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Một phân tích tổng hợp 14 thử nghiệm ngẫu nhiên có kiểm soát (RCTs) với 1437 bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản được thực hiện ở Trung Quốc cho thấy so với liệu pháp đơn trị liệu bằng PPI, sự kết hợp của thuốc prokinetic với PPIs có thể cải thiện đáng kể triệu chứng. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp của 16 RCTs với 1446 bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở Hàn Quốc cũng cho thấy so với liệu pháp đơn trị liệu bằng PPI, sự kết hợp của thuốc prokinetic với PPIs có thể cải thiện đáng kể các triệu chứng tổng thể của Bệnh trào ngược dạ dày thực quản khó điều trị và Bệnh trào ngược dạ dày thực quản không khó điều trị. Một RCT với 70 bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản khó điều trị có độ tuổi trung bình trên 60 tuổi ở Nhật Bản cho thấy so với liệu pháp đơn trị liệu bằng PPI, sự kết hợp của thuốc prokinetic với PPIs có thể cải thiện đáng kể triệu chứng ở bệnh nhân bệnh trào ngược không loét (NERD). Các thuốc prokinetic thường được sử dụng bao gồm mosapride, cinitapride, itopride, v.v. Trong việc ứng dụng thuốc prokinetic cho người cao tuổi, cần đặc biệt chú ý đến các tác dụng phụ của chúng (như phản ứng ngoại tháp và kéo dài khoảng QT trên điện tâm đồ) và các tương tác thuốc. Itopride được chuyển hóa bởi monooxygenase chứa flavin thay vì enzyme CYP450, với sự tương tác thuốc tối thiểu và không có ái lực với thụ thể 5-hydroxytryptamine 4, làm cho nó ít có khả năng gây ra các sự kiện bất lợi về tim mạch do kéo dài khoảng QT.
Ý kiến đồng thuận 17: Sự kết hợp của thuốc prokinetic với thuốc ức chế axit có thể giúp cải thiện triệu chứng Bệnh trào ngược dạ dày thực quản (các mức độ khuyến nghị: A+, 54%; A, 34%; A−, 12%. Mức độ bằng chứng: Chất lượng trung bình).
Phẫu thuật fundoplication đã được chứng minh là cải thiện hiệu quả áp lực LES, giảm thời gian tiếp xúc với axit ở thực quản và cải thiện điểm số chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, với độ an toàn cao. Hiện tại, nó được khuyến nghị như một phương pháp phẫu thuật chống trào ngược trong nhiều hướng dẫn liên quan đến Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở cả trong nước và quốc tế. Fundoplication qua nội soi (LF) vượt trội hơn so với fundoplication mở và đã trở thành tiêu chuẩn hiện tại cho phẫu thuật chống trào ngược. Đối với những bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản có bằng chứng rõ ràng và khách quan về trào ngược, đặc biệt là những người có thực quản viêm trào ngược nặng (cấp độ Los Angeles C hoặc D), thoát vị hoành lớn, không muốn sử dụng lâu dài thuốc PPI, và/hoặc trào ngược khó điều trị, có thể lựa chọn các bác sĩ phẫu thuật có kinh nghiệm để thực hiện LF. Hiện tại chưa có dữ liệu chất lượng cao xác nhận tính hiệu quả của điều trị phẫu thuật đối với các triệu chứng ngoài thực quản của Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, vì vậy các bác sĩ cần đặc biệt thận trọng khi khuyến nghị điều trị này cho bệnh nhân có triệu chứng trào ngược thanh quản-hầu (LPR) và các triệu chứng trào ngược ngoài thực quản khác.
Nhiều nghiên cứu đã xác nhận tính hiệu quả và an toàn của LF ở bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao tuổi. Fei và cộng sự đã liên tục đưa vào nghiên cứu 620 bệnh nhân thực hiện LF trong một nghiên cứu đoàn hệ không ngẫu nhiên tiến cứu được công bố vào năm 2013, cho thấy 90% bệnh nhân trong nhóm cao tuổi (≥65 tuổi) đã cải thiện đáng kể triệu chứng trào ngược sau phẫu thuật, trong khi 90% ở nhóm trẻ tuổi (p > 0.05), tỷ lệ nuốt khó sau phẫu thuật là 3% cũng như 3% ở nhóm trẻ tuổi (p > 0.05), và các tỷ lệ khác như đầy bụng, no sớm, và đau ngực cũng không khác biệt so với nhóm trẻ tuổi. Một nghiên cứu hồi cứu được công bố bởi Tedesco và cộng sự vào năm 2006 cũng cho thấy không có sự khác biệt thống kê có ý nghĩa nào trong thời gian LF, các biến chứng trong và sau phẫu thuật, và thời gian nằm viện giữa nhóm bệnh nhân ≥65 tuổi và nhóm bệnh nhân <65 tuổi, và 90% bệnh nhân có cải thiện triệu chứng ợ nóng và không cần phụ thuộc lâu dài vào PPIs ở cả hai nhóm. Tuy nhiên, cần lưu ý rằng các nghiên cứu trên chỉ bao gồm những bệnh nhân cao tuổi có Bệnh trào ngược dạ dày thực quản đã được các bác sĩ phẫu thuật sàng lọc và được cho là có thể chịu đựng được phẫu thuật. Tóm lại, đối với những bệnh nhân cao tuổi có Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, phẫu thuật chống trào ngược nên được xem xét dựa trên việc đánh giá toàn diện tình trạng sức khỏe tổng thể của họ, tuổi thọ dự kiến và nguy cơ gây mê, kết hợp với nguyện vọng của họ và trên cơ sở đáp ứng chỉ định.
