Hạ canxi máu

Tình trạng hằng định nội môi trong nồng độ canxi là điều thiết yếu để bảo đảm hoạt động chức năng tế bào bình thường, dẫn truyền thần kinh, tính ổn định của màng tế bào, cấu trúc xương, quá trình đông máu và dẫn truyền tín hiệu nội tế bào. Các tình trạng hạ canxi máu cấp cứu song không được phát hiện hoặc điều trị không tốt có thể dẫn tới tử vong và gây tàn phế đáng kể cho bệnh nhân.

Hạ canxi máu được định nghĩa là có tình trạng giảm nồng độ canxi ion hóa huyết thanh <1,0 mmol/L (< 4,0 mg/dL) hoặc nồng độ canxi toàn phần huyết thanh < 2,0 mmol/L (< 8,0 mg/dL) trong điều kiện nồng độ albumin máu bình thường.

Nói chung, tình trạng hạ canxi máu có lẽ thường gặp hơn so với tình trạng tăng canxi máu song lại ít được chú ý hơn. ở bệnh nhân nằm viện, hạ canxi máu cực kỳ thường gặp, được ước tính là xảy ra ở khoảng 88% bệnh nhân nằm điều trị tại các khoa Điều trị tích cực và ở 26% bệnh nhân được nhập điều trị tại các bệnh phòng nội khoa khác (chủ yếu do suy thận cấp/mạn tính, thiếu hụt vitamin D và thiếu hụt magiê).

NGUYÊN NHÂN

Sinh lý học

Khoảng 99% lượng canxi được tìm thấy trong xương và 1% được thấy ở dịch ngoại bào. Trong 1% này, 50% dưới dạng ion hóa tự do (có hoạt tính), 40% được gắn với protein (chủ yếu là albumin) và 10% trong các phức hợp với các anion (ví dụ: citrat).

Nồng độ canxi ngoài tế bào được duy trì trong khoảng từ 2,2- 2,6 mmol/L (8,7-10,4 mg/dL). Biến đổi nồng độ canxi ngoài tế bào phụ thuộc vào pH huyết thanh, nồng độ protein và các anion và chức năng của các hormon điều hòa canxi. Mỗi ngày có khoảng 500mg canxi được loại bỏ khỏi xương và được thay thế bằng một lượng canxi mới tương đương. Lượng canxi được hấp thu ở ruột non tương ứng với lượng canxi được bài xuất qua nước tiểu. Mặc dù dòng canxi luân chuyển rất lớn nói trên nhưng nồng độ canxi ion hóa vẫn được duy trì ổn định nhờ sự kiểm soát chặt chẽ của hormon cận giáp (PTH) và vitamin D.

Các biến đổi trong nồng độ canxi được thụ thể nhận cảm canxi (CaSR) phát hiện, đây là một thụ thể xuyên màng-7 (7-transmembrane receptor) kết nối với protein G bằng một vùng amino tận ngoài tế bào lớn được tìm thấy trong màng tế bào của các tế bào cận giáp. Khi canxi gắn với thụ thể nhận cảm canxi (CaSR) sẽ gây hoạt hóa phospholipase c và ức chế tình trạng bài xuất PTH. Tình trạng giảm dù rất nhỏ nồng độ canxi máu sẽ kích thích các tế bào chính của tuyến cận giáp gây bài xuất PTH. Thụ thể nhận cảm canxi đóng vai trò quyết định đối với bài xuất PTH. PTH sẽ kích thích quá trình huy động canxi từ xương thông qua tinh trạng hủy xương của hủy cốt bào và làm giảm bài xuất canxi của thận do làm tăng tái hấp thu ờ ống lượn xa. Cuối cùng, PTH đóng vai trò trung gian đối với quá trình hấp thu canxi ở ruột dưới tác dụng của 1,25-dihydroxyvitamin D.

Vitamin D có nguồn gốc từ các nguồn thực phẩm ăn vào hoặc từ sự chuyển đổi của tiền chất cholesterol ở vùng trung bì khi tiếp xúc với ánh sáng cực tím. Thông thường, những người có da sáng màu cần mỗi ngày cần tiếp xúc với ánh sáng mặt trời tối thiểu 10 phút, còn những người có da sẫm màu có thể cần thời gian tiếp xúc với ánh sáng mặt trời lâu hơn. Vitamin D₃ được gan chuyển đổi thành 25 hydroxyvitamin D có hoạt tính mạnh hơn và sau đó, dưới tác dụng điều hòa của PTH, sẽ được các tế bào của ống lượng gần của thận chuyển thành 1,25- dihydroxyvitamin D. Vitamin D kích thích tình trạng hấp thu canxi ở ruột, điều hòa quá trình giải phóng PTH của các tế bào chính của tuyến cận giáp, và đóng vai trò trung gian đối với quá trình tiêu xương do PTH kích thích.

Hạ canxi máu là hậu quả của tình trạng tăng mất canxi ion hóa từ vòng tuần hoàn (lắng đọng canxi trong các mô kể cả xương, mất qua nước tiểu, hoặc tăng gắn của canxi trong huyết thanh) hoặc giảm lượng canxi đi vào vòng tuần hoàn (giảm hấp thu dạ dày ruột, giảm tái hấp thu của xương). Các yếu tố chính gây ảnh hưởng tới nồng độ canxi máu là nồng độ phosphat trong trường hợp cấp tính, nồng độ PTH máu trong trường hợp bán cấp và vitamin D trong trường hợp mạn tính.

