Xử trí cấp cứu đột quỵ não cấp

1. Đại cương

1.1. Nhận biết đột quỵ não

– Định nghĩa đột quỵ não theo WHO năm 1989: đột quỵ não là tình trạng mất đột ngột hoặc cấp tính các chức năng của não, tồn tại trên 24 giờ hoặc dẫn tới tử vong trước 24 giờ. Các triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với sự cấp máu và nuôi dưỡng của động mạch não, loại trừ yếu tố chấn thương sọ não.
– Nhận biết sớm đột quỵ não: theo các tiêu chí căn cứ của Hội Đột quỵ thế giới là FAST, có nghĩa là khẩn trương; cụ thể như sau:

F (face) (mặt); có nghĩa là bệnh nhân đột ngột Hết nửa mặt.
A (arm) (tay): có nghĩa là bệnh nhân đột ngột yếu một tay hoặc hoặc một nửa người.
S (speech) (nói): có nghĩa là bệnh nhân đột ngột không diễn đạt được ý của mình và/hoặc không hiểu được lời nói của người khác.
T (time to act) (lúc hành động): có nghĩa là khi thấy các dấu hiệu FAS thì cần hành động khẩn trương, đưa bệnh nhân đến cơ sở điều trị chuyên ngành ngay không được chậm trễ.

– Nhận biết thể đột qụỵ não: khi phát hiện đột quỵ não cũng cần biết ngay đó là đột quỵ chảy máu hay đột quỵ thiếu máu; căn cứ và các thang điểm lâm sàng Siriraj strke score (SSS) hoặc Clinial stroke score (CSS); xem bài Đại cương đột quỵ não.

– Chẩn đoán quyết định đột quỵ não căn cứ vào hình ảnh CT.Scan và hình ảnh chụp cộng hưởng từ sọ não.

1.2. Gánh nặng và tổn thất do đột quỵ não

– Theo số liệu năm 2008 của Tổ chức Đột quỵ Thế giới (WSO), đột quỵ não có tỷ lệ tử vong cao, đứng thứ 2 sau bệnh tim mạch (tử vong do bệnh tim mạch khoảng 7 triệu người/năm).
– Năm 2006, trên thế giới có trên 5 triệu người tử vong do đột quỵ não, trong đó chỉ có 0,78 triệu người ở các nước phát triển, còn lại là ở các nước nghèo và đang phát triển. Nếu tính theo lớp tuổi từ 30-69 thì tỷ lệ tử vong có sự dao động tương đối lớn giữa LB Nga (180), Trung Quốc (95) và Vương quốc Anh 20/100.000 dân. Tế bào thần kinh là tế bào quý phái không cỏ dự trữ oxy và glucose; nếu thiếu oxy chỉ trong vòng 4 – 5 phút là tổ chức não sẽ bị tổn thương không hồi phục.
– Dưới kính hiển vi điện tử người ta ước tính não một người bình thường có khoảng 100 tỷ tế bảo thằn kinh, mỗi lần bj đột quỵ tổn thắt thần kinh rết lởn. Cụ thể:

– Điều trị đột quỵ não là một trong những lĩnh vực khó khăn phức tạp. Hiện nay có nhiều quan điểm, trường phái, các ý kiến chưa được hoàn toàn đồng thuận. Chúng tôi xin tập hợp một số điểm vừa mang tính chất kinh điển, vừa cỏ tính cập nhật hiện đang được dùng ở nước ta để các đồng nghiệp tham khảo.

1.3. Phân loại các thể lâm sàng đột quỵ não

1.3.1. Đột quỵ chảy máu não

– Chảy máu trong nhu mô não.
– Chảy máu não – tràn máu não thất.
– Chảy máu não thất nguyên phát.
– Chảy máu dưới màng nhện
– Chảy máu chuyển dạng (chảy máu sau nhồi máu).

