Chuyển hóa đường Glucose ở người có thai bình thường

Chuyển hóa ở người có thai bình thường (Những thay đổi về chuyển hóa ở người mẹ)

Chuyển hóa carbohydrat

Có 3 đặc điểm cần được chú ý đó là kháng insulin; tăng insulin máu và nồng độ glucose máu khi đói thấp.

Kháng insulin

Từ những năm 1956 Burt nhận thấy những người phụ nữ đái tháo đường mang thai ít xảy ra hạ glucose máu hơn những người phụ nữ không mang thai khi họ dùng insulin. Sau này có nhiều nghiên cứu chứng minh sự thay đổi hormon trong thai kỳ là những yếu tố quan trọng đóng góp vào sự kháng insulin. Có thể tóm tắt vào 4 điểm chính như sau:

• Kháng insulin có xu hướng tăng dần trong suốt thời gian mang thai song hành với các hormon như hPL (human placenta lactogen), progesteron, prolactin, cortisol v.v.

• Trên động vật thực nghiệm khi người ta tiêm các hormon như hPL, progesteron, prolactin, cortisol, đã xảy ra hiện tượng giảm độ nhạy làm suy giảm hoạt động của insulin.
• In vitro các hormon như hPL, progesteron, prolactin, cortisol,… đều tăng ở mô mỡ, mô cơ vân trong thời gian mang thai. Đây là nguyên nhân trực tiếp làm giảm khả năng thu nhận glucose ở các mô này.

Tăng insulin máu

Từ nhiều chục năm về trước người ta thấy nồng độ insulin máu ở phụ nữ khi mang thahtăng hơn nhiều so với trước khi mang thai. Phels và Kuhl đã chứng minh sự tăng insulin này chỉ xảy ra ở người có thai. Sau đó Burt, Davidson rồi Bellman và Hartman đã chứng minh động lực của insulin không thay đổi ở người mang thai và không mang thai.

Những nghiên cứu này đã chứng minh lượng insulin máu tăng ở người phụ nữ có thai là do thay đổi chức năng của tế bào beta.

Nhiều nghiên cứu cho thấy ở người mang thai có hiện tượng tăng insulin máu, tăng nhu cầu insulin để kiểm soát glucose máu nhưng lại đồng thời giảm dung nạp glucose. Tất cả các hiện tượng này nhanh chóng mất đi ngay sau đẻ.

Trong thời kỳ mang thai, dinh dưỡng bào thai phụ thuộc hoàn toàn vào nguồn nhiên liệu chuyển hóa từ cơ thể mẹ. Nguồn năng lượng này được khuyếch tán và vận chuyển thông qua tuần hoàn nhau thai. Tuần hoàn nhau thai phải đảm bảo cung cấp dinh dưỡng ổn định cho bào thai có tốc độ chuyển hóa nhanh trong trạng thái nuôi dưỡng và phát triển liên tục. Sự vận chuyển liên tục nhiên liệu qua nhau thai làm tăng các “khoảng trống năng lượng” của cơ thể người mẹ do không được cung cấp thức ăn liên tục – một phần do thời gian ăn uống không rải đều trong ngày. Khi hiện tượng này xảy ra, cơ thể mẹ xuất hiện các phản ứng thích nghi nhằm đảm bảo hai quá trình, một là cung cấp liên tục chất dinh dưỡng cho bào thai, hai là đảm bảo năng lượng hoạt động của chính cơ thể mẹ. Các hiệu ứng được thực hiện thông qua các hormon nhau thai này được đặc trưng bởi sự kháng insulin gây ra “tinh trạng đói tăng dần lên”. Những biểu hiện ra ngoài bao gồm sự tăng dao động glucose từ trạng thái đói sang trạng thái no, tăng dự trữ dinh dưỡng ở mô mỡ, tăng ly giải mô mỡ và tăng tạo ceton như một nguồn năng lượng của cơ thể mẹ.

Ngoài ra, đơn vị thai-nhau thai là một mô không phụ thuộc insulin đối với quá trình vận chuyển và chuyển hóa các chất dinh dưỡng. Kết quả là, bào thai được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng nhờ sự vận chuyển thuận lợi glucose và các acid amin qua nhau thai cũng như triglycerid thuỷ phân và các acid béo tự do. Nhưng hậu quả đối với người mẹ là giảm glucose tuần hoàn (đặc biệt trong trạng thái đói), giảm các chất tân tạo đường và tăng các thể ceton.