Chẩn đoán phân biệt

Nhìn chung, có bốn cơ chế có khả năng gây hạ canxi máu:

• Cung cấp PTH bị suy giảm
• Đáp ứng với PTH bị suy giảm
• Cung cấp vitamin D bị suy giảm
• Đáp ứng với vitamin D bị suy giảm

TÌNH TRẠNG THIẾU HỤT / KHÁNG HORMON CẬN GIÁP

Suy cận giáp

Suy cận giáp được định nghĩa như một tình trạng bài xuất PTH thấp một cách không thích hợp đối với một nồng độ canxi ion hóa tương ứng. Các dấu hiệu cận lâm sàng đặc trưng của suy cận giáp là hạ canxi máu và tăng phosphat máu khi chức năng thận bình thường. Bài xuất canxi trong nước tiểu 24 giờ thấp, đồng thời nồng độ calcitriol máu cũng thấp.

Tình trạng suy cận giáp có thể có nguồn gốc do phẫu thuật, gia đình, tự miễn hoặc vô cản. Suy cận giáp do tất cả các loại nguyên nhân đều có cùng triệu chứng, mặc dù suy cận giáp do di truyền có xu hướng khởi phát từ từ. Suy cận giáp do phẫu thuật thường xảy ra vào ngày thứ 1 hoặc 2 sau mổ như một biến chứng sau phẫu thuật vùng cổ, mặc dù tình trạng này có thể xảy ra sau thủ thuật nhiều năm. Tình trạng này do thương tổn không chủ ý hoặc do cắt phải mô cận giáp gây nên và có thể có liên quan nhiều tới kinh nghiệm của phẫu thuật viên hơn là với bản thân thủ thuật đã được tiến hành. Trong bệnh cảnh cắt bỏ tuyến cận giáp, sử dụng nồng độ PTH trong khi phẫu thuật rất hữu ích cho dự đoán bệnh nhân nào có nguy cơ xuất hiện tình trạng hạ canxi máu sau mổ. Giảm >75% nồng độ PTH trong và sau cuộc mổ giúp phát hiện các bệnh nhân có nguy cơ xuất hiện hạ canxi máu có triệu chứng. Ngoài ra, tình trạng hạ canxi máu trong giai đoạn sau phẫu thuật có thể xảy ra sau truyền máu nhiều, do chất bảo quản citrat trong máu gắp bỏ canxi.

Hạ canxi máu sau phẫu thuật cũng có thể được gặp thấy trong “hội chứng xương đói”（“hungry bone syndrome”）xảy ra sau phẫu thuật cường cận giáp tiên phát hay thứ phát. Hội chứng này do tình trạng lắng cặn nhanh các tinh thể hydroxyapatit chứa canxi trong xương gây nên. Hội chứng cũng có thể được gặp trong bệnh cảnh sau cắt toàn bộ tuyến giáp ở bệnh nhân bị cường giáp hoặc trong khi điều trị nhiễm toan chuyển hóa kéo dài. Một bệnh cảnh kém nặng hơn cũng được quan sát thấy ờ bệnh còi xương trong giai đoạn phục hồi, sau khi điều trị tình trạng cường giáp, với các u đi kèm với tạo xương (ví dụ: tuyến tiền liệt, vú, bệnh lơxêmi). Có thể phân biệt hội chứng xương đối với tình trạng suy cận giáp dựa trên nồng độ phosphat máu thấp và nồng độ PTH tăng cao không thích hợp.

Suy cận giáp cũng có thể được kết hợp với hội chứng đa tuyến nội tiết typ 1 còn được biết như hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn. Rối loạn này hoặc là vô căn hoặc mắc phải như một bệnh di taiyền tính lặn qua nhiễm sắc thể thường. Hội chứng bao gồm tam chứng kinh điển là suy cận giáp, suy thượng thận và nhiễm nấm Candida da niêm mạc (mucocutaneous candidiasis), để chẩn đoán hội chứng đòi hỏi phải có 2 trong số 3 triệu chứng nói trên. Biểu hiện điển hình là tình trạng nhiễm nấm Candida từ tuổi thơ ấu, vài năm sau đó sẽ xảy ra tình trạng suy tuyến cận giáp vài sau đó là suy thượng thận ở tuổi vị thành niên. Bệnh cảnh lâm sàng thường thay đổi, cho đến nay, có 58 kiểu đột biến của gen AIRE (autoimmune regulator: gen điều hòa tự miễn) được phát hiện và gen này có vị trí ở nhiễm sắc thể 21q22.3 (Xem chương 35 – Hội chứng đa tuyến nội tiết tự miễn phần thảo luận về AIRE). Bệnh cũng có thể được kết hợp với thiếu máu ác tính, đái tháo đường typ 1 và viêm tuyến giáp.

Suy cận giáp vô căn điển hình được biểu hiện ở tuổi thơ ấu song có thể gặp ở bất kỳ thời gian nào trong suốt 80 năm cuộc đời. Bệnh gặp ưu thế ở nữ với tỷ lệ 2:1 và có thể được kết hợp với kháng thể kháng PTH. Khoảng một phần ba các bệnh nhân này cũng có kháng thể kháng thụ thể nhận cảm canxi của tuyến cận giáp. Thể có tính gia đình của rối loạn này có thể được di truyền theo dạng tính trội, tính lặn qua nhiễm sắc thể thường hoặc có liên quan với nhiễm sắc thể X.