1.3.2. Đột quỵ thiếu máu mau não

– Huyết khối.
– Nhồi máu ổ khuyết.
– Tắc mạch não (cục tắc từ tim hoặc từ mạch đến mạch…).
Sơ đố chân đoán lảm sàng đột quỵ não

2. Các phương pháp điều trị đột quỵ não

2.1. Phương châm hành động

Cấp cứu điều trị đột quỵ não phải đảm bảo nhanh và chính xác theo các khẩu hiệu tiêu chí của Hội Đột quỵ thế giới:
– Thời gian là não (time is brain).
– Sự tinh nhuệ là não (competense is brain).

2.2. Vấn đề vận chuyển bệnh nhân

– Đột quỵ não là một cấp cứu nội khoa khẩn cấp, cần được vận chuyển đến một cơ sở y tế thích hợp gần nhất, tốt nhất là đến các đơn vị đột quỵ, sau đó là đơn vị hồi sức tích cực hoặc phòng cấp cứu nội khoa.
– Trước khi vận chuyển, bác sĩ phải chú ý kiểm tra lại các chỉ tiêu sinh tồn như: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở của bệnh nhân. Nếu như các chức năng sinh tồn của bệnh nhân đe dọa tử vong thì không nên vận chuyển, bệnh nhân có thể chết trên đường vận chuyển, cần điện thoại cho tuyến trên đến chi viện tại chỗ.
– Trên đường vận chuỵển phải đảm bảo nhân lực và trang thiết bị, dụng cụ, thuốc men cấp cứu trong tình huống cấn thiết.
– Cần chú ý ngay cả khi vận chuyển bệnh nhân trong bệnh viện, khi đi làm các xét nghiệm chuyên khoa cũng cần phải chú ý đến các dấu hiệu sinh tồn, hút đờm dãi, kiểm tra lại các ống thông dậy dẫn: tĩnh mạch dưới đòn, sonde dạ dày, sonde tiểu, chuẩn bị bóng bóp, mask và các thuốc cấp cứu cần thiết mang theo.

2.3. Nguyên tắc điều trị

Điều trị đột quỵ não phải tuân theo các nguyên tắc sau:
1. Hồi sức cấp cứu theo quy trình CAB, điều chỉnh các hằng số sinh lý đường huyết, điều chỉnh nước – điện giải và thăng bằng kiềm toan…
2. Chống phù não tích cực.
3. Điều trị đặc hiệu theo thể đột quỵ.
4. Điều trị triệu chứng, biến chứng: chống co giật…
5. Chăm sóc hộ lý (phòng chống bội nhiễm phổi và đường niệu…), đảm bảo dinh dưỡng (đảm bảo đủ calo cho bệnh nhân hàng ngày) phục hồi chức năng sớm (chống loét, chống teo cơ, cứng khớp…).
6. Điều trị phẫu thuật, công nghệ phôi…
7. Điều trị dự phòng tái phát sớm.

