Thoát vị đĩa đệm – nguyên nhân, triệu chứng, điều trị

Tên khác: thoát vị đĩa gian đốt sống, hội chứng đĩa đệm,

Định nghĩa

Hội chứng gây nên bởi nhân keo của một đĩa gian đốt sống thoát vị (bị đẩy lồi ra khỏi vị trí bình thường) vào phía ống sống vì vòng xơ của đĩa đệm bị rách, đứt. Thể hay gặp nhất của thoát vị đĩa đệm là thoát vị ở đoạn cột sống thắt lưng, mà hậu quả có thể là hội chứng dây thần kinh toạ (đau dây thần kinh hông).

Căn nguyên

Trong đa số trường hợp, thoát vị đĩa đệm là do chấn thương. Các triệu chứng có thể xảy ra ngay hoặc chỉ xuất hiện sau nhiều tháng, thậm chí sau hàng năm. Nhân keo (nucleus propulsus) của đĩa đệm thoát ra ngoài qua chỗ rách của vòng xơ và có thể chèn ép vào một hoặc nhiều rễ của dây thần kinh sống, trong những trường hợp nặng nhân này còn chèn ép vào cả tủy sống.

Triệu chứng

Những biểu hiện đầu tiên có thể xuất hiện sau một chấn thương (ngã ngồi tỳ mông xuống đất, bị đập vào lưng) hoặc sau một động tác mạnh đột ngột (trượt chân, cúi người ra phía trước V..V…).Trong tiền sử thường hay bị đau vùng thắt lưng nhiều lần.

HỘI CHỨNG CỘT SỐNG: mất lõm vùng thắt lưng (đôi khi gù đoạn cột sống thắt lưng), thường vẹo cột sống (để đỡ đau) và cứng đoạn cột sống thắt lưng, mức độ cứng có thể đo lường được một cách khách quan bằng đo khoảng cách đầu ngón tay- mặt đất khi bảo bệnh nhân cúi ra trước và bằng chỉ số Schober (thuật ngữ từ này). Sờ nắn khi khám cột sống có thể thấy khối cơ cạnh cột sống bị căng thẳng ở bên đối diện. Cảm giác đau khu trú ở vùng quanh mỏm gai của đốt sống ở ngay trên đĩa đệm thoát vị.

HỘI CHỨNG RỄ DÂY THẦN KINH

– Đau: khi nằm thì giảm, tăng lên khi ho và khi đại tiện, có thể gây đau bằng thủ thuật Lasegue (xem kĩ thuật này), gõ vào khoảng gian đốt sống tương ứng với đĩa đệm bị thoát vị (dấu hiệu tiếng chuông) và ấn vào dây thần kinh bị chèn ép (điểm Valleix).

• Dị cảm.
• Suy giảm vận động và cảm giác (không thấy trong 1/3 số trường hợp):

• Thoát vị đĩa đệm thắt lưng L4- L5 (chèn ép rễ dây thần kinh sống thắt lưng 5): giảm cảm giác ở cổ chân và ngón chân cái. Yếu động tác gấp bàn chân lên cẳng chân và động tác duỗi ngón chân cái (đi bằng gót chân khó khăn). Phản xạ gân Achille (gân gót) bình thường.
• Thoát vị đĩa gian đốt sống thắt lưng L5 đốt cùng Si (L5-S1) (chèn ép rễ dây thần kinh cùng S1): giảm cảm giác ở bồ ngoài của bàn chân và ở 3 ngón chân cuối cùng (ngón 3,4,5). Yếu các cơ ở khu sau của cẳng chân (đi bằng nhón trên các ngón chân khó khăn) và yếu những cơ mông. Phản xạ gân Achille giảm hoặc mất hẳn.
• Thoát vị đĩa đệm đốt sống cổ C5- C6 hoặc C6-C7 (5-10% trường hợp): thể hiện bởi dị cảm ở bàn tay, cẳng tay, yếu các cơ nhị đầu và tam đầu cánh tay, kèm theo giảm phản xạ gân các cơ này. Hội chứng cột sống có đặc điểm là giảm động tác của cột sống cổ.
• Thoát vị đĩa đệm đoạn thắt lưng “ở cao” L2-L3 (hiếm gặp): giảm cảm giác ở mặt trước đùi (đau vùng thắt lưng-đùi). Yếu cơ thắt lưng-chậu (cơ đái-chậu) và những cơ khép đùi.

Biến chứng

Đau dây thần kinh toạ (dây thần kinh hông to) tăng hoặc liệt. Hội chứng đuôi ngựa.

Xét nghiệm bổ sung

Yêu cầu thực hiện nếu sau 2 tuần điều trị mà đau vẫn tồn tại và nếu có suy giảm vận động.