Suy cận giáp cũng có thể là hậu quả của tình trạng không có (agenesis) hoặc loạn sản (dysgenesis) của tuyến cận giáp. Tình trạng này thường đi kèm với hội chứng DiGeorge’s, mà trong hội chứng này bất thường của túi mang (branchial pouches hay túi Rathke) thứ ba và thứ tư gây tình trạng không có tuyến ức và tuyến cận giáp. Các vần tắt từ chữ đầu giúp dễ nhớ được sử dụng để mô tả các triệu chứng của hội chứng DiGeorge’s là CATCH-22 (Cardiac anomalies [các bất thường tim]; Abnormal facies [mặt bất thường]; Thymic aplasia [bất sản tuyến ức]; Cleft palate [hở hàm ếch]; Hypocalcemia [hạ canxi máu] được gặp với tình trạng mất cánh của nhiễm sắc thể 22). Tình trạng suy cận giáp khởi phát muộn có thể được quan sát trong các bất thường bẩm sinh khác hoặc như một phần của rối loạn tự miễn phức hợp gây suy buồng trứng, suy thượng thận và suy cận giáp

Suy cận giáp có thể do tình trạng phá hủy trực tiếp tuyến cận giáp ở bệnh nhân cần được truyền máu nhiều lần gây nên tình trạng lắng đọng sắt, tình trạng lắng đọng đồng trong bệnh Wilson và tinh trạng lắng đọng nhôm ở các bệnh nhân lọc máu. Thâm nhiễm tới tuyến cận giáp trong ung thư biểu mô di càn, bệnh lý u hạt hoặc nhiễm amyloid là nguyên nhân hiếm gặp gây tình trạng suy cận giáp.

Gần đây hơn, suy cận giáp có thể xảy ra như một hậu quả của sử dụng các thuốc giống canxi, như cinacalcet. Các thuốc này gắn với thụ thể nhận cảm với canxi (CaSR) và làm hạ thấp ngưỡng hoạt hóa của thụ thể này đối với canxi ngoài tế bào. Vì vậy, giải phóng hormon cận giáp từ các tế bào cận giáp giảm đi. Tình trạng hạ canxi máu cũng đã được mô tả ở tới 5% các bệnh nhân này.

Giả suy cận giáp

Một nhóm các rối loạn bẩm sinh này do giảm đáp ứng của cơ quan đích với PTH gây nên. Các bất thường sinh hóa cũng giống với các bất thường được gặp trong suy cận giáp (nồng độ canxi máu thấp, phospho tăng); tuy nhiên, nồng độ PTH tăng cao. Có nhiều khiếm khuyết có thể gặp trong phức hợp thụ thể -PTH, vì vậy, một số biểu hiện kiểu hình của bệnh đã được mô tả. Giả suy cận giáp được phân thành typ 1 và typ 2. Typ 1 được phân nhỏ thêm thành typ 1A, 1B và 1C.

Cở sở phân tử của giả suy cận giáp typ 1 là tình trạng khiếm khuyết trong phức hợp màng – gắn PTH – thụ thể /adenylat cyclase, phức hợp này cung cấp AMP (cAMP) như một chất truyền tin thứ hai trong tế bào. Các bệnh nhân bị giả suy cận giáp sẽ không có đáp ứng sinh lý tăng nồng độ AMP trong nước tiểu sau khi truyền PTH.

Giả suy cận giáp typ 1A được biểu hiện bằng các dấu chứng sinh lý học của chứng loạn dưỡng xương do di truyền cùa Albright (AHO) bao gồm ngắn khối xương bàn chân và ngón chân, tầm vóc thấp, mặt tròn, béo phì, chậm phát triển tinh thần và hình thành xương ở các vị trí bất thường. Bệnh xảy ra do một khuyết tật của Gs-alpha và dẫn tới thiếu hụt trong chuỗi phản ứng tạp AMP . Khuyết tật của protein Gs-alpha không chỉ gây tác động đối với PTH mà còn ảnh hưởng tới các hệ thống hormon khác sử dụng AMP như một tín hiệu thứ 2 (ví dụ: tình trạng kháng glucagon, hormon kích thích tuyến giáp [TSH], hormon hướng sinh dục). Gen chi phối protein Gs-alpha có vị trí trên nhiễm sắc thể 20. Di truyền bệnh xảy ra theo tính trội qua nhiễm sắc thể thường và dòng tín hiệu di truyền từ gen tới protein (gene expression) mang tính đặc hiệu tổ chức và được truyền lại cho các thế hệ sau, với alen có nguồn gốc từ mẹ sẽ biểu hiện đặc tính di truyền bệnh trên thận. Vì vậy, nếu một người được thừa hưởng alen bị khiếm khuyết từ mẹ, người này sẽ có biểu hiện hạ canxi máu. Nếu một người được thừa hưởng alen từ cha, họ sẽ có biểu hiện thực thể của tình trạng loạn dưỡng xương do di truyền của Albright (AHO), song tình trạng hằng định nội môi của canxi máu vẫn được duy trì. Rối loạn thứ hai này được gọi là giả suy cận giáp (pseudo-hypoparathyroỉdism).

Giả suy cận giáp typ 1B được đặc trưng bằng một khiếm khuyết đáp ứng thận đối với PTH. Các bệnh nhân không có biểu hiện tình trạng loạn dưỡng xương do di truyền của Albright; thay vào đó, họ thường có các dấu hiệu thực thể trên hệ cơ xương phù hợp với cường cận giáp. Các bệnh nhân này có protein Gs-alpha bình thường, song bị kháng hormon đối với PTH- suy giảm đáp ứng AMP _vòng với PTH, gợi ý khuyết tật nằm tại thụ thể. Tới mức độ nào sẽ gây tác động tới thụ thể hiện còn chưa được biết rõ.

