Phòng bệnh ở người bệnh đái tháo đường biến chứng thận

Phát hiện sớm bệnh lý cầu thận do đái tháo đường

Để theo dõi phát hiện các dấu hiệu tổn thương thận, cần phải phân tích nước tiểu (các phân tích bằng kính hiển vi) và creatinin máu ngay từ khi bệnh đái tháo đường được phát hiện. Phải chú ý tìm microalbumin nếu không thấy protein niệu.

Để tìm microalbumin người ta lấy nước tiểu 24 giờ, mẫu qua đêm hoặc tìm tỷ lệ albumin/creatinine với các mẫu nước tiểu ngẫu nhiên.

Việc đánh giá mức lọc cầu thận nên được tiến hành song song với các chỉ số trên. Trường hợp có nhiễm trùng tiết niệu phải điều trị dứt điểm rồi mới tìm albumin hoặc protein niệu

Nếu có microalbumin niệu dương tính có thể coi là dấu hiệu chỉ điểm sớm nhất của bệnh lý thận. Ngay từ lúc này có thể dùng các thuốc như ức chế enzym chuyển liều thấp với mục đích điều trị dự phòng, phải săn tìm bệnh cao huyết áp và có chỉ định điều trị kịp thời bằng những phương pháp thích hợp.

Kiểm soát glucose máu ở người bệnh đái tháo đường biến chứng thận

• Quản lý tốt lượng glucose máu

Việc quản lý tốt mức glucose máu, bằng liệu pháp điều trị tích cực sẽ làm giảm các biến chứng thận và làm chậm quá trình tiến triến đến các biến chứng thận. Quá trình phát triển thiểu năng thận thường kết hợp với kháng insulin. Khi suy thận đã ở giai đoạn nặng, người ta thường thấy liều insulin hàng ngày giảm xuống và/hoặc kèm theo những cơn hạ glucose máu. Vì thế khi điều trị cho người đái tháo đường -suy thận, việc kiểm tra glucose máu thường xuyên để điều chỉnh liều insulin là rất quan trọng.

Để phòng ngừa bệnh thận đái tháo đường- người ta chú ý tới việc tăng cường kiểm tra các chuyển hóa khác (glucose, lipid, acid uric V.V.).

• Chế độ ăn giảm protein

Cần được xem như một phương pháp điều trị triệt để nếu có protein niệu dai dẳng, creatinin máu tăng, tăng huyết áp vô căn. Khi đã có những triệu chứng này lượng protein trong chế độ ăn phải hạ thấp còn khoảng 0,8g/kg/ngày hoặc khoảng 10% tổng số calo/ngày; để đảm bảo không làm tăng bệnh lý thận.

Trong nhiều năm qua, đã có nhiều công trình nghiên cứu dùng chế độ ăn nghèo protein để làm chậm sự tiến triển của suy thận mạn tính. Nghiên cứu ở động vật thực nghiệm cho thấy chế độ ăn giảm protein làm giảm sự tăng lọc và giảm áp lực trong cầu thận. Khi tỷ lệ lọc cầu thận đã giảm xuống – có thể dùng mức 0,6g/kg/ngày.

Nhưng cũng có nhiều vấn đề xảy ra khi thực hiện chế độ ăn giảm protein. Ví dụ khi thiếu protein phải bù đủ năng lượng bằng cách tăng lượng carbohydrat và/hoặc mỡ. Nhưng các nguy khác lại xuất hiện, đó là sự tăng glucose máu và các biến chứng gây xơ vữa động mạch.

Bảng 13.8. Các chỉ số phấn đấu đạt được trong điều trị đái tháo đường có bệnh lý thận.

