Hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton (Hôn mê tăng áp lực thẩm thấu)
ĐẶC ĐIỂM
Đặc điểm sinh lý bệnh
Đây là hội chứng thường gặp ở người mắc đái tháo đường typ 2 trên 60 tuổi, nữ thường gặp hơn nam.
Bệnh có tiên lượng xâu, tỷ lệ tử vong cao ngay cả khi được cấp cứu ở những trung tâm có đầy đủ phương tiện và có những chuyên gia giỏi, nếu có qua khỏi cũng thường để lại di chứng.
Tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có thể gặp ở người chưa bao giờ được chẩn đoán đái tháo đường typ 2 và thường là nguyên nhân phải vào viện cấp cứu ở những người mắc bệnh đái tháo đường typ 2.
Hôn mê tăng glucose máu có nhiều điểm giống với hôn mê nhiễm toan ceton. Tuy nhiên có nhiều điểm khác nhau, nhất là về mức độ các tổn thương. Đặc điểm chính của bệnh là tăng glucose máu, mất nước và điện giải. Người hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton có đặc điểm lớn nhất là mất nước, đa phần là mất nước nặng. Thường khi đã có triệu chứng rối loạn ý thức trên lâm sàng, lượng nước mất có thể chiếm tới 25% trọng lượng cơ thể.
Đặc điểm quan trọng để phân biệt với hôn mê nhiễm toan ceton là không có thể ceton hoặc có rất nhẹ trong nước tiểu. Đó là do:
- Do nồng độ insulin tăng cao ở hệ thống cửa làm giảm khả năng tạo ra thể ceton tại gan.
- Do hệ thống hormon đối lập không bị tăng tiết (do không giảm lượng insulin máu), nên giảm khả năng bẻ gãy các mẩu lipid, giảm kích thích tạo ra các thể ceton ở gan.
- Bản thân sự tăng cao của áp lực thẩm thấu ức chế sự phân huỷ lipid, mà chính sự phân huỷ lipid là nguồn tạo ra các acid béo tự do để gan tổng hợp nên các thể ceton, vì thế lượng ceton cũng không tăng lên.
Nguyên nhân và yếu tố thuận lợi cho bệnh xuất hiện
Bệnh thường xuất hiện ngay sau một nhiễm trùng cấp. Cũng có khi sau một stress về tinh thần hoặc thực thể; nhưng nhiều trường hợp người ta cũng không tìm thấy nguyên nhân trực tiếp nào.
Bảng 12.4. Các yếu tố thuận lợi làm xuất hiện hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.
| Các thuốc | Quá trình điều trị | Bệnh mạn tính | Bệnh cấp tính |
| Các glucocorticoid Lợi niệu
Diphenylhydantoin Thuốc chẹn alpha- adrenergic Diazoxid L – asparaginase Các thuốc ức chế miễn dịch |
Lọc màng bụng Thẩm phân máu Các stress ngoại khoa.
Truyền nhiều glucose. Sau phẫu thuật |
Bệnh thận Bệnh tim Tăng huyết áp Đột quỵ Uống rượu Bệnh tâm thần Mất cảm giác khát | Nhiễm trùng Nhiễm khuẩn tiết niệu. Loét ổ gà Nhiễm trùng máu Chảy máu đường tiêu hoá.
Tai biến mạch não Nhồi máu cơ tim Viêm tuy cấp. |
Có tới 40% các trường hợp hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton, là điều kiện để phát hiện ra người bệnh bị đái tháo đường typ 2.
Sử dụng các thuốc khác nhau cũng sẽ có những ảnh hưởng khác nhau; ví dụ như chẹn beta giao cảm hoặc thuốc lợi niệu nguy cơ chính là làm giảm tiết insulin, còn khi dùng corticoid lại làm tăng đề kháng insulin ngoại vi. Khi người bệnh bị mất máu hoặc truyền thừa glucose sẽ làm tăng gánh nặng của cơ thể.
TRIỆU CHỨNG VÀ DẤU HIỆU
Lâm sàng
Có 4 đặc điểm chính:
- Lượng glucose máu tăng cao (> 33,3mmol/l) thường từ 55,5mmol/l đến lll,lmmol/l
- Không có thể ceton trong nước tiểu hoặc có rất nhẹ.
- Áp lực thẩm thấu huyết tương hoặc huyết thanh trên 340 mosM.
- Dấu hiệu mất nước nặng.
Ngoài ra còn có nhiều các bất thường về thần kinh khác như mất ngôn ngữ, liệt nhẹ một nửa người, bán manh, rung giật nhãn cầu và thậm chí có cả dấu hiệu Babinski, cũng có thể gặp trong hôn mê tăng glucose máu không nhiễm toan ceton.
Sự khác biệt chính về lâm sàng giữa hôn mê do tăng glucose máu không nhiễm toan ceton với hôn mê do nhiễm toan ceton (bảng 12.5).