Trước khi lựa chọn phẫu thuật, cũng cần xem xét tính hiệu quả lâu dài của LF. Một nghiên cứu đoàn hệ hồi cứu dựa trên dân số gần đây từ Thụy Điển bao gồm 2655 bệnh nhân đã thực hiện LF từ năm 2005 đến 2014, với thời gian theo dõi trung bình là 5.6 năm, trong đó 470 (17.7%) gặp phải tái phát trào ngược, trong số đó 393 (83.6%) cần điều trị bằng thuốc chống trào ngược lâu dài, và 77 (16.4%) thực hiện phẫu thuật chống trào ngược thứ phát; kết quả cho thấy các yếu tố nguy cơ dẫn đến tái phát triệu chứng Bệnh trào ngược dạ dày thực quản sau LF là độ tuổi ≥61 năm (HR = 1.41, 95% CI: 1.10–1.81), nữ giới (HR = 1.57, 95% CI: 1.29–1.90), và các bệnh kèm theo (chỉ số bệnh kèm theo Charlson ≥1) (HR = 1.36, 95% CI: 1.13–1.65). Do đó, đối với bệnh nhân cao tuổi có Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, nếu họ sẵn sàng nhận điều trị LF, cũng cần xem xét rằng có thể có khả năng cao hơn về việc tái phát triệu chứng sau phẫu thuật so với nhóm người trẻ tuổi.
Trong 20 năm qua, nhiều công nghệ mới để điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản qua nội soi đã xuất hiện. Hiện tại, những công nghệ phổ biến nhất là liệu pháp tần số vô tuyến qua nội soi và phẫu thuật fundoplication không rạch qua miệng (TIF), còn liệu pháp siết cơ tâm vị qua miệng (PECC) và cắt bỏ niêm mạc chống trào ngược qua nội soi (ARMS) vẫn đang trong quá trình khám phá. Điều trị qua nội soi tăng cường chức năng chống trào ngược của khớp tâm vị thực quản thông qua điều trị nội soi, mà so với điều trị phẫu thuật, có thể có lợi thế hơn trong việc điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản ở người cao tuổi do tính chất ít xâm lấn hơn. Điều trị qua nội soi phù hợp với bệnh nhân bệnh trào ngược dạ dày-thực quản nhẹ có bằng chứng rõ ràng về trào ngược hoặc sử dụng PPIs hiệu quả. Nó không phù hợp với bệnh nhân có thoát vị hoành trên 2 cm, viêm thực quản cấp độ C và D, hẹp thực quản, hoặc thực quản Barrett đoạn dài. Trước khi điều trị qua nội soi, cần thực hiện đo áp lực thực quản độ phân giải cao để loại trừ bệnh achalasia và các rối loạn vận động thực quản khác. Một phân tích tổng hợp (2469 bệnh nhân tổng cộng) bao gồm 4 nghiên cứu ngẫu nhiên có kiểm soát, 23 nghiên cứu đoàn hệ và 1 nghiên cứu đăng ký, cho thấy liệu pháp tần số vô tuyến (RF) giảm đáng kể thời gian tiếp xúc với axit, cải thiện triệu chứng ợ nóng và chất lượng cuộc sống ở bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản, và giảm việc sử dụng PPIs. Hiện tại, liệu pháp RF đã được chứng minh có độ an toàn tốt, với tỷ lệ biến chứng dưới 1%, chủ yếu là tổn thương và rách niêm mạc nhẹ. TIF chưa được thực hiện rộng rãi ở Trung Quốc và chỉ một số thử nghiệm lâm sàng đã được thực hiện. Một đánh giá hệ thống và phân tích tổng hợp về việc sử dụng TIF trong điều trị Bệnh trào ngược dạ dày thực quản khó điều trị vào năm 2019 cho thấy phương pháp này an toàn và hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng và chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản.
Mặc dù vậy, cần lưu ý rằng cho đến nay vẫn chưa có dữ liệu lâm sàng chứng minh tính hiệu quả của điều trị nội soi trong các triệu chứng ngoài thực quản của Bệnh trào ngược dạ dày thực quản. Thực tế, việc điều trị này hiện chưa được FDA phê duyệt cho các triệu chứng ngoài thực quản, vì vậy đối với những bệnh nhân có triệu chứng ngoài thực quản, việc điều trị qua nội soi nên được thảo luận với bệnh nhân về khả năng hiệu quả và bất lợi của nó, và phẫu thuật chống trào ngược vẫn là lựa chọn tốt nhất hiện tại. Nên chỉ định điều trị qua nội soi cho những bệnh nhân từ chối phẫu thuật hoặc bệnh nhân có một số bệnh lý cơ thể kèm theo.
Tóm lại, đối với bệnh nhân Bệnh trào ngược dạ dày thực quản cao tuổi, lựa chọn điều trị nên dựa trên việc đánh giá cẩn thận các triệu chứng, tuổi tác, tình trạng bệnh lý đi kèm, và nguyện vọng của bệnh nhân, cùng với việc cung cấp đầy đủ thông tin về các lựa chọn điều trị hiện có và kết quả dự kiến.