Giả suy cận giáp typ 1C được biểu hiện bằng tình trạng kháng với nhiều thụ thể hormon song quá trình điều hòa tổng hợp protein Gs-alpha vẫn bình thường.

Bệnh nhân bị giả suy cận giáp typ 2 đáp ứng với dùng PTH bằng một gia tăng phù hợp AMP • nước tiểu, song không có tăng phosphat niệu, điều này gợi ý khuyết tật khu trú ở hạ lưu của quá trình sản sinh AMP . . Nếu bệnh nhân có biểu hiện hạ canxi máu, phosphat niệu thấp và tăng nồng độ hormon cận giáp đáp ứng miễn dịch (iPTH), trước tiên phải loại trừ thiếu hụt vitamin D do tình trạng này cũng có các biểu hiện tương tự. ở bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D, tất cả các thông số sẽ trở lại bình thường sau khi dùng vitamin D. Giả suy cận giáp typ 2 rất hiếm gặp, với < 50 ca được ghi nhận cho tới hiện tại.

Kháng PTH có thể được gặp trong trường hợp hạ magiê máu nặng. Khởi đầu, tình trạng kháng PTH xảy ra khi nồng độ magiê máu giảm xuống dưới 0,8 mEq/L (1 mg/dL hay 0,4 mmol/L). Sau đó, giảm bài xuất PTH xẩy ra ở bệnh nhân bị giảm magiê máu nặng nề hơn. Hội chứng giảm hấp thu, dùng lợi tiểu, truyền dịch tĩnh mạch, nghiện rượu mạn, và điều trị ciplastin là những nguyên nhân thường gặp nhất gây hạ magiê máu. Hạ canxi máu kết hợp gây tình trạng kháng với điều trị canxi và vitamin D. Tái phục hồi lại nồng độ canxi chỉ có thể đạt được sau khi tình trạng thiếu hụt magiê được điều chỉnh. Nồng độ phospho không bị tăng ở các bệnh nhân có hạ magiê máu (như được thấy trong suy cận giáp), tình trạng này có lẽ có liên quan với tình trạng suy dinh dưỡng đi kèm. Các bệnh nhân này được biểu hiện bằng nồng độ PTH thấp hoặc bình thường một cách không phù hợp trong bệnh cảnh hạ canxi máu.

Thiếu hụt vitamin D

Giảm sản xuất hoặc giảm hoạt tính của vitamin D gây hạ canxi máu thường gặp hơn các rối loạn PTH. Thiếu hụt vitamin D do một số cơ chế gây nên: (a) giảm hấp thu canxi từ chế độ ăn vào; (b) giảm tái hấp thu canxi ở thận và (c) tình trạng kháng với tác dụng của PTH trên hủy cốt bào ở xương. Trong thiếu hụt vitamin D và hạ canxi máu, tăng PTH bù trừ sẽ gây tăng nhẹ nồng độ canxi huyết thanh. Tuy nhiên, tình trạng tảng này dẫn tới giảm nồng độ phosphat máu, do PTH làm tăng phosphat niệu. Các tác dụng kết hợp này dẫn tới tình trạng mất chất khoáng xương và nếu không được điều chỉnh sẽ gây hội chứng còi xương (rickets) ở trẻ em và nhuyễn xương (osteomalacia) ở người lớn. Chứng còi xương xảy ra ở các xương đang phát triển, điển hình ở trẻ em và là hậu quả của tình trạng canxi hóa bất thường của sụn tại phần bản phát triển của xương (physis). Biểu hiện điển hình là cong các chi và lõm khớp nối sụn sườn (tràng hạt còi xương). Nhuyễn xương xảy ra sau khi bản phát triển xương đã đóng kín và có biểu hiện lâm sàng khó phân biệt với loãng xương. Bệnh nhân thường có hạ phosphat máu.

Thiếu hụt vitamin D có thể xảy ra khi ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, cung cấp vitamin D trong chế độ ăn không thỏa đáng, hoặc kém hấp thu acid béo ở ruột. Các bệnh nhân ít tiếp xúc với ánh sáng mặt trời thường là những người nằm trong bệnh viện hoặc tại các an dưỡng đường, ít tuổi hoặc rất già, hay những người sống ở vùng rất cao. Các bệnh nhân có da càng sậm màu sẽ càng giảm khả năng chuyển đổi vitamin D₂ thành calcidiol khi cho tiếp xúc với cùng mức ánh sáng mặt trời nhất định. Suy giảm chế độ dinh dưỡng có thể xảy ra ở các đối tượng sống ở những vùng mà bổ sung vitamin D bằng các sản phẩm sữa không phải là một nguồn dinh dưỡng được chuẩn hóa. Ngoài ra, khẩu phần nhập qua chế độ dinh dưỡng không thỏa đáng có thể xảy ra ở người già hoặc các trẻ được bú sữa của những bà mẹ ăn chay. Tình trạng kém hấp thu có thể xảy ra ở các bệnh nhân được nối dạ dày ruột hỗng, cắt đoạn dạ dày, hoặc bị bệnh celiac (bệnh ruột do mất dung nạp với gluten). Các bệnh nhân này có thể có giảm nồng độ calcitriol, nhưng bệnh lý xương lại thường phụ thuộc vào các yếu tố khác như giảm tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, suy dinh dưỡng hay tình trạng mãn kinh. Bệnh lý gan gây giảm chức năng tổng hợp có thể gây thiếu hụt vitamin D từ một số nguồn: suy giảm quá trình hydroxyl hóa vitamin D, giảm muối mật gây kém hấp thu vitamin D, giảm tổng hợp protein mang vitamin D, hoặc các yếu tố khác. Bệnh nhân bị viêm tụy mạn, suy chức năng tụy và phân mỡ sẽ có giảm hấp thu canxi và vitamin D.

