Những nguyên tắc chung trong phẫu thuật nội soi không thay đổi nhiều từ thập niên 80 đến nay:
– Trước phẫu thuật, phẫu thuật viên phải tư vấn cho thân nhân bệnh nhi bản chất của phẫu thuật nội soi là gì, những ưu điểm và những nguy cơ của đường tiếp cận này.
+ Ưu điểm: ít đau, mau xuất viện, nhanh chóng trở về công việc hàng ngày, giảm nguy cơ dính ruột sau mổ, giảm nguy cơ và mức độ nhiễm trùng vết mổ và vết mổ thẩm mỹ là điều ngày càng được quan tâm.
+ Nguy cơ: chuyển mổ hở (1%) do dính nhiều vì phẫu thuật trước đó hoặc do giải phẫu không rõ ràng. Ngoài ra, tương tự mổ hở, phẫu thuật nội soi cũng có nguy cơ tổn thương các tạng khác hoặc chảy máu.
+ Chống chỉ định của phẫu thuật nội soi: ít gặp. Thường liên quan đến bệnh tim phổi chưa điều trị làm cơ thể không dung nạp được khi bơm hơi phúc mạc hay bơm hơi trong khoang màng phổi.
– Xét nghiệm và chuẩn bị bệnh nhân trước mổ không khác so với bệnh nhân mổ hở.
I. NHỮNG NGUYÊN TẮC CHUNG
- Áp lực CO2 trong ổ bụng: 6 – 8mmHg đối với trẻ sơ sinh và 8 -15mmHg đối với trẻ lớn hơn thường không gây xáo trộn về hô hấp và tuần hoàn. Lưu lượng CO2: 1 – 2 lít/phút ở trẻ sơ sinh và cao hơn ở trẻ lớ Chú ý việc dãn cơ tốt, nếu không khoảng không thao tác sẽ giảm đang kể dù áp lực và lưu lượng CO2 đã tăng cao.
- Thông khí một bên phổi chỉ thực hiện ở trẻ lớ Nhưng việc thông khí này không phải lúc nào cũng làm xẹp phổi hoàn toàn. Vì vậy, trong những trường hợp này hoặc những trường hợp không thể thông khí một bên phổi, chúng ta bơm CO2với lưu lượng 1 lít/phút với áp lực 4mmHg tăng dần cho đến khi có đủ khoảng không thao tác. Thông thường áp lực CO2 10 – 12mmHg không gây thay đổi hô hấp và huyết động học ở trẻ.
- Độ bão hòa oxy có thể giảm khi bắt đầu làm xẹp phổi nhưng sẽ nhanh chóng trở về bình thường trong vài phút.
- Hệ thống làm ấm và ẩm CO2 bơm vào khoang màng phổi hay khoang màng bụng rất cần thiết ở trẻ sơ sinh để tránh hạ thân nhiệt và tránh làm tổn thương các cơ quan của trẻ sơ sinh vốn rất mỏng
- Ống soi với mặt kính 30o- 45o thường được sử dụng trong hầu hết các phẫu thuật nội soi. Đường kính ống soi 5mm nên được dùng vì tạo phẫu trường đủ sáng mà vẫn mang tính thẩm mỹ với đường vào tại rốn. Ống soi đường kính 3mm chỉ nên sử dụng ở trẻ sơ sinh hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngực.
- Ở trẻ sơ sinh, các cơ quan nhỏ, khó quan sát. Vì vậy, cần sử dụng các ống soi có độ phóng đại lớ
- Các dụng cụ được tạo ra thích hợp với cân nặng của trẻ: trẻ càng nhẹ cân sử dụng các dụng cụ càng nhỏ và ngắn.
- Các dụng cụ cắt đốt mạch máu như Harmonic scalpel (Ethicon Endosurgery) hoặc Ligasure (Covidien), với đường kính 5mm thích hợp trong phẫu thuật nội soi ở trẻ em, rất hữu ít trong phẫu thuật nội soi cắt lách, phẫu thuật các tạng có mạch máu khá lớn (5- 7mm) hoặc phẫu thuật nội soi lồng ngự
- Việc sử dụng các dụng cụ với đường kính khá nhỏ (1-2mm) mà không cần dùng trocars trong phẫu thuật nội soi ở trẻ em sẽ tạo thuận lợi cho phẫu thuật mà vẫn tôn trọng tính ít xâm lấn của phẫu thuật nội soi.
II. AN TOÀN CHO BỆNH NHI
- Ống thông tiểu thường chỉ cần khi phẫu thuật kéo dài hoặc phẫu thuật trong vùng tiểu Ống thông dạ dày cần thiết cho những phẫu thuật ở vùng bụng trên.
- Khoang bụng bệnh nhi nhỏ. Vì vậy, không đặt các trocars quá gần nhau vì sẽ khó thao tác. Thành bụng bệnh nhi nhỏ nên thận trọng làm tổn thương cơ quan khi đặt các Khi vào đến phúc mạc, cần đổi phương đẩy trocars theo phương nằm ngang.
- Vào bụng qua ngã rốn và bằng phương pháp mở thường được sử dụng ở trẻ em vì tính an toàn
- Nên sử dụng các túi khi mang bệnh phẩm ra khỏi ổ bụng nhất là khi bệnh phẩm bẩn hoặc nghi ác tính.
- Việc sử dụng các dụng cụ khâu nối tự động (stapler) ngày càng nhiều hơn vì rút ngắn thời gian phẫu thuật nhưng vẫn đảm bảo an toàn. Tuy nhiên, đường kính các dụng cụ này thường ≥ 10mm nên cân nhắc khi sử dụng được ở trẻ quá nhẹ cân.
- Dẫn lưu màng phổi chỉ được thực hiện trong những trường hợp có chạm thương phổi hoặc có nhiều dịch trong khoang màng phổ
- Trong phẫu thuật nội soi ổ bụng, các lỗ trocars < 3mm và 5mm ngoài vị trí rốn hoặc ở trẻ lớn không cần đóng cân cơ. Các lỗ trocars khác nên được đóng lớp cân cơ.