2.4. Các biện pháp cụ thể

2.4.1. Cấp cứu theo quy trình CAB

– c (circulation control) – điều chỉnh tuần hoàn máu: cần theo dõi trên monitoring 24/24 giờ các chỉ tiêu mạch, huyết áp, chú ý các rối loạn nhịp như rung nhĩ, ngoại tâm thu that dày, nhịp nhanh thất, rung thất, nhịp xoắn đỉnh; nếu sóng T đảo ngược, QT kéo dài: chú ý theo dõi điện giải, cần xét nghiệm điện giải đề phòng hạ kali máu. Các bệnh lý tim mạch cũ có thể tiến triển trong giai đoạn đột quỵ não (như nhồi máu cơ tim, suy tim nặng lên, có thể gây phù phổi cấp).
+ về điều chỉnh huyết áp (HA): trong đột quỵ não HA thường tăng cao ở 75% số bệnh nhân nhồi máu não và 85% trong chảy máu não (WHO – 2007). cần thiết phải phân biệt giữa tăng HA phản ứng và bệnh nhân có tiền sử tăng HA. Nếu bệnh nhân tăng HA phản ứng thì số đo HA tâm thu ít khi vượt quá 180mmHg, không có triệu chứng tổn thương các cơ quan đích do HA thì không cân điêu chỉnh HA, và thường sau 3 – 5 ngày điều trị đột quỵ, HA sẽ trở lại bình thường.
+ Nếu bệnh nhân có tiền sử tăng HA thì chỉ số HA tâm thu thường >180mmHg và có các bằng chứng tổn thường cơ quan đích (dày thất, tổn thương đáy mắt (có dấu hiệu Saĩus – Gunn) tổn thương thận với biểu hiện protein niệu và đái máu vi thể).
• Thái độ xử trí: hạ HA từ từ bằng 15% số HA hiện tại, thường đưa về mức 160 – 170mmHg trong 2 tuần đầu, sau đó nên giảm HA ở mức 140/90mmHg. Các tác giả đề nghị điều chỉnh HA như sau:
* HA tâm thu >230mmHg, HA tâm trương >140mmHg: dùng thuốc hạ HA đường tĩnh mạch.
* HA tâm thu >180 – 230mmHg, HA tâm trương >120 – 150mmHg: dùng thuốc hạ áp uống (labetalol 30mg, 2 – 3 lần/24 giờ hay captoprin 25mg X 2 lần/24 giờ).
* Nếu HA tâm thu <180mmHg, HA tâm trương <105mmHg: không cần điều chỉnh.
* Khuyến cáo về thái độ điều trị tăng HA ở bệnh nhân nhồi máu não của Hội Tim mạch và Đột quỵ Hoa Kỳ (2005): chúng ta cần cân nhắc kỹ:
* HA tâm thu ắ 220mmHg, HA tâm trương <120mmHg: theo dõi; cho thuốc hạ HA khi có các biến chứng nhồi máu cơ tim, phình bóc tách thành động mạch chủ, phù phổi cấp, bệnh não do tăng HA.
* HA tâm thu > 220mmHg và tâm trương > 121 – 140mmHg: dùng labetalol 10 – 20mg tiêm tĩnh mạch hoặc nicardipin 5mg, 1 ống tiêm tĩnh mạch.
* Nếu HA tâm trương >140mmHg: cho nitroprucemid 0,5mg/kg/phút, truyền tĩnh mạch.
* Nếu HA thấp: cần tìm nguyên nhân gây hạ HA. Nếu dùng thuốc hạ HA quá liều, dùng thuốc lựi tiểu kéo dài, bù không đủ dịch, suy thất trái: cần ngừng ngay hoặc giảm liều các thuốc trên, điều trị suy tim trái dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện tim, bù đủ dịch và các chắt điện giải dựa vào xét nghiệm và công thức bù dịch điện giải…
– A (airway support) – lựu thông đường thờ: để bệnh nhân nằm đầu cao 30° giúp cho tuần hoàn máu trở về tim tốt hơn, góp phân làm giảm áp lực nội sọ và phù não. Để đầu nghiêng về một bên để tránh chất trào ngược vào đường hô hấp gây viêm phổi hút, tháo răng giả, móc hút đờm dãi, chống tụt lưỡi…
– B (breathing support) – đảm bảo thờ thỏa đáng: phải luôn luôn đảm bảo độ bão hòa oxy (Sp02) tư 98- 100%.
+ Nếu Sp02 từ 91- 97%: phải cho bệnh nhân thở oxy 3 – 5 lít/phút.
+ Nếu Sp02 <90%, tần số thở > 25 lần/phút, cánh mũi phập phồng (phải huy động các cơ hô hấp phụ để thở), đầu chi tím, nhịp tim nhanh, ùn tắc đờm dãi, vã mồ hôi, ý thức (điểm Glasgow) < 9: cần phải đặt nội khí quản và thở máy hỗ trợ.

