Tình trạng bệnh lý mạch máu ngoại vi chịu ảnh hưởng của các yếu tố liên quan như: độ kết dính tiểu cầu, số lượng bạch cầu đơn nhân, nồng độ lipid máu, tình trạng tế bào cơ trơn, nồng độ calci … Tất cả đều giống như người bình thường không bị mắc bệnh đái tháo đường. Tuy nhiên sự khác biệt là ở chỗ, người đái tháo đường tình trạng xơ vữa mạch xảy ra ở lứa tuổi trẻ hơn, tiến triển với tốc độ nhanh hơn.
Các yếu tố nguy cơ phát triển bệnh mạch máu ngoại vi là yếu tố gen, tuổi, thời gian mắc bệnh, thói quen hút thuốc, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu, tăng glucose máu, béo phì, tăng insulin máu, protein niệu dương tính, thậm chí do cả sử dụng một số thuốc (tác động lực co cơ hoặc chẹn beta giao cảm).
1. Các yếu tố ảnh hưởng khác
Vai trò của thuốc lá trong bệnh lý bàn chân được Pollin đánh giá là nguyên nhân gây ra tử vong ở 325.000 – 355.000 trường hợp/năm; bằng già nửa nguyên nhân gây chết do tai biến của lạm dụng thuốc và rượu cộng lại; gấp 11 lần chết do AIDS; gấp 7 lần tai nạn giao thông, và nhiều hơn toàn bộ số người Mỹ bị chết trong thế chiến thứ nhất, thứ hai và chiến tranh Việt Nam.
Xơ vữa mạch do thuốc lá thường xảy ra ở những mạch máu lớn, đối xứng hai bên như động mạch chậu hoặc động mạch đùi.
Các biến chứng mạch máu gây ra bởi thuốc lá là do các cơ chế được trình bày dưới đây:
- Tăng xơ vữa mạch:
– Tăng cacboxyhemoglobin.
– Tăng carbonmonoxid.
– Tăng triglycerid.
– Tăng VLDL-C.
– GiảmHDL-c.
– Giảm prostacylin.
– Thừa cân, béo phì.
– Tăng huyết áp.
– Tăng tiết microalbumin niệu.
- Giảm dòng chảy:
– Tăng co thắt mạch.
– Tăng đông.
– Tăng độ nhớt của máu.
– Biến dạng tế bào máu, nhất là hồng cầu.
- Tăng đông máu:
– Tăng khả năng hình thành cục máu đông.
– Tăng lắng tiểu cầu.
– Tăng fibrinogen.
– Tăng hoạt động của yếu tố Willebran.
– Giảm plasminogen và hoạt hóa plasminogen.
Tăng huyết áp là một yếu tố có ảnh hưởng rất nhiều đến quá trình xơ vữa mạch, cũng còn là yếu tố nguy cơ độc lập với bệnh lý mạch máu ngoại vi.
Rối loạn chức năng của tiểu cầu
Cho tới nay chưa có tài liệu nào chứng minh được mối quan hệ chặt chẽ giữa tăng tiểu cầu và bệnh lý mạch vành; nhưng bệnh lý mạch máu ngoại vi kết hợp với tăng tiểu cầu thì chắc chắn có.
Lakso và Pyorala chứng minh mối liên quan chặt chẽ giữa triệu chứng đau cách hồi – ở cả người đái tháo đường typ 1 và 2 – với các chỉ số được chứng minh là có rối loạn chuyển hóa lipid như triglycerid; LDL- c, cả hai có xu hướng tăng cao rõ rệt kết hợp với giảm HDL- c và đặc biệt là HDL2.
Nhiều nghiên cứu thấy có sự thay đổi của tế bào máu ngoại vi ở người bệnh đái tháo đường type 2; những thay đổi thường gặp là: tăng thể tích trung bình của hồng cầu, tăng số lượng bạch cầu hạt trung tính, giảm bạch cầu lympho và tăng thể tích trung bình của hồng cầu. Các chỉ số đông máu biểu hiện tình trạng tăng đông; đó là giảm rPT, rAPTT, rTT, TT, APTT và hoạt tính AT-III.