• Chụp X quang: hình ảnh vẹo cột sống hoặc lệch cột sống để đỡ đau trong những thể cấp tính. Giảm toàn bộ chiều cao của đĩa đệm. Toác riêng phần sau hoặc phần bên của đĩa đệm. Hẹp khoảng gian đốt sống thường khó giải thích. Trên phim chụp nghiêng (chụp từ phía bên) .có thể thấv thân đốt sống ngay trên đĩa đệm thoát vị hơi bị dịch chuyển về phía sau. Có thể phim chụp X quang vẫn bình thường.
• Chụp cắt lớp vi tính (chụp quét); có thể làm rõ phần lớn những trường hợp thoát vị đĩa đệm và hẹp thoái hoá khớp. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân là kỹ thuật hiệu quả hơn, nhưng không làm rõ được trường hợp lún xương.
• Chụp tủy sống: dành cho những trường hợp thoát vị đĩa đệm tái phát sau phẫu thuật.
• Cơ điện đồ: cho phép phát hiện những rối loạn vận động kín đáo của các cơ mà lâm sàng không thể làm rõ được.

Xét nghiệm cận lâm sàng: dịch não tủy nói chung bình thường. Tăng protein dịch não tủy chỉ thấy trong 15% số trường hợp.

Chẩn đoán phân biệt (xem: thần kinh toạ, đau thắt lưng) với những trường hợp sau:

• Thoái hoá khớp đốt sống, gai đốt sống kích thích vào rễ dây thần kinh. Viêm khớp đốt sống cứng khớp. Bệnh Scheuermann và huỷ đốt sống.
• Gãy đốt sống âm thầm trong bệnh loãng xương hoặc di căn ung thư vào cột sống. Viêm đốt sống, đặc biệt lao đốt sống. Các dị dạng cột sống, bán cùng hoá (các đốt sống dính liền với nhau như kiểu xương cùng), đốt sống “hình cánh bướm”.
• Viêm màng nhện sau chấn thương. Hội chứng giả rễ dây thần kinh do viêm gân cơ liên hoàn (thành chuỗi) gây ra.
• U dây thần kinh ở một rễ của dây thần kinh hoặc u trong màng cứng: không có hội chứng cột sống (hội chứng này có thường xuyên trong thoát vị đĩa đệm).

Điều trị

NỘI KHOA: ở giai đoạn cấp tính, cho bệnh nhân nghỉ tại giường hoàn toàn, nằm ngửa khớp gối hơi gấp hoặc nằm nghiêng gấp đùi và gối. Cho các thuốc giảm đau ngoại vi (acid acetylsalicylic, paracetamol), thuốc chống viêm không phải steroid. Thủ thuật kéo giãn cột sống hoặc tiêm corticoid ngoài màng cứng có ích trong một số trường hợp. Sau giai đoạn cấp tính, có thể cho bệnh nhân đứng lên với một băng cứng giữ vùng thắt lưng. Lúc này có thể chỉ định liệu pháp vận động chủ động các khối cơ bụng cho bệnh nhân. Bệnh nhân phải tránh gắng sức, phải gấp khớp gối khi cúi ra phía trước, và khi mang vật gì nặng thì phải giữ sát vật đó vào thân người.

PHẪU THUẬT: được chỉ định trong trường hợp điều trị bảo tồn nghiêm chỉnh nhưng không kết quả, nếu bệnh nhân vẫn tiếp tục đau và tiếp tục có những dấu hiệu chèn ép rễ dây thần kinh và nếu chụp cắt lớp vi tính cho thấy rõ thoát vị đĩa đệm hoặc hẹp ngách bên của khoảng gian đốt sống.

Nếu thấy xuất hiện hội chứng đuôi ngựa hoặc liệt nhẹ đáng kể thì phải chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Nói chung, người ta chấp nhận tỷ lệ không thành công trong phẫu thuật cột sống thắt lưng là từ 20-25% trường hợp.

Cắt nhân đĩa gian đốt sống qua da là một kỹ thuật hút nhân của đìa qua một canun (ong kim loại có nòng nhọn đầu để chọc vào cơ thể rồi rút nòng ra và hút dịch hoặc các chất) chọc vào nhân keo theo đường sau- bên, dưới sự kiểm tra bằng X quang.

GÂY TAN NHÂN ĐĨA ĐỆM BANG HOÁ CHẤT: người ta tiêm vào trong đĩa đệm bị thoát vị chất chymopapain, là một enzym có tác dụng thuỷ phân làm tan đĩa đệm và phần thoát vị của nó. Tuy nhiên đã có báo cáo về tác dụng không mong muốn của biện pháp này là sốc phản vệ, và hội chứng đau thắt lưng sau khi thực hiện, và biện pháp này cho kết quả nói chung kém hơn, so với phẫu thuật cắt đĩa đệm.