2.4.2. Bù dịch và điện giải

– Bình thường mỗi ngày chúng ta cần một lượng nước từ 2 – 2,5 lít để có khoảng 1,2 – 1,5 lít nước tiểu/24 giờ, còn lại nước thải theo trong phân, mồ hôi và qua hơi thở. Với BN đột quỵ não do nước thải qua đường niệu tăng; cùng với sốt, mồ hôi và hơi thở càng tăng… do vậy, nên lượng dịch đưa vào phải bằng với lượng nước mất đi (khoảng >2,5 lít). Thường truyền dung dịch natriclorua 0,9%, hạn chế dịch nhược trương; đồng thời phải bổ sung đủ điện giải kali, calci như dung dịch kaliclorua, panagin (dựa vào XN điện giải).
Chú ý không dùng glucose vì trong môi trường yếm khí nên chuyển hóa glucose bị rối loạn gây ứ acid lactic càng gây chết tế bào.
– Tùy tình trạng BN mà phải bổ sung các dung dịch cung cấp chất đạm, mỡ để đảm số calo trong ngày (như truyền albumin, alvesin, intralipus…).
– Các BN tỉnh táo nên cho ăn qua đường miệng ở tư thế ngồi, cho ăn liều nhỏ, dễ tiêu (như sữa, súp, cháo…).
– Bệnh nhân không ăn uống được cần đặt sonde dạ dày để bơm sữa, súp; đảm bảo tối thiểu khoảng 1500 – 2000kcalo/ngày, chia nhiều bữa, mỗi lần từ 100 – 200ml.

2.4.2. Chống phù não tích cực

– Phù não thường xuất hiện sau 2 – 3 giờ đột quỵ, đạt tối đa sau 24 giờ, tồn tại và kéo dài từ 5 – 10 ngày, hậu quả gây tăng áp lực nội sọ, làm giảm áp lực tưới máu não và có thể gây tụt kẹt não… nên phải điều trị tích cực.
– Đặc điểm của phù não trong đột quỵ: đầu tiên là phù độc tế bào do tăng tính thấm màng tế bào; tích tụ calci, natri và nước… gây chết tế bào; sau đó làm phù mạch, phù ngoại bào.

a. Các biện pháp điều trị phù não không đặc hiệu

– Để bệnh nhân năm đầu cao 30° để tránh cản trở máu tĩnh mạch trở về, biện pháp này có thể làm giảm được từ 7 – lOmmHg áp lực nội sọ.
– Chống tăng thân nhiệt: nên giữ thân nhiệt ở mức độ < 36°c và nhiệt độ phòng từ 22 – 26°c. Biện pháp này gây giảm chuyển hóa năng lượng, ức chế giải phóng glutamat và các gốc tự do. Cung cấp oxy thỏa đáng để đạt được Sp02 > 95% (tốt nhất là đo khí động mạch Pa02 > 65mmHg, PaC02 30 – 35mmHg).
– Chống co giật và kích thích vì bệnh nhân càng co giật, càng kích thích thì càng thiếu oxy dẫn đến phù não tăng lên, gây rối loạn chuyển hóa. Đậy là một vòng xoắn bệnh lý mà trong quá trình điều trị chúng ta cần cắt đứt một trong các mắt xích quan trọng đó.
Có thể dùng barbituric để chống co giật, thuốc còn có tác dụng làm giảm áp lực nội sọ do làm giảm chuyển hóa, giảm sử dụng oxy, giảm lưu lượng máu não, phân phối lại máu từ khu não lành về khu vực não bị tổn thương (hiệu ứng thể tích đảo ngược của Robin Good), giảm tiết DNT, ổn định màng tế bào, trung hòa gốc tự do…; liều dùng từ 5 – 6mg/kg/ngày, không dùng quá 3 – ngày, cần chú ý suy hô hấp và trụy tim mạch.
– Duy trì áp lực tưới máu não >70mmHg để đạt được áp lực nội sọ <20mmHg.
– Giữ áp lực thẩm thấu huyết tương và áp lực động mạch ở mức hợp lý.