Tăng glucose máu
Tình trạng tăng glucose máu mạn tính có liên quan chặt chẽ với bệnh lý các mạch máu lớn. Jensen- Urstad – nghiên cứu DCCT- đã chứng minh quản lý tốt glucose máu sẽ làm chậm quá trình xơ vữa mạch ở người đái tháo đường typ 1. Tăng glucose máu đã trực tiếp tham gia vào quá trình tạo mảng xơ vữa, gây tăng huyết áp và là nguyên nhân gây rối loạn lipid máu; cũng chính tăng glucose máu là nguyên nhân gián tiếp tạo ra những thay đổi xơ vữa của động mạch
Rối loạn chuyển hoá lipid
Rối loạn phân bố mỡ của cơ thể cũng là một yếu tố tiên lượng độc lập cho các rối loạn về chuyển hóa, có liên quan chặt chẽ đến tỷ lệ mắc các biến chứng và tử vong do tim mạch. Béo bụng và thân có kết hợp với tăng insulin máu, tăng triglycerid; tăng huyết áp và hạ HDL-C. Bjorntorb có báo cáo về trường hợp béo bụng có kháng insulin. Peiris đã đo lớp mỡ trong ổ bụng bằng phương pháp chụp cắt lớp và đã chứng minh được béo tạng gây nguy cơ bệnh lý mạch vành cao hơn béo phì đơn độc.
Nhiều nghiên cứu đều kết luận tăng insulin máu thường kết hợp với béo bụng và là yếu tố quan trọng làm tăng nguy cơ bệnh lý mạch máu. Đây cũng là tập hợp các nhóm tổn thương tạo thành hội chứng X nổi tiếng- được Reaven hoàn thiện báo cáo năm 1988.
2. Hoại tử ngón
Thường là hậu quả của xơ vữa mạch, hình thành các tắc vi mạch gây nhiễm trùng.
Các tắc mạch cũng còn do các nguyên nhân khác như tăng cholesterol, do dùng thuốc có thể làm giảm dòng máu đến, gây hoại tử chi.
Hội chứng cổ điển “ngón chân xanh” có nguyên nhân tắc mạch do cholesterol máu tăng, các mảng xơ vữa ở gần các mạch lớn đã gây hoại tử. Các ngón chân có màu đỏ tím, hoại tử có thể tiến triển từ những tổn thương này. Các mảng xơ vữa có ở động mạch chậu, động mạch chủ hoặc các mạch xa. Hội chứng thường khởi đầu bằng đau đột ngột ở ngón chân hoặc bàn chân; đau còn có thể thấy ở cơ bắp chân và đùi. Thăm dò cận lâm sàng thấy tốc độ dòng chảy bị chậm lại. về điều trị, ở giai đoạn này người ta có thể dùng liệu pháp warfarin hoặc streptokinase chống đông máu.
Hoại tử ngón có thể xảy ra ở những người dùng thuốc chẹn beta giao cảm, bởi chẹn beta giao cảm gây ảnh hưởng không tốt cho tuần hoàn ngoại vi. Zacharias thây biến chứng mạch xảy ra ở 22/305 người được dùng chẹn beta giao cảm (≈ 7,2%). Người ta cho rằng vì dùng thuốc chẹn beta giao cảm nên đã không có đối kháng để không chế chất co mạch cc (a – Vasoconstriction).
Ngày nay chẹn beta lại được chỉ định khá rộng rãi trong điều trị cơn đau thắt ngực, tăng huyết áp và sau nhồi máu cơ tim.
3. Triệu chứng và dấu hiệu của bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường
– Đau cách hồi.
– Lạnh chi.
– Đau về ban đêm.
– Đau cách hồi và đau về đêm, mất đi đột ngột.
– Mất mạch.
– Xanh tái (nhợt đi) khi giơ chân lên cao.
– Đỏ da bóng nhãy.
– Teo mỡ dưới da.
– Mất lông bàn chân và ngón chân.
– Móng dày lên, thường có nhiễm nấm móng.
– Hoại tử.
– Chậm đổ đầy máu tĩnh mạch sau khi giơ chân lên cao.
Triệu chứng đau cách hồi thường gặp nhất trong bệnh lý bàn chân ở người đái tháo đường; triệu chứng này lần đầu tiên được Charcot mô tả (1858). Thuật ngữ “Claudication” xuất phát từ chữ Claudicatio có nghĩa là đi khập khiễng; nhưng người bệnh có triệu chứng đau cách hồi không đi khập khiễng, họ phải dừng laị để nghỉ. Đau trong triệu chứng “đau cách hồi” được đặc trưng bằng cơn đau âm ỉ hoặc đau co cứng lại – như bị chuột rút. Đa phần xảy ra ở bắp chân, đau chỉ xảy ra khi đi bộ, hết đau khi người bệnh ngừng đi bộ, không cần phải ngồi xuống.