Những thay đổi trong cơ thể mẹ khi mang thai có sự khác biệt giữa trạng thái đói và trạng thái no của mẹ. Những thay đổi quan trọng nhất lúc đói là sự dịch chuyên từ chuyên hóa carbohydrat sang chuyển hóa chất béo. Kết quả là các thể ceton tăng nhanh khi mang thai hơn là khi không mang thai. Cùng với sự dịch chuyển sang chuyển hóa chất béo, mức glucose lúc đói giảm xuống. Glucose trong máu lúc đói giảm trung bình 10 mg/dl ở kỳ thai ba tháng thứ 3, chủ yếu bởi giảm sản xuất glucose ở gan và tăng sử dụng glucose ở bào thai đang phát triển, cũng như tăng dự trữ glycogen. Người mẹ chịu đựng tình trạng hạ glucose máu tương đối lúc đói và tăng rõ rệt sự nhạy cảm đối với tình trạng thiếu thức ăn.

Freinkel gọi những thay đổi trong trạng thái no là “sự đồng hóa thuận lợi”. Trong trạng thái không no cơ thể mẹ phát triển sự kháng insulin ở ngoại vi. Tổng lượng glucose được sử dụng sẽ giảm 50 – 70%, nhờ có hiện tượng kháng insulin xảy ra trong thời gian này. Cơ chế này tạo thuận lợi cho đồng hóa chất béo ở thời kỳ mang thai sớm để chuẩn bị cho “những lúc cơ thể mẹ bị đói” và có thế cân bằng lại sự giáng hóa chất béo xảy ra ở giai đoạn muộn của thai kỳ. Khả năng của insulin thúc đẩy sử dụng glucose ở mẹ bị giảm do sự thu nhận glucose vào các mô của mẹ sau khi ăn bị chậm lại, tạo ra cơ hội thuận lợi để chuyển carbohydrat tiêu hóa được cho bào thai. Như vậy hiện tượng kháng insulin ở mẹ làm thuận lợi cho những nhu cầu cấp thiết của cả cơ thể mẹ, đặc biệt là cơ thể con. Qúa trình này là một đáp ứng sinh lý.

Nồng độ glucose máu khi đói thấp

Đây cũng là một đặc điểm của người bình thường mang thai. Vào 3 tháng cuốĩ của thai kỳ lượng glucose máu lúc đói (thường là qua đêm, sau ăn khoảng từ 8 đến 10 giờ đồng hồ) của cơ thể mẹ thấp hơn so với người bình thường từ 10 – 20 mg/dl (0,55 – 1,1 mmol/l). Hiện tượng này có thể kéo dài ít nhất là 4 giờ, đây là điểu không có ở người không mang thai.

Thay đổi hormon

Trong quá trình mang thai sự thay đổi nồng độ estrogen và progesteron làm thay đổi chức năng tế bào đảo, làm tăng sản tế bào beta, gây ra tăng insulin máu ở mẹ.

Khi có thai nồng độ cortisol cũng tăng lên, gây hiện tượng “rối loạn dung nạp glucose tiềm tàng”. Các lactogen của bánh nhau (Human placental lactogen – hPL) – một loại protein giống như hormon tăng trưởng- được tổng hợp bởi các lớp hợp bào lá nuôi của rau thai, gây tăng kháng insulin và tăng thuỷ phân lipid của mẹ. Trọng lượng bánh nhau tăng lên dần theo tuổi thai, nồng độ hPL cũng tăng, việc sử dụng mỡ tạo năng lượng vì thế cũng tăng.

Trong giai đoạn muộn của thai kỳ sự huy động chất béo tăng lên và sử dụng glucose và cág acid amin ở bào thai tăng lên. Ớ người mẹ có tăng mức somatotropin màng đệm, prolactin, cortisol, estrogen, progesteron và gluose. Các hormon này có thể góp phần làm giảm dung nạp glucose ở thai kỳ bình thường. Cùng với giảm các hormon này sau khi sinh, kháng insulin ở thai kỳ bình thường cũng được cải thiện sau khi đẻ.

Chuyển hóa lipid

Có 2 thay đổi đáng lưu ý

• Tăng thuỷ phân lipid và tăng tạo thể ceton
• Tăng nồng độ triglycerid, thường từ 1,5 – 2,0 lần so với phụ nữ không mang thai ở thời điểm 3 tháng cuối. Hiện tượng tăng trglycerid là sự kết hợp của 3 yếu tố:

+ Tăng nồng độ acid béo tự do và insulin máu đã làm tăng tổng hợp triglycerid ở gan.

+ Tăng ăn do hạ glucose máu làm tăng khả năng nhận chylomicron từ ruột.

+ Giảm hoạt động lipoprotein lipase ở mô mỡ.

Chuyển hóa protein

Giảm đa số các loại acid amin. Cơ chế chưa rõ, có thể do các hormon nhau thai ức chế bài tiết các acid amin từ cơ vân