	Không MA	Có MA	Albumin niệu/thiểu năng thận
HbA1c	< 6-7%	< 6-7%	< 7 – 8%
Huyết áp TT/TTr (mmHg) Áp lực ĐMTB (mmHg)	120-130/80* 90-95	120-130/80** 90-95	120-130/80 90 -95
Protein(g/kg/24h)	> 1,0- 1,2	0,8-1,0	0,6-0,8

Ghi chú: TT: Tâm thu. TTr: Tâm trương. ĐMTB: Động mạch trung bình.

MA: microalbumin niệu
* Có kiến nghị là 120-130 /80-85mmHg.

** Có kiến nghị là 120-125 /75- 80mmHg.

Chế độ ăn giảm protein có thể xảy ra thiếu dinh dưỡng, kết hợp gây yêu cơ do giảm trương lực. Người ta cũng chưa rõ liệu chế độ ăn giảm protein có duy trì được sự thăng bằng nitơ ở người bệnh đái tháo đường có thiểu năng thận hay không?.

Mục đích điều trị những người bệnh đái tháo đường có bệnh lý thận có thể được tóm tắt trong bảng 13.8.

Giáo dục người bệnh và vấn đề quản lý bệnh thận đái tháo đường

Người bệnh thận đái tháo đường phải được giáo dục để hiểu và tuân thủ các nguyên tắc:

• Hiểu vai trò quan trọng của các test nước tiểu (nhất là test sớm để tìm microalbumin niệu).
• Người bệnh cần được khuyên theo dõi phát hiện microalbumin niệu đế điều trị bệnh tăng huyết áp kịp thời. Chính tăng huyết áp là yếu tố tham gia khởi phát quá trình suy thận, cũng là yếu tố thúc đẩy quá trình này tiến triển.
• Khi đã có tăng huyết áp, người bệnh phải biết cách tự kiểm tra, quản lý huyết áp của mình. Ngoài việc dùng thuốc, người bệnh cần biết hạn chế muối trong khẩu phần ăn, hạn chế đạm, biết giữ cho được một cân nặng phù hợp.
• Chú ý tìm và phát hiện các dấu hiệu và triệu chứng nhiễm trùng tiết niệu để kịp thời tìm bác sĩ tư vấn.
• Khi đã có triệu chứng tổn thương thận – phải coi trọng việc theo dõi tiến triển của bệnh, diễn biến, kết quả của các đợt điều trị. Khi cần phải xem xét khả năng lọc máu hoặc ghép thận.

Quản lý người bệnh đái tháo đường

Trong 5 năm đầu mắc bệnh, những xét nghiệm thông thường để tìm protein niệu cần được làm thường xuyên. Nếu có protein niệu phải có kế hoạch điều trị chu đáo.

• Để chẩn đoán chắc có microalbumin niệu phải kiểm tra nhắc lại 2 – 3 mẫu trong 6 tháng.

Test sàng lọc microalbumin niệu có thể được hoàn thành theo 3 phương pháp:

+ Đo tỷ lệ albumin/creatinin ở những mẫu lấy ngẫu nhiên.

+ Lấy nước tiểu 24 giờ.

+ Lấy theo một thời gian nhất định (ví dụ 4 giờ sáng hoặc qua đêm).

Cho đến nay việc tìm ra một phương pháp phân tích đặc hiệu, đơn giản để tìm microalbumin niệu là cần thiết, vì cả phương pháp que thử lẫn phương pháp xét nghiệm labo ở các bệnh viện vẫn chưa đủ nhạy để đo tìm.

Khi đã có microalbumin niệu hoặc protein niệu, việc đo nồng độ creatinin và ure máu là bắt buộc. Nếu đồng thời với microalbumin hoặc protein niệu lại có tăng creatinin và ure máu thì đây là một dấu hiệu tiên lượng xấu. Người bệnh lúc này cần phải được theo dõi chặt chẽ chức năng thận về mặt lâm sàng và cả cận lâm sàng.