Bảng 12.5. So sánh như về lâm sàng hôn mê nhiễm toan ceton
với hỏn mê tăng áp lực thẩm thấu.
| Các yếu tố | Nhiễm toan ceton | Tăng áp lực thẩm thấu |
| Tuổi | Bất kỳ lứa tuổi nào | Thường trên 60 tuổi |
| Diễn biến | Vài giờ hoặc vài ngày | Vài ngày hoặc vài tuần |
| Tỷ lệ tử vong (%) | > 5 | 50 |
| Glucose máu | Cao | Rất cao |
| Áp lực thẩm thấu | Cao | Rất cao |
| Natri máu | Bình thường hoặc thấp | Bình thường hoặc cao |
| Bicarbonat | < 15 | Bình thường hoặc hơi thấp |
| Ceton máu | + + + + | Âm tính hoặc + nhẹ |
| Đang điều trị | insulin | Chế độ ăn ± viên hạ glucose máu |
Các xét nghiệm cận lâm sàng
Buộc phải có để chẩn đoán và theo dõi:
- Glucose máu.
- Điện giải máu, nhất là natri máu.
- Kali máu.
- Urê và creatinin máu.
- Bicarbonat, có thể tăng nhẹ do lượng acid lactic bị tích lại (do hạ huyết áp và tốc độ tuần hoàn ngoại biên bị suy giảm).
Có thể dựa vào công thức sau để tính áp lực thẩm thấu máu:
Áp lực thẩm thấu máu = 2 (Na + K)+ Ure + Glucose
(Đơn vị tính các chỉ sốlà mmol/l).
Chẩn đoán xác định khi ALTT > 340 mosm/kg.
Buộc phải can thiệp tích cực khi ALTT trên 320 mmol/L.
Các xét nghiệm giúp chẩn đoán xác định khác là pH trên 7,3 và Bicarbonate huyết tương trên 20 mEq/l.
NGUYÊN TẮC ĐIỀU TRỊ
Sử dụng insulin, dịch truyền và kali cho phù hợp là điều kiện để đưa người bệnh ra khỏi tình trạng hôn mê. Tuy nhiên, nếu như trong cấp cứu hôn mê nhiễm toan ceton sử dụng insulin được quan tâm hàng đầu thì trong hôn mê có tăng áp lực thẩm thấu máu việc bù phụ nước, điện giải phải được ưu tiên trước tiên.
Bù phụ nước, điện giải
Là yếu tố quan trọng nhất, dịch được chọn là các dung dịch đẳng trương. Điều cần nhớ là khi nồng độ glucose máu giảm xuống, sự mất cân bằng thứ phát giữa áp lực trong và ngoài tế bào lại xảy ra. Để tránh hiện tượng này người ta khuyên nên phục hồi sự mất nước ở mức độ phù hợp với tuổi và tình trạng người bệnh, đặc biệt với người cao tuổi thường kèm theo các bệnh lý về thận và tim mạch.
Điểm quan trọng để xác định lượng dịch truyền vào là phải tính được lượng Na+ thực tế. Có thể tham khảo công thức tính sau.
A = Na+ +1,6 (G-5,5)/5,5
D = 0,6 X P X A/140
(A là lượng Na+ thực tế; Na+ là lượng đo được trong huyết tương người bệnh; D là lượng dịch cần bổ sung, tính bằng lít; p là trọng lượng cơ thể, tính bằng kg; G là lượng glucose huyết tương tính bằng mmol/l)
Ví dụ, một người bệnh nhập viện được chẩn đoán là hôn mê tăng đường máu không nhiễm toan ceton, nặng khoảng 60 kg, xét nghiệm có lượng glucose máu là 35 mmol/l; Na+ huyết tương là 143 mmol/l.
Lượng Na+ thực là:
A= Na+ + 1,6( G- 5,5)15,5 = 143 + 1,6(35 – 5,5)/5,5 = 151,6.
Lượng dịch cần bù là:
D = 0,6 X p X A/140 = 0,6 X 60 X 151,6/140 = 39,0 lít.
Đây là lượng dịch cần bù cho cơ thể đã bị mất trong một thời gian dài. Tuy nhiên cách bù như thế nào phải phụ thuộc vào tình hình thực tế của người bệnh để có chỉ định phù hợp. Tốt nhất là đặt catheter đế theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm và điều chỉnh lượng dịch truyền.
Cần lưu ý nếu nồng độ triglycerid tăng quá cao cũng sẽ làm thay đổi nồng độ Na+ máu.
Insulin
Do không có tình trạng nhiễm toan ceton nặng và mục đích phấn đấu là làm giảm tỷ lệ glucose máu từ 3-5 mmol/giờ, thì việc sử dụng insulin với liều lượng nhỏ cần được chỉ định sớm. Người bệnh hôn mê tăng áp lực thẩm thấu thường nhạy cảm với insulin, do vậy dễ bị hạ glucose máu, nhất là khi truyền tĩnh mạch. Thông thường người ta bắt đầu với liều 1- 2 đơn vị/giờ, sau đó phải tiếp tục theo dõi để tăng liều cho tới khi đạt được mục đích giảm glucose máu từ 3 – 5 mmol/giờ.
Chống đông máu
Khác với người hôn mê nhiễm toan ceton, người bệnh hôn mê do tăng áp lực thẩm thấu có nguy cơ tắc mạch cao hơn nhiều, vì thế việc sử dụng chất chống đông máu là bắt buộc cho mọi trường hợp.