Có hai tình trạng bệnh liên quan với thiếu hụt vitamin D có tính chất gia đình. Bệnh nhân bị còi xương phụ thuộc vitamin D typ 1, cũng còn được biết như 25(OH) D 1-hydroxylase. Tình trạng này hiếm gặp và được di truyền theo kiểu tính lặn qua nhiễm sắc thể thường được biểu hiện điển hình trước 2 tuổi. Các bệnh nhân này có nồng độ 25(OH)D bình thường hoặc tăng cao, cho dùng calcitriol có thể điều chỉnh được tình trạng khuyết tật. Còi xương phụ thuộc vitamin D typ 2 còn được biết như là còi xương bẩm sinh kháng calcitriol, có các triệu chứng còi xương điển hình và chứng hói đầu. Đây là một bệnh được di truyền theo tính lặn qua nhiễm sắc thể thường và là hậu quả của một đột biến của gen chi phối thụ thể vitamin D. Các bệnh nhân này có nồng độ 1,25-hydroxy vitamin D huyết thanh cao và có thể được điều trị bằng liều cao canxi cũng như calcitriol.

Các nguyên nhân khác gây hạ canxi máu cấp tính

Có một số rối loạn có thể gây hạ canxi máu cấp do các cơ chế kiểm soát bình thường nồng độ canxi bị áp đảo. Một trong các cơ chế này là tình trạng tăng phosphat máu cấp tính. Sự phóng thích nhanh phospho từ các tế bào cơ bị tổn thương hoặc từ các tế bào u đang bị chết đi có thể làm tăng canxi nhanh chóng ờ bệnh nhân bị tiêu cơ vân hoặc hội chứng ly giải u. Các tình trạng này thường kèm với suy thận cấp.

Ngoài ra, bệnh lý ác tính có thể gây hạ canxi máu như hậu quả của hoạt hóa tạo cốt bào ở các bệnh nhân có di căn nguyên bào (blastic metastases) từ ung thư vú hoặc ung thư tuyến tiền liệt thông qua lắng đọng canxi ở tổn thương.

Tình trạng gắp bỏ canxi bởi citrat (chất chống đông có trong huyết tương hoặc máu lưu trữ), bởi lactat, chất cản quang có gadolinium được sử dụng trong chụp cộng hưởng từ (MRI, gadodiamide và gadoversetamide)và ethyỉen-diamin- tetraacetic acid (EDTA) sẽ làm giảm nồng độ canxi ion hóa máu nhưng không làm thay đổi nồng độ canxi toàn phần. Canxi cũng bị gắp bỏ trong viêm tụy cấp, chủ yếu do giải phóng các acid béo tự do. Mức độ hạ canxi máu được gặp trong viêm tụy có thể được coi là một yếu tố dự kiến tiên lượng, nồng độ canxi máu càng thấp, dự đoán tiên lượng càng tồi.

Phần lớn các bệnh nhân điều trị tại các khoa Điều trị tích cực bị hạ canxi máu song không tìm thấy bất kỳ một nguyên nhân nào. Tình trạng sepsis, nhất là khi do vi khuẩn gram âm gây nên, có thể đi kèm với tình trạng hạ canxi máu, thông qua vai trò của endotoxin. Tỷ lệ tử vong tăng lên ở các bệnh nhân bị sepsis có kèm hạ canxi.

Rất nhiều thuốc gây hạ canxi máu. Các thuốc này gây ức chế sự hủy xương như calcitonin, mithramycin, plicamycin, gallium nitrat và estrogen. Cimetidin làm giảm pH dịch dạ dày, làm chậm thoái giáng mỡ là chất cần thiết để tạo phực chất với canxi giúp quá trình hấp thu ở ruột. Các thuốc chống co giật có thể kích thích các enzym tiểu thể (microsomal enzymes) gây chuyển hóa bất thường của vitamin D. Các nghiên cứu cũng cho thấy phenyltoin có tác dụng giao thoa với hấp thu vitamin D ở ruột. Các bệnh nhân đang được điều trị thuốc chống co giật có thể có biểu hiện hạ canxi máu, nồng độ calcitriol bình thường và nồng độ PTH tăng cao.

Gia tăng số lượng bệnh nhân ung thư được điều trị bằng biphosphonat đường tĩnh mạch để điều trị tăng canxi máu hay bệnh lý di căn xương. Trong bệnh cảnh thiếu hụt vitamin D nặng, các bệnh nhân này có thể xuất hiện tình trạng hạ canxi máu có triệu chứng. Tình trạng này thường được báo cáo khi sử dụng zoledronic acid, nhiều khả năng là do cả hiệu lực mạnh lẫn sự thường dùng thuốc. Sử dụng biphosphonat đường tĩnh mạch bị chống chỉ định trong trường hợp bệnh nhân bị thiếu hụt vitamin D; vì vậy, trước khi dùng thuốc, nên tiến hành xét nghiệm nồng độ 25-OH vitamin D.

BIỂU HIỆN

Khai thác tiền sử và bệnh sử

Hạ canxi máu có triệu chứng phụ thuộc vào tốc độ và mức độ giảm nồng độ canxi huyết thanh.