Tăng huyết áp trong bệnh thận đái tháo đường

Với bệnh đái tháo đường typ 1, tăng huyết áp thường là biểu hiện của bệnh thận đái tháo đường. Rất hiếm khi có tăng huyết áp mà không có bệnh thận. Vì thế tăng huyết áp vừa là yếu tố đánh giá mức độ tiến triển của đái tháo đường vừa là yếu tố làm bệnh nặng lên, góp phần làm tăng các biến chứng khác như bệnh lý võng mạc, bệnh tim mạch v.v. Còn với người mắc bệnh đái tháo đường typ 2, tăng huyết áp nhiều khi được phát hiện ngay tại thời điểm phát hiện bệnh. Rất khó phân biệt tăng huyết áp có trước hay đái tháo đường gây tổn thương thận có trước.

Cả số đo huyết áp tâm thu và huyết áp tâm trương đều có ý nghĩa biểu hiện tiến triển của bệnh thận đái tháo đường.

Trong thực tế, nếu kiểm soát tốt số đo huyết áp sẽ làm tiến triển của bệnh thận đái tháo đường chậm lại.

Các thuốc điều trị tăng huyết áp ở người mắc bệnh đái tháo đường

Ngày nay, xu hướng diều trị là phải kết hợp nhiều loại thuốc hạ áp để duy trì số đo huyết áp hợp lý.

• Thuốc ức chế men chuyển angiotensin

Là loại thuốc tốt nhất hiện nay. ức chế enzym chuyển bên cạnh việc duy trì huyết áp tốt còn làm giảm mức bài tiết của albumin niệu; giảm mức độ tiến triển của bệnh thận.

Ngày nay, người ta chỉ định dùng ức chế enzym chuyển liều thấp khá rộng rãi, cả trong dự phòng microalbumin niệu, dự phòng bệnh lý ở thận. Trường hợp có suy thận dùng thuốc ức chế enzym chuyển phải kiểm tra lại creatinin máu sau một tuần điều trị để có thái độ xử trí tiếp tục. Thuốc có tác dụng phụ gây ho. Chống chỉ định cho phụ nữ có thai.

• Thuốc hạ áp lợi niệu

Trước đây ít dùng, đặc biệt là nhóm thiazid. Ngày nay người ta thấy thiazid dùng có lợi nhất là trong giai đoạn tăng huyết áp do tăng thể tích lọc. Điều đáng lưu ý là chỉ nên dùng liều thấp bằng một nửa người không bị đái tháo đường.

• Thuốc chẹn beta adrenergic

Là loại thuốc ngày nay được ưa dùng. Tuy nhiên người ta vẫn e ngại sử dụng vì bản thân nó có tác dụng ức chế sản xuất glucose ở gan, dễ gây ra hạ glucose máu, ngoài ra nó còn che lấp các triệu chứng của hạ glucose máu. Các thuốc chẹn beta giao cảm còn gây tăng kali máu bởi nó ức chế tổng hợp renin và ngăn chặn thâm nhập kali vào các mô ngoài thận. Các chất đối kháng p! ít có tác dụng này hơn.

• Thuốc chẹn kênh calci

Các thuốc hạ huyết áp chẹn kênh calci cũng có tác dụng làm giảm albumin và protein niệu ở những mức độ khác nhau. Những thuốc thuộc nhóm này cũng ít gây ra tác dụng không mong muốh trong chuyển hóa glucid và lipid.

• Các thuốc khác

Các thuốc hạ áp khác như reserpin và guanethidin không nên sử dụng cho người đái tháo đường.

Có thể nói, tăng huyết áp là một yếu tố vừa là nguy cơ, vừa là hậu quả của tổn thương thận. Vì thế nó có vai trò đặc biệt trong quản lý bệnh thận – đái tháo đường; mức huyết áp an toàn phải được duy trì ở mức <130/80mmHg, người đái tháo đường có microalbumin niệu dương tính nên duy trì huyết áp ở mức 120-125/75 mmHg. Nếu suy thận ở giai đoạn cuối buộc phải tính đến khả năng lọc thận/hoặc là ghép thận.