b. Các biện pháp điều trị đặc hiệu chống phù não

– Liệu pháp thẩm thấu như dùng mannitol, glycerol, magiê sunphat, urê, huyết thanh mặn ưu trương; trong đó:
+ Mannitol là biện pháp có tác dụng tốt nhất đối với chống phù não do kéo nước từ khoảng gian bào vào lòng mạch làm giảm độ nhớt của máu gây tăng lưu huyết, đồng thời có tác dụng làm tăng HA. Liều dùng lần đầu 1 g/kg thể trọng, truyền tĩnh mạch (TM) nhanh (mở hết khóa dây truyền), sau 4 – 6 giờ nhắc lại lần 2 và lần 3 với liều 0,25 – 0,5g/kg thể trọng.
Cần chú ý: nếu kết hợp với lợi tiểu lasix thường gây nguy cơ mất nước và điện giải có thể gây tổn thương ống thận nếu dùng kéo dài.
+ Glycerol 10% dung dịch uống, liều từ 0,5 -1 g/kg thể trọng, cứ 6 giờ cho uống 1 lần.
Cần chú ý tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, đi lỏng, hemoglobin niệu, vàng da.
+ Huyết thanh mặn ưu trương: có tác dụng hút nước gian bào, làm giảm áp lực nội sọ, giảm độ nhớt của máu, tăng lưu lượng máu lưu hành. Chỉ định khi các biện pháp khác như dùng mannitol, tăng thông khí và barbituric không kết quả. Các tác giả đều thống nhất nên dùng huyết thanh mặn 3% trong nhiều ngày để chống phù não.
– Dãn lưu dịch não tủy: có thể đưa một ống catheter vào não thất khi các biện pháp khác không kiểm soát được tăng áp lực nội sọ. Hiệu quả của phương pháp này còn hạn chế và có nguy cơ nhiễm trùng não – màng não, có thể gây nguy hiểm đến tính mạng bệnh nhân.
– Mở hộp sọ giậm áp: phẫu thuật này đối với các nhà ngoại khoa thường được sử dụng trong việc lấy bỏ khối u, khối máu tụ, áp – xe não. Trong nội khoa nếu chảy máu não ổ lớn hay nhồi máu ở gốc động mạch não giữa hoặc não trước gây phù não rộng thì phẫu thuật mở hộp sọ làm giảm áp nội sọ được xem xét tiến hành, nhưng cũng cần chú ý chỉ áp dụng khi các biện pháp điều trị nội khoa khác làm giảm áp lực nội sọ bị thất bại.
– Tăng thông khí phổi hợp lý làm giảm áp lực nội sọ, cộ tác dụng làm co mạch não và giảm thể tích não. Nên giữ PaCÓ2 từ 30 – 35mmHg. Chú ý nếu tăng thông khí phối quá mức PaC02 < 30mmHg có nguy cơ co mạch và làm giảm áp lực tưới máu não.
Chú ý: không dùng glucose ưu trương và corticoid để chống phù não, vì trong môi trường yếm khí chuyển hóa glucose bị ứ ở khâu acid lactic và piruvic máu, gây acid hóa vùng tranh tối tranh sáng, ảnh hưởng đến sự hồi phục của tế bào thần kinh. Sinh lý chuyển hóa glucose bình thường trong môi trường ái khí cho 38 ATP, còn trong môi trường yếm khí chỉ tạo được 2 ATP. Corticoid ít tác dụng chông phù não mà có nhiều tác dụng phụ như tăng HA, chảy máu đường tiêu hóa, tăng đường huyết, tăng nguy cơ nhiễm khuẩn nên cần phải chú ý.
– Theo dõi và điều trị biến đổi glucose máu ở bệnh nhân đột quỵ não cấp: trong giai đoạn cấp, bệnh nhân thường có tăng đựờng máu phản ứng trong 72 giờ đầu, nên thận trọng dùng thuốc hạ đường máu có thể dẫn đến nguỵ cơ hôn mê do hạ đường máu, dễ chẩn đoán nhầm hôn mê do đột quỵ. Nếu bệnh nhân có tiền sử đái tháo đường, xét nghiệm thấy đường máu cạo >11mmol/lít: cần phải điều chỉnh hàng ngày bằng các thuốc chống đái tháo đường dạng uống hoặc dạng tiêm.