• Triệu chứng rõ rệt nhất là cơn tetani. Điển hình, bệnh nhân sẽ than phiền về các triệu chứng thứ yếu bao gồm tê quanh miệng, tê và kiến bò đầu ngọn chi, co quắp bàn chân, bàn tay, ví dụ kinh điển của biểu hiện này là tư thế bàn tay người đỡ đẻ. Xuất hiện dấu hiệu này có liên quan với khép cơ ngón cái, gấp các khớp bàn ngón và uốn gập cổ tay. Bệnh nhân cũng có thể xuất hiện tiếng rít thanh quản có nguy cơ đe dọa tính mạng do co thắt thanh quản.
• Các biểu hiện trên hệ thần kinh trung ương của hạ canxi máu bao gồm co giật, kích thích, lú lẫn, sảng. Trẻ em bị hạ canxi máu mạn tính có thể bị chậm phát triển trí tuệ, và người lớn có thể có tình trạng sa sút trí tuệ tiến triển nặng lên. Chậm phát triển trí tuệ thường không thể phục hồi được song tình trạng sa sút trí tuệ ở người lớn có thể cải thiện khi điều chỉnh tình trạng hạ canxi máu ở khoảng 50% các trường hợp. Vôi hóa các hạch nền não có thể gây các rối loạn vận động.
• Các biểu hiện tim mạch bao gồm cơn ngất, suy tim ứ huyết, cơn đau thắt ngực, các biểu hiện nói trên xảy ra trong bệnh cảnh hạ canxi máu cấp tính.
• Các biểu hiện mạn tính bao gồm đục thủy tinh thể, da khô, tóc xơ, móng tay giòn dễ gãy, da vảy nến, ngứa mạn tính, răng xấu.
• Tiền sử bệnh nội khoa liên quan có thể bao gồm viêm tụy, suy gan hoặc suy thận, rối loạn dạ dày ruột, cường giáp hoặc cường cận giáp.
• Tiền sử ngoại khoa cần quan tâm bao gồm các phẫu thuật đối với tuyến giáp, tuyến cận giáp, hoặc ruột hoặc gần đây bị chấn thương vùng cổ.
• Để loại trừ tình trạng giả hạ canxi máu, cần phải điều tra về tiền sử dùng thuốc cản quang, estrogen, lợi tiểu quai, biphosphonat, bổ sung canxi, kháng sinh và thuốc chống động kinh.
• Tiền sử gia đình bị hạ canxi máu có thể giúp chẩn đoán các tình trạng bệnh có tính chất di truyền.

Khám thực thể

Hai dấu hiệu khám thực thể kinh điển bao gồm dấu hiệu Chvostek và dấu hiệu Trousseau. Dấu hiệu Chvostek được gây ra bằng cách gõ trên vị trí dây thần kinh mặt, trước gờ tai ngoài (tragus) 2cm và quan sát tình trạng co cơ cùng bên của các cơ mặt. Dấu hiệu này vừa không nhạy (27%) vừa không đặc hiệu và có thể được gặp ở 25% các đối tượng bình thường. Nếu bệnh nhân được dự định phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, nên kiểm tra dấu hiệu Chvostek trước khi mổ để xác định độ tin cậy của dấu hiệu này. Dấu hiệu Trousseau được gây ra bằng cách bơm băng đo huyết áp cao hơn huyết áp tâm thu 20 mmHg và giữ mức áp lực này trong 3 phút và quan sát dấu hiệu tư thế bàn tay người đỡ đẻ. Các nghiên cứu cho thấy dấu hiệu này có độ nhạy 66% và tỉ lệ dương tính giả là 4%.

Các biểu hiện của hệ thần kinh trung ương bao gồm tình trạng kích thích, lú lẫn, ảo giác, sa sút trí tuệ, các biểu hiện ngoại tháp và co giật.

Các dấu hiệu tim phổi tiềm ẩn bao gồm xuất hiện tiếng thở khò khè (wheezing), tiếng rít (stridor), nhịp tim chậm, rale ở phổi và nhịp ngựa phi S₃. Hạ canxi máu cấp gây kéo dài khoảng QT và tình trạng này có thể dẫn tới loạn nhịp thất, gây giảm tính co bóp của cơ tim dẫn tới suy tim ứ huyết, tụt huyết áp và cơn đau thắt ngực. Tình trạng co thắt cơ trơn có thể dẫn tới tiếng rít thanh quản, rối loạn nuốt và co thắt phế quản.

Các triệu chứng dạ dày ruột bao gồm cơn đau quặn gan (biliary colic) và cơn đau do co thắt ruột (interstinal colic) và rối loạn nuốt do do co thắt cơ trơn. Tiêu chảy và/hoặc tình trạng không dung nạp gluten có thể được gặp trong các trường hợp hạ canxi máu do tình trạng kém hấp thu gây nên (ví dụ: do bệnh celiac sprue).

Biểu hiện da tiên phát của hạ canxi máu là chốc lở dạng herpes (impertigo herpetiformis), một dạng của bệnh vảy nến có mụn mủ cấp được đi kèm với hạ canxi máu ở phụ nữ có thai. Tình trạng này biểu hiện bằng từng cụm các mụn mủ như gai mít. Bệnh nhân cũng có thể có các dấu hiệu kém đặc hiệu hơn như da khô, dễ bong tróc và móng tay giòn, dễ gãy.

