Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị suy đa tạng ở trẻ em

0

Năm 1992, Hội Hồi sức và Hội Thầy thuốc lồng ngực các Trường Đại học Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về suy đa tạng và tiêu chuẩn định nghĩa này đã được áp dụng trong y văn cho đến nay: Suy đa tạng (SĐT) là rối loạn chức năng ít nhất 02 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị. Suy đa tạng còn được gọi là hội chứng rối loạn chức năng nhiều tạng.

NGUYÊN NHÂN

Chủ yếu là do nhiễm trùng, chấn thương (tai nạn, phẫu thuật), giảm tưới máu và tăng chuyển hoá. Nguyên nhân ban đầu có thể là yếu tố khởi phát đáp ứng viêm không kiểm soát.

Ở bệnh nhân phẫu thuật và không phẫu thuật, nhiễm khuẩn là nguyên nhân hay gặp. Từ tình trạng nhiễm trùng có thể dẫn đến sốc nhiễm khuẩn.

Bệnh nhân không có biểu hiện nhiễm trùng, nguyên nhân thường liên quan đến hội chứng đáp ứng viêm hệ thống, cả hội chứng đáp ứng viêm hệ thống và nhiễm khuẩn cuối cùng cũng dẫn đến SĐT. Tuy nhiên, một phần ba bệnh nhân không thể tìm được nguyên nhân ban đầu.

HẬU QUẢ CỦA SUY ĐA TẠNG

Hệ cơ quan thường bị tổn thương trong suy đa tạng là: hô hấp, tim mạch, thận, huyết học, tiêu hóa – gan mật và hệ thần kinh trung ương.

Rối loạn chức năng hô hấp

Phổi là vị trí tổn thương thường gặp trong suy đa tạng. Rối loạn chức năng hô hấp có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương phổi cấp tính (ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển.

Tổn thương phổi có thể hoặc nguyên phát: tác nhân ban đầu ảnh hưởng trực tiếp đến phổi (giập phổi), hoặc thứ phát: tác nhân ban đầu ở vị trí khác không phải tại phổi (diễn biến của nhiễm khuẩn trong ổ bụng, viêm tụy cấp nặng). Nguy cơ tổn thương phổi tăng cao ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết có tụt huyết áp và giảm số lượng tiểu cầu trong máu ngoại vi.

Rối loạn chức năng tim mạch

Rối loạn chức năng tim mạch là do giảm cung lượng tim và hoặc rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng ở mạch máu ngoại vi (đại tuần hoàn) và vi tuần hoàn. Tùy theo mức độ rối loạn chức năng ở tim, mạch máu và tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân, biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có thể là da lạnh, ẩm, giảm tưới máu đầu chi và sốc tăng động. Nhiễm khuẩn huyết kích hoạt và gây rối loạn chức năng các tế bào nội mô dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô tế bào, giảm chức năng hoạt động của ty thể và dẫn đến suy đa tạng, tử vong.

Sinh lý bệnh của rối loạn chức năng tim mạch trong hội chứng đáp ứng viêm hệ thống phức tạp và chưa được biết rõ, có lẽ liên quan đến các yếu tố ức chế cơ tim, TNF-CC, IL1-1, nitric oxid (N.O) và hoặc yếu tố kích hoạt tiểu cầu (PAF). Tuy nhiên, chức năng tim mạch cũng có thể bị ảnh hưởng bởi rối loạn thăng bằng kiềm – toan, giảm oxy máu, giảm thể tích tuần hoàn và do đau đớn.

Rối loạn chức năng thận

Nói chung, suy thận cấp với biểu hiện tiểu ít, tăng Creatinin máu là bệnh cảnh thường gặp tại khoa hồi sức. Dù đã áp dụng nhiều biện pháp hồi sức tiên tiến, tỷ lệ tử vong của suy thận cấp vẫn còn ở mức cao (có thể đến 70 – 90%) và một phần ba tổng số bệnh nhân được cứu sống phải chạy thận định kỳ.