2.4.3. Điều trị theo thể đột quỵ

a. Chảy máu não và chảy máu dưới nhện

– Dùng các thuốc cộ tác dụng đến quá trình đông – cầm máu như: transamin 0,5mg từ 2 – 4 ống tiêm TM sáng/chiều để chống tan cục máu đông dễ gây chảy máu thứ phát từ ngày thứ 2 đến ngày thứ 7.
– Chống co thắt mạch thứ phát: nếu chảy máu não (CMN) lớn hoặc có tràn máu não thất thì dùng nimitop 10mg/50ml truyền tĩnh mạch bằng bơm tiêm điện đề phòng co mạch, gây nhồi máu não (NMN) thứ phát; có thể dùng 2 lần một ngày nhưng cần chú ý theo dõi hạ HA. Sau 5 – 7 ngày tùy tình trạng BN có thể chuyển thuốc uống nimotop 30mg liều từ 6 – 8 viên/ngày chia 4 lần cách nhau 2-3 giờ.
– Phẫu thuật lấy ổ máu tụ ở bán cầu khi khối máu tụ lớn khoảng > 60ml, có hiệu ứng choán chỗ, rối loạn ý thức tăng dần; nếu chảy máu ờ tiểu não đường kính khối máu tụ lớn > 3cm: cần đề phòng tụt kẹt não, nên mời các nhà phẫu thuật thần kinh hội chẩn để quyết định điều trị phẫu thuật.
– Tìm nguyên nhân củạ chảy máu não, nhất là chảy máu não do vỡ phình mạch (AVM). Khi nghi ngờ có vỡ AVM cần phải chụp mạch não và tiến hành can thiệp nội mạch, nút coil trong phình mạch, bơm chất gây tắc vào khối AVM đến khi tắc nhánh động mạch nuôi (có khi phải làm lần 2, lần 3) nhưng khó gây tắc hoàn toàn, giá thành lại đắt. Có thể dùng tia xạ khi khối AVM nhỏ có đường kính 2 – 3cm, sau 2 năm mới hết nguy cơ chảy máu.

b. Điều trị nhồi máu não

Nhằm phục hồi tuần hoàn não bị tắc, có các biện pháp sau:
– Chống kết tập tiểu cầu: aspirin 100 – 325mg; ticlopidin 200mg, aggrenox, nattospes, luotai…
– Điều trị chống đông: làm giảm sự tạo thành thrombin và giảm cục máu đông giàu fibrin như heparin trọng lượng phân tử thấp, nó làm giảm tỷ lệ tái phát NMN nhưng lại làm tăng nguy cơ CMN, vì vậy, chỉ định dùng heparin thường quy trong giai đoạn cấp NMN cần cân nhắc kỹ. Có thể dự phòng bằng warfarin, Coumadin, lovenox.
– Điều trị tiêu cục máu đông: thúc đẩy quá trình biến đổi plasminnogen thành plasmin để phân hủy fibrin và các protein đông huyết tương khác làm tiêu cục huyết khối như:
+ rt-PA: cần nắm vững chỉ định và chống chỉ định của thuốc; cửa sổ điều trị thiếu mậu não cấp chỉ áp dụng dưới 3 giờ đầu sau khởi phát đột quỵ; phải theo dõi chặt chẽ các biên chứng, đặc biệt là biến chứng chảy máu thứ phát (tỷ lệ 1/16). Liều dùng đường tĩnh mạch 0,9mg/kg thể trọng, tối đa 90mg; trong đó 10% tiêm TM nhanh trong vòng Ị phút, còn lại truyền TM bằng bơm tiêm điện trong vòng 60 phút. Chú ý phải loại trừ chắc chắn chảy máu não và phải thực hiện ờ các cơ sở chuyên khoa đột quỵ có kinh nghiệm, kết hợp với hồi sức tích cực đề phòng biến chứng chảy máu.
+ Streptokinase, urokinase: hiện nay ít dùng vì tai biến chảy máu nhiều, theo dõi phức tạp.
+ Ancrod: được chiết xuất từ nọc độc của một loài rắn ở Malaysia có tác dụng làm giảm độ nhớt của máu, tăng lưu lượng tuần hoàn máu, ít gây chảy máu thứ phát, nhưng tác dụng còn hạn chế.
– Lấy cục máu đông qua phương pháp can thiệp nội mạch: sau khi phát hiện chỗ tắc mạch não qua chụp mạch não bằng chụp mạch mã hóa xóa nền (DSA) đưa dụng cụ vừa chọc vừa hút cục máu đông ra ngoài (máy hút, catheter).
+ Ưu điểm: phương pháp này là cửa sổ điều trị trong vòng 8 giờ sau đột quỵ, nhưng chi phí còn cao.
+ Dụng cụ máy móc của hãng PENUMBRA, Hoa Kỳ sản xuất và cung cấp.
– Các thuốc bảo vệ và dinh dưỡng tế bàọ thần kinh: có tác dụng kéo dài cửa sổ điều trị giúp cho quá trình dinh dưỡng, chuyển hóa, hồi phục các tế bào thần kinh ở vùng bán ảnh tôt hơn. Thuốc có nhiều loại:
+ Nguồn gốc hoá học như: duxil, nootropin, cavinton, stugeron.
+ Thuốc có nguồn gốc thực vật: tanakan, gingo biloba…
+ Thuốc thuộc nhóm citicholin giúp tái tạo tế bào thần kinh thông qua việc tổng hợp phospholipid màng tế bào và tổng hợp acetylcholin (chất tăng dẫn truyền thần kinh).
+ Chất có nguồn gốc sinh học để tăng trưởng và dinh dưỡng tế bào thần kinh như cerebrolysin (có tác dụng tương tự như yếu tố sinh trưởng thần kinh (NGF), được chỉ định trong các giai đoạn của thiếu máu não cục bộ và chấn thương sọ não càng sớm càng tốt).
– Liệu pháp vật lý như cho bệnh nhân nằm trong buồng oxy cao áp có tác dụng phục hồi tốt.
Chú ý đảm bảo vệ sinh, tránh rối loạn tiêu hóa và ỉa lỏng…

