Nguyên nhân và điều trị bệnh Áp Xe Não

Định nghĩa

Ứ mủ trong chất não.

Căn nguyên

Các liên cầu hiếu khí và Bacteroides fragilis là các mầm bệnh hay gặp nhất. Người ta cũng còn thấy nhiều loại tụ cầu và liên cầu hiếm khí khác. Nhiều mầm bệnh thường cùng có mặt.

NGUYÊN NHÂN TẠI CHỖ: nhiễm khuẩn ở tai, ở mũi, nhất là viêm tai mạn tính tái phát; đôi khi do viêm xương chũm hay viêm xoang. Viêm quầng ở mặt và nhiễm khuẩn ở da đầu. Chấn thương sọ, viêm màng não mủ.

NGUYÊN NHÂN TOÀN THÂN

• Nhiễm khuẩn từ xa (áp xe di căn): từ áp xe phổi, giãn phế quản, mủ màng phổi, viêm phổi, viêm màng trong tim chậm, viêm tủy xương, viêm tử cung, áp xe gan, viêm thận-bể thận hay viêm tuyến tiền liệt. Mắc bệnh tim gây tím tái. Thường có nhiều ổ áp xe di căn. Còn áp xe do nguyên nhân tại chỗ thường chỉ có một ổ.
• Nhiễm khuẩn huyết và nhiễm nấm toàn thân: thường có nhiều ổ áp xe.
• Mắc bệnh do amip, nhiễm nấm actinomyces.

Trong thực tế, nguyên nhân hay gặp nhất gây áp xe não là viêm tai không được điều trị. Vi khuẩn tới
não qua các huyết khối có vi khuẩn hay đi dọc theo các dây thần kinh sọ VII và VIII. Nhiễm khuẩn cũng có thể tới thuỳ thái dương qua trần của tai giữa hay tới tiêu não qua xoang chũm. Thường là áp xe ngoài màng cứng hay dưới màng cứng, không có ổ áp xe thực sự trong chất não. Chừng nào có chảy mủ ở tai thì nguy cơ bị áp xe não không lớn lắm.

Giải phẫu bệnh: nhũn chất não (hoại tử) và tạo thành mủ. Ranh giới của khối áp xe trong các thể mạn tính rõ hơn là trong các thể cấp tính. Thường có phù não.

Triệu chứng

TRIỆU CHỨNG TOÀN THÂN: có những thể cấp và những thể mạn tính kín đáo đến nỗi không nghĩ đến là áp xe não. Có thể có sốt và nôn. Trong các thể mạn tính thường không có sốt và có khi chỉ có gầy sút nhanh.

TĂNG ÁP LỰC NỘI SỌ VÀ/HOẶC DẤU HIỆU MÀNG NÃO: nhức đầu, buồn nôn, nôn, phù gai thị, tim hơi chậm và cứng gáy.

TRIỆU CHỨNG THẦN KINH KHU TRÚ: giống như các khối u não. Không rõ lắm nếu là áp xe ngoài màng cứng.

• Thuỳ trán: nhức đầu, thiếu tập trung, bại nửa người, cơn co giật ở một bên.
• Thuỳ thái dương: nhức một bên đầu, mất ngôn ngữ nếu ổ áp xe ở bên chiếm ưu thế.
• Tiểu não: nhức đầu dưới vùng chẩm, rung giật nhãn cầu, khó nhìn cố định, chân và tay cùng bên tổn thương bị yếu.

CƠN ĐỘNG KINH: cơn động kinh toàn thể hoặc cụ bộ, có thể ác tính.

TRIỆU CHỨNG TÂM THẦN: dễ mệt mỏi, suy nghĩ chậm chạp, ngủ gà hay bị kích động, lú lẫn, mất ngôn ngữ (bị tổn thương bán cầu chiếm ưu thế, thường là bên trái).

Tiến triển (các giai đoạn nối tiếp nhau)

• Viêm não cấp trước khi có mủ.
• Tấy rộng.
• Ô mưng mủ.
• Thành ổ áp xe có vỏ bọc (giai đoạn mạn tính).