XỬ TRÍ

Đánh giá cận lâm sàng

Một bệnh nhân bị hạ canxi máu nên được định lượng nồng độ albumin máu. Để hiệu chỉnh nồng độ canxi toàn phần máu trong bệnh cảnh albumin máu hạ thấp, sử dụng phương trinh sau:

Ca được hiệu chỉnh = [4-albumin máu (g/dL)] X 0,8 + Ca⁺⁺ huyết thanh (mg/dL)

Thay cho cách tính này, có thể định lượng trực tiếp nồng độ canxi ion hóa máu. Tuy nhiên, xét nghiệm này kém tin cậy hơn nếu chỉ làm đo đạc một lần. Nó có thể bị tăng cao giả tạo khi có tình trạng thiếu máu cục bộ tay kéo dài do đặt garô để lấy mẫu máu xét nghiệm.

Các xét nghiệm khác cần làm bao gồm định lượng nồng độ phospho huyết thanh, PTH nguyên dạng (iPTH), magiê, creatinin và các chất chuyển hóa của vitamin D. Một nồng độ 25(OH)D thấp gợi ý có tình trạng thiếu hụt vitamin D do khẩu phần dinh dưỡng kém, thiếu tiếp xúc với ánh sáng mặt trời, hay tình trạng kém hấp thu. Nồng độ 1,25(OH)₂D thấp kết hợp với PTH cao gợi ý tình trạng suy giảm nhạy cảm với PTH và suy giảm sản sinh 25(OH)D 1-hydroxylase như được thấy ở bệnh nhân bị suy thận mạn，còi xương phụ thuộc vitamin D typ 1 và giả suy cận giáp.

Các thăm dò khác

• Các dấu hiệu điện tâm đồ kinh điển của hạ canxi máu bao gồm kéo dài khoảng OT，sóng T bị đảo chiều cũng có thể xảy ra，song các dấu hiệu bất thường này không trở lại bình thường khi tiến hành điều chỉnh cấp bằng canxi.
• Chụp X-quang hệ xương: Còi xương hoặc nhuyễn xương biểu hiện bởi các vùng Looser (Looser’s zone) đặc trưng cho bệnh, được quan sát rõ hơn ở cành xương mu, đầu trên xương đùi và xương sườn.
• Nồng độ AMP _vòng. trong nước tiểu có thể giúp chẩn đoán phân biệt tình trạng suy cận giáp với giả suy cận giáp typ 1 và 2.

Điều trị

Điều trị thực sự tinh trạng hạ canxi máu là điều chỉnh thích hợp các bệnh lý nguyên nhân.

Chỉ định điều chỉnh khẩn cấp tình trạng hạ canxi máu bao gồm triệu chứng cơn tetani nặng, có tiếng thả rít (stridor) hoặc co giật. Có thể bồi phụ lại canxi hoặc bằng canxium gluconat hoặc bằng calcium chlorua tiêm tĩnh mạch. Dung dịch canxi gluconat 10%, 10 đến 20 mL (1-2 ống thuốc tiêm chuẩn) có thể được tiêm trong vòng 10 phút; canxi chlorua cũng có hiệu quả tương đương, cần lưu ý không được tiêm kiểu bolus quá nhanh do rối loạn chức năng tim có thể xảy ra, và bệnh nhân cần được theo dõi bằng máy phá rung hoặc theo dõi từ xa (telemetry). Hiệu quả của kiểu tiêm liều bolus này mang tính tạm thời và cần tiếp tục sau đó điều trị đường tĩnh mạch kéo dài.

Để bồi phụ canxi cấp cứu song không quá khẩn cấp, 1 mg/kg/giờ nguyên tố canxi có thể được cho bằng cách truyền chồng qua đường tĩnh mạch (intravenous piggyback) trong vòng vài giờ. Mỗi ống canxi gluconat 10 mL chứa 90 mg trên 2,25 mmol nguyên tố canxi. Như vậy, nếu 6 ống canxi gluconat được pha trong 500mL dịch glucose 5%, tốc độ truyền nhỏ giọt là 0,92 mL/kg/giờ sẽ cung cấp 1 mg/kg/giờ nguyên tố canxi. Do canxi gây kích ứng thành mạch, cần thận trọng khi truyền thuốc để bảo đảm dịch truyền tĩnh mạch không bị truyền ra ngoài thành mạch. Ngoài ra, dịch bicarbonat và dịch phosphat khiến canxi bị kết tùa và không được cho truyền đồng thời canxi với các dịch này. cần tiến hành xét nghiệm nồng độ canxi huyết thanh mỗi 4 đến 6 giờ/lần trong khi truyền canxi tĩnh mạch và tốc độ truyền cần được điều chỉnh để duy trì nồng độ canxi huyết thanh trong khoảng 2,0-2,3 mmol/L (8-9 mg/dL).

Đích của điều trị bồi phụ canxi mạn tính là để duy trì được nồng độ canxi ở giới hạn bình thường thấp. Khoảng 1,5-3 g nguyên tố canxi nên được cho như một lượng bổ sung trong chế độ dinh dưỡng để bảo đảm khẩu phần nhập canxi thỏa đáng. Lượng bổ sung cần được cho với các bữa ăn để làm tăng hấp thu và dự phòng tăng phosphat máu. Có nhiều chế phẩm canxi dùng theo đường uống khác nhau, nhưng nói chung canxi carbonat là rẻ nhất, mặc dù hấp thu có thể kém hơn so với các chế phẩm khác.