2.4.4. Điều trị triệu chứng và biến chứng

– Điều trị triệu chứng: nhiều triệu chứng ảnh hưởng xấu đến qụá trình lành bệnh cần được can thiệp điều trị như ho, táo bón, tăng thân nhiệt, rối loạn nuốt, kích thích vật vã, co giật, mất ngủ…
– Đề phòng biến chứng: biến chứng hay gặp là nhiễm trùng thứ phát, sốt là triệu chứng đầu tiên báo hiệu nhiễm trùng (chú ý người già yếu quá có thể chỉ sốt nhẹ hoặc không sốt), do vậy, phải tìm cho được nguyên nhân, sốt thường do các nguyên nhân sau:
+ Viêm phổi: sốt, tăng tiết dịch đặc, dịch nhầy mủ, bạch cầu tăng ở máu ngoại vi, chụp X quang phổi có hình ảnh tổn thương… là các triệu chứng đầu tiên báo hiệu nhiễm khuẩn, hay gặp ở bệnh nhân tuổi cao, đặt ống nội khí quản dài ngày, mở khí quản, sặc thức ăn hoặc nước uống, có bệnh phổi phế quản mạn tính từ trước, nằm lâu… trong điều trị cần phối hợp kháng sinh mạnh giữa nhóm cefalosporin thế hệ 3 với nhóm aminoglycosid…; sau đó nên dựa vào kháng sinh đồ.
Chú ý hàng ngày phải hút, rửa ống nội khí quản, ống Sijober, dùng các thuốc gây loãng đờm để tránh tắc ống…
+ Nhiễm khuẩn đường niệu do đặt sonde tiểu: BN sốt, nước tiểu đục, đỏ, thậm chí có mủ chảy ra ở niệu đạo, xét nghiệm nước tiểu >10 bạch cầu/ml, nhiều xác bạch cầu (thường do Escherichia coli và Proteus mirabilis). Điều trị tốt nhất theo kháng sinh đồ, nhưng trước tiên nên rửa bàng quang bằng nước muối sinh lý ấm 2 lần mỗi ngày, có thể pha thêm 2 – 3ml dung dịch berberin, sau khi rửa xong cần thụt giữ kháng sinh trong bàng quang để từ 3 – 4 giờ…
+ Nhiễm khuẩn catheter tĩnh mạch: có thể gây vãng khuẩn huyết hoặc nhiễm khuẩn huyết thực thụ, viêm nội tâm mạc… gây nguy hiểm tới tính mạng bệnh nhân; tại chỗ có thể thấy viêm tấy, phù nề, mủ và tạo vỏ chắc.
Chăm sóc và điều trị: hàng ngày phải thay băng, chấm cồn iod vào chân catheter, không nên để catheter quá 2 tuần, dùng kháng sinh mạnh như vancomycin + ceíotaxim hay nhóm amiloglycosid…
+ Nhiễm khuẩn, rối loạn tiêu hóa: có thể do dùng kháng sinh gây loạn khuẩn hay do ăn uống không đảm bảo vệ sinh. Các thức ăn như sữa, súp, cháo cho BN hàng ngày phải do bệnh viện cung cấp. Điều trị có thể dùng metronidazol, smecta, men tiêu hóa…