Biến chứng

Ổ áp xe vỡ vào não thất gây hình ảnh lâm sàng rất nặng: co giật, mê sảng, rối loạn vận động và chết trong vài giờ. Trong một số trường hợp khác, chết do viêm màng não mủ, có dấu hiệu kích thích màng não, co giật và hôn mê không hồi phục.

Xét nghiệm cận lâm sàng

• Máu: tăng bạch cầu rõ hơn trong các thể cấp tính. Tốc độ máu lắng tăng.
• Dịch não tuỷ: bình thường hoặc hơi tăng tế bào và protein nếu áp xe không tới khoang dưới nhện. Nếu áp xe vào khoang dưới nhện thì dịch bị đục và có thể xác định vi khuẩn bằng cách nuôi cấy.

Chọc dò tủy sống nguy hiểm vì có thể gây tụt não.

• Cấy máu: bao giờ cũng phải làm, có khi dương tính.

Xét nghiệm bổ sung

• Có thể xác định vị trí ổ áp xe bằng chụp cắt lớp, nhấp nháy đồ não (tăng bắt chất đồng vị) và nhất là bằng cộng hưởng từ. Chụp X quang phổi có thể cho thấy bệnh ở phổi.
• Khám tai mũi họng: tìm viêm tai, viêm xương chũm, viêm xoang.

Chẩn đoán

• Thường có ổ nhiễm khuẩn (viêm tai mạn tính, viêm xương chũm, viêm xoang, áp xe phổi v.v…).
• Rối loạn thần kinh tiến triển, đôi khi có dấu hiệu khu trú và tăng áp lực nội sọ.
• Trong các thể mạn tính, hình ảnh lâm sàng giống như khối u não. Vị trí được khẳng định bằng chụp cắt lớp.

Chẩn đoán phân biệt

• U não: không có dấu hiệu nhiễm khuẩn, không sốt, không tăng bạch cầu, hay có phù gai thị hơn là áp xe não.
• Viêm màng não mủ lan toả: không có dấu hiệu khu trú, dịch não tủy bao giờ cũng đục, có dấu hiệu màng não.
• Rối loạn tâm thần: chẩn đoán đôi khi khó khăn nếu rối loạn xảy ra trong bối cảnh bị mắc bệnh có thể gây áp xe não.
• Tắc các xoang tĩnh mạch, xuất huyết màng não.

Tiên lượng

Thường dẫn đến tử vong nếu không được điều trị. Tỷ lệ tử vong chung là 30%.

Điều trị

KHÁNG SINH: ở giai đoạn chưa có mủ hay bị nhiều ổ áp xe.

• Kháng sinh trị liệu khi không xác định được mầm bệnh: penicillin G (20 triệu đơn vị/ngày theo đường tĩnh mạch); có thể kết hợp với metronidazol nếu nghi là do vi khuẩn hiếm khí. Chloramphenicol           hay cephalosporin thế hệ 3 cũng được dùng. Thời gian điều trị: ít nhất là 2 tháng.

• Kháng sinh có chỉ dẫn (phân lập được vi khuẩn, làm kháng sinh đồ): đòi hỏi phải khoan sọ hoặc chọc dò dưới chỉ dẫn của máy soi cắt lớp.

PHẪU THUẬT: tháo mủ ổ áp xe được bọc và chỉ có một ổ.

CÁC BIỆN PHÁP KHÁC: điều trị tăng áp lực nội sọ, phù não, bằng các corticoid hoà tan. Thuốc chống động kinh nếu có co giật.

GHI CHÚ: mủ dưới màng cứng là đọng mủ giữa màng cứng và màng nhện; đặc biệt được gặp sau nhiễm khuẩn ở xoang trán, xoang sàng hay ở trẻ sau khi bị viêm màng não cấp do vi khuẩn. Theo thứ tự hay gặp từ nhiều xuống ít là: liên cầu hiếm khí, tụ cầu, liên cầu hiếu khí, và Bacteroides fragilis. ứ mủ có biểu hiện là nhức đầu, sốt, ngủ gà, nôn, co giật, rối loạn thần kinh khu trú, liệt nửa người, mất ngôn ngữ, phù gai thị. Chẩn đoán xác định bằng chụp cắt lớp và điều trị bao gồm phẫu thuật để tháo mủ ngay tức khắc và kháng sinh.