Bổ sung vitamin D điển hình được thực hiện bằng dạng ergocalciferol (vitamin D₂). Chế phẩm này rẻ hơn và có nửa đời sống dài nhất. Khoảng liều thường dùng cho các bệnh nhân bị suy cận giáp là 50000 đến 100000 UI uống mỗi ngày (1,25-2,5 mg/ngày). Nồng độ vitamin D 25(OH) huyết thanh cần được định lượng cùng với nồng độ canxi huyết thanh để đánh giá điều trị đã thỏa đáng hay chưa. Vitamin D là một chất rất ái mỡ (lipophilic) và có thể cần tới vài tuần mới đạt được tinh trạng ổn định với một liều mới dùng. Calcitriol là một chất có nửa đời sống ngắn hơn (8 giờ), cũng có thể được dùng với liều khởi đầu là 0,25 đến 0,5 mcg uống mỗi ngày.

Các bệnh nhân bị suy cận giáp và giả suy cận giáp có thể được xử trí lúc đầu bằng bổ sung canxi dùng theo đường uống, ở bệnh nhân bị suy cận giáp nặng, điều trị bằng vitamin D có thể được chỉ định; tuy nhiên, thiếu hụt PTH gây suy giảm quá trình chuyển đổi vitamin D thành calcitriol. Vì vậy, điều trị hiệu quả nhất là phối hợp thêm calcitriol.

Do bệnh nhân bị suy cận giáp phụ thuộc vào bài tiết canxi của thận để duy trì tình trạng hằng định nội môi canxi, nên cần đặc biệt chú ý đến chức năng thận. Bất cứ thuốc nào gây giảm cấp tính mức lọc cầu thận đều có thể gây tăng canxi máu có triệu chứng. Ngoài ra, các thuốc lợi tiểu thiazid, bằng cách gây block bài tiết canxi, có thể dẫn tới tăng canxi máu ở các đối tượng đang sử dụng canxi và bồi phụ vitamin D dài ngày.

Bệnh nhân bị hạ canxi mạn tính do suy cận giáp cũng có thể được điều trị bằng Forteo, mặc dù thuốc rất đắt tiền. Điển hình ra, bệnh nhân được điều trị bằng 20 mcg tiêm dưới da, X 2 lần /ngày, hoặc tới 2 mcg/kg/ngày. Trong bệnh cảnh sau phẫu thuật cắt bỏ tuyến cận giáp, thuốc có thể được sử dụng để làm giảm việc nhập viện của bệnh nhân và để đạt được tình trạng nồng độ canxi máu bình thường một ngày tới 2 mcg/kg/ngày. Trong giai đoạn sau mổ cắt tuyến giáp, thuốc có thể liều thường có hiệu quả là 40 mcg tiêm dưới da X 2 lần/ngày.

Tiên lượng

Tiên lượng của điều chỉnh hạ canxi máu sẽ tốt nếu rối loạn này được phát hiện, song tiên lượng còn tùy thuộc vào bệnh căn. Hầu hết các triệu chứng có thể được điều trị thuyên giảm. Tuy nhiên, tổn thương mắt hoặc chậm phát triển trí tuệ xảy ra khi bị hạ canxi kéo dài không thể phục hồi được.

Biến chứng

Đích điều trị đối với hạ canxi máu mạn tính là duy trì được nồng độ canxi huyết thanh ở giới hạn bình thường thấp (8-8,5 mg/dL). Nếu nồng độ canxi máu được duy trì ờ dưới mức này, bệnh nhân vẫn có nguy cơ bị triệu chứng của hạ canxi máu hoặc đục thủy tinh thể. Nồng độ canxi máu cao hơn có thể dễ làm bệnh nhân bị sỏi thận. Trong hạ canxi máu mạn tính, cần theo dõi tích số canxi-phosphat (được tính bằng cách nhân nồng độ canxi với nồng độ phosphat). Đích cần đạt là tích số này < 60 để tránh bị biến chứng hoại tử mô do tăng canxi máu (calciphylaxis). Ngoài ra, cũng cần kiểm tra lại định kỳ tỷ lệ canxi/creatinin trong nước tiểu để đánh giá tình trạng tăng canxi niệu. Tỷ lệ này được tính toán bằng cách chia nồng độ canxi niệu cho nồng độ creatinin niệu lấy mẫu bất kỳ. Tỷ lệ này phải thấp hơn 0,2; nếu tỷ lệ này > 0,2 có gia tăng nguy cơ xuất hiện sỏi thận, nhất là sỏi loại phosphat canxi. Các bệnh nhân được điều trị bằng Forteo có nguy cơ tiềm ẩn xuất hiện biến chứng saccôm xương (osteosarcoma).

Nếu xuất hiện tình trạng tăng canxi máu, cần ngừng bổ sung vitamin D và canxi tới khi nồng độ canxi máu trở về bình thường. Liều dùng sau đó nên giảm đi. Tác dụng của calcitriol thường kéo dài một tuần, nhưng tác dụng của ergocalcitriol có thể kéo dài trên một tháng.

NHỮNG ĐIỂM QUAN TRỌNG CẦN GHI NHỚ

Sinh lý bệnh của hạ canxi máu mạn tính có liên quan với tình trạng suy giảm chức năng của hoặc PTH hoặc vitamin D.

Triệu chứng đáng lo ngại nhất của hạ canxi máu cấp tính là biểu hiện thần kinh (ví dụ: co giật) hoặc biểu hiện thần kinh cơ (ví dụ: cơn tetani).

Xử trí cấp cứu là bổ sung canxi đường tĩnh mạch.

Xử trí lâu dài nói chung là bằng dùng vitamin D và bổ sung canxi đường uống.