2.4.5. Chăm sóc điều dưỡng,dinh dưỡng và phục hồi chức năng

– Chăm sóc cơ thệ, da và niêm mạc: đề phòng loét các điểm tỳ như gót chân, mông, vai, gáy… Khi phát hiện tháy da vùng tỳ đè đỏ, tím cần xoa bóp, nằm đệm nước, trở mình 2 giờ 1 lận, kiểm tra albumin máu, tăng cường dinh dưỡng, tra thuốc cloromycetin 0,4% mỗi ngày 4-5 lần vào 2 mắt, thay quần áo, lau người hàng ngày, vệ sinh vùng tầng sinh môn sau tiểu đại tiện.
Chú ý vệ sinh răng miệng bằng các dung dịch sát trùng, kiểm tra vị trí ống nội khí quản, sonde dạ dày đề phòng loét hoặc viêm răng, lợi…
– Đảm bảo đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân bằng các phương thức và con đường dinh dưỡng thích hợp.
– Phục hồi chức năng: bệnh nhân đột quỵ não cần được vận động sớm, tốt nhất trong vòng 24 giờ, có thể vận động chủ động hoặc thụ động tùy theo tình trạng bệnh, nếu có the phấn đấu ra khỏi giường sau ngày thứ nhất.
Chống teo cợ cứng khớp: theo GS.Bonọrving (Đại học Lund, Thụy Điển), ở người khỏe mạnh nếu nằm bất động quá 24 giờ sẽ dẫn đến giảm độ bền chắc của cơ, teo cơ, giảm hấp thụ calci vào xương, giảm chuyển hóa lipid và protid, ảnh hưởng đến đại tiểu tiện, giảm chức năng tim mạch và nhu động ruột, tăng nguy cơ huyết khối tĩnh mạch…
Vì vậy, ở BN đột quỵ cần vận động sớm trong vòng 24 giờ đầu đến 3 ngày sau khởi bệnh để chống teo cơ cứng khớp và các bất lợi trên, tránh để bệnh nhân nằm nghiêng về bên liệt; tuy nhiên, phải chú ý tùy tình trạng bệnh nhân, đề phòng tụt HA tư thế đứng do giảm lưu lượng máu não.
Nếu BN có rối loạn vận động ngôn ngữ: phải tập luyện cho BN từng từ, từng câu, từ câu đơn giản đến câu phức hợp.

2.4.6. Các phương pháp điều trị khác

Luôn xem xét các chỉ định điều trị khác nếu có thể, cần thiết như: các phương pháp can thiệp, phẫu thuật lấy ổ máu tụ, giải phóng chèn ép, ứng dụng công nghệ tế bào gốc, đặt stent động mạch…

2.4.7. Điều trị dự phòng đột quỵ tái phát sớm

– Cần điều trị dự phòng cấp 2 ngay trong giai đoạn diều trị đột quỵ cấp.
– Thay đổi lối sống, bỏ hút thuốc lá, bỏ uống rượu, chống béo phì, đi bộ mỗi ngày ít nhất 30 phút…
– Chống THA bằng các thuốc ức chế men chuyển, ức chế calci, lợi tiểu…
– Chống tăng lipid máu bằng các thuốc nhóm statin.
– Bệnh nhân rung nhĩ: dùng thuốc chống đông hiệu quả hơn thuốc chống kết tập tiểu cầu.
– Khai thông chỗ hẹp động mạch cảnh khi tỷ lệ hẹp >75%: mổ, đặt stent.