Cần phải chẩn đoán phân biệt đau cách hồi với các đau khác tương tự. Trong trường này đau có thể tăng lên khi đi bộ như đau cơ, đau do viêm khớp, đau do tổn thương rễ thần kinh, viêm tĩnh mạch do huyết khối gây thiếu máu, đau do phù niêm…
Điều đáng lưu ý là người mắc bệnh đái tháo đường có PAD nhiều khi không có triệu chứng đau cách hồi vì bệnh lý của thần kinh ngoại vi đã làm mất cảm giác này.
Cần phải phân biệt với giả đau cách hồi. “Giả đau cách hồi”cũng giảm đi khi nghỉ ngơi. Các giả đau cách hồi thường ở cẳng chân, còn đau cách hồi là ở bắp chân. Các triệu chứng của đau cách hồi phụ thuộc vào tình trạng thiếu máu ở cơ.
Về điều trị, tốt nhất vẫn là luyện tập bằng phương pháp đi bộ. Người thầy thuốc phải giúp người bệnh vạch ra kế hoạch luyện tập cho phù hợp. Điều trị ngoại khoa chỉ nên đặt ra khi các can thiệp bằng luyện tập và điều trị nội khoa không kết quả.
Triệu chứng gợi ý có giá trị cho điều trị ngoại là người bệnh có đau liên tục cả khi nghỉ ngơi, đau cả ban đêm… Cũng lưu ý là triệu chứng này ở người bệnh đái tháo đường có thể không có do thần kinh ngoại biên bị tổn thương nặng.
Thiểu năng mạch máu và bệnh lý thần kinh do bệnh đái tháo đường thường là nguyên nhân gây đau đớn, gây cảm giác nặng nề ở cang chân; đau do tổn thương mạch máu ở người đái tháo đường sẽ giảm khi ngồi xuống và đung đưa chân, đau sẽ tăng lên dữ dội nếu tiếp tục đi bộ. Nếu tổn thương gây tắc ở vùng khoeo, có thể có sự khác biệt về nhiệt độ ở hai vùng xương bánh chè. Da ở xung quanh khớp gối ở bên thiếu máu thường là ấm hơn do tăng cường dòng máu đến cuả tuần hoàn bàng hệ.
Lạnh chân là một triệu chứng của thiểu năng tuần hoàn ngoại vi của chi dưới.
Triệu chứng chậm làm đầy tĩnh mạch và bàn chân trở lên xanh nhợt hơn khi đưa chân lên cao 45°, triệu chứng này phản ánh trung thành tình trạng thiếu máu. Khi thực hành lâm sàng người ta có thể cho người bệnh ngồi để tiến hành thăm khám, thời gian đổ đầy mao mạch được tính như sau:
– Bình thường: 10-15 giây.
– Thiếu máu trung bình: 15-25 giây.
– Thiếu máu nặng: 25-40 giây.
– Thiếu máu rất nặng: > 40 giây.
Da vùng thiếu máu thường có sự thay đổi: lạnh, teo và bóng, vùng da này thường bị mất hết lông ở bàn chân và ngón chân, móng bị dày lên và có nấm móng (xem thêm các hình minh hoạ tổn thương bàn chân do đái tháo đường trong phụ bản).
4. Tắc mạch cấp
Phần lớn các tắc mạch diễn ra dần dần, nhưng cũng có những trường hợp tắc mạch cấp; đa số những trường hợp này có nguyên nhân là do những cục máu đông từ tim được tạo ra do rung nhĩ đi vào tuần hoàn.
Triệu chứng thường xảy ra đột ngột, chân người bệnh trắng nhợt, đôi khi có màu trắng xáp; các dấu hiệu thường gặp như dị cảm, tê bì, tê cứng. Người bệnh đột ngột thấy yếu hẳn ở bên chi tổn thương.
Các triệu chứng hay gặp là:
– Đau xuất hiện đột ngột (Pain).
– Da chi tổn thương tái xanh (Pallor) thậm chí có trắng xáp (Waxy).
– Dị cảm (Paresthesias).
– Mất mạch dưới nơi tắc (Pulselessness).
– Liệt: yếu cơ đột ngột (Paralysis).
Người ta còn gọi đây là hội chứng 5P.