Xu hướng hiện nay chẩn đoán suy thận cấp dựa theo tiêu chuẩn RIFLE:

Tiêu chuẩn GFR Tiêu chuẩn bài niệu uo
Nguy cơ (Risk) sCreat tăng X 1,5 hoặc .r GFR giảm > 25% uo <0,5ml/kg/giờ Trong 6 giò
Thư ơng tổn (Injury) sCreat tăng X 2 hoặc GFR giảm > 50% uo < 0,5ml/kg/giờ Trong 12 giờ
Suy

(Failure)

sCreat tăng X 3 hoặc GFR giảm 75% hoặc sCreat > 4mg/dl tăng cấp > 0,5mg/dl uo < 0,3ml/kg/gid =>Thiểu niệu Trong 24 giờ Vô niệu trong 24giờ
Mất (Loss) STC tồn tại = mất hoàn toàn chức năng thận > 4 tuần
Bệnh thận giai đoạn cuối (ESKD) Bệnh thận giai đoạn cuối (>3 tháng)

Rối loạn chức năng hệ thống đông máu

Biểu hiện: kéo dài thời gian prothrombin (PT) và aPTT, số lượng tiểu cầu giảm < 50.000 – 80.000/mm[1] hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). Chẩn đoán DIC thường dựa trên tiêu chuẩn: có bệnh lý căn nguyên và giảm tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc antithrombin và tăng sản phẩm thoái hóa fibrin hoặc D-dimer trong máu.

Thiếu máu, giảm bạch cầu hoặc tăng bạch cầu không được xem là triệu chứng đặc hiệu của rối loạn chức năng đông cầm máu, mặc dù những bất thường này có thể gặp trong bệnh lý nặng.

Rối loạn chức năng hệ thống tiêu hóa

Mất tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc đường tiêu hóa gây ra liệt ruột, không dung nạp thức ăn, loét đường tiêu hóa, ói mửa, tiêu chảy gây mất dịch và điện giải. Điều trị chủ yếu là chú ý dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (ưu tiên hơn qua đường tĩnh mạch) để đảm bảo tính toàn vẹn của đường tiêu hóa.

Rối loạn chức năng gan

Biểu hiện tăng men transaminase (SGOT, SGPT) và tăng bilirubin máu gây vàng da. Rối loạn chức năng gan làm giảm sử dụng acid amin để tạo protid, giảm tân tạo đường gây hạ đường huyết. Rối loạn đông máu do suy gan thường nặng.

Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương

Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương thường gặp ở bệnh nhân suy đa tạng. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: giảm linh hoạt, lú lẫn, hôn mê. Bệnh sinh của những rối loạn này còn chưa rõ, có thể là: giảm tưới máu não do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp và thuyên tắc mạch, hoặc xuất hiện các chất dẫn truyền thần kinh giả, bệnh não do gan.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán suy đa tạng thường dựa vào các tiêu chuẩn sau đây:

  • Các nguyên nhân có thể dẫn dến suy đa tạng: nhiễm khuẩn huyết nặng, sốc giảm tưối máu tổ chức, đa chấn thương, bỏng nặng, viêm tụy cấp.
  • Tiêu chuẩn chẩn đoán rối loạn chức năng cơ quan

* Tiêu chuẩn chẩn đoán suy đa tạng: theo Hội Hồi sức cấp cứu Hoa Kỳ – 2005.

Suy đa tạng khi suy từ 2 tạng trở lên theo tiêu chuẩn sau:

Rối loạn chức năng hô hấp:

Pa02/Fi02 < 300 mà không có biểu hiện bệnh tim bẩm sinh hoặc tồn tại bệnh phổi mạn tính HOẶC

PaC02 > 65 torr hoặc trên 20mmHg so với PaCO2 chuẩn HOẶC Cần cung cấp Fi02 > 50% để duy trì Sp02 trên 92% HOẶC Cần thông khí xâm nhập hoặc không xâm nhập Rối loạn chức năng tim mạch:

Mặc dù bù dung dịch đẳng trương > 40ml/kg trong 1 giờ nhưng:

–  Hạ HA <5 bách phân vị so với tuổi hoặc huyết áp tâm thu < 2SD so với tuổi HOẶC

–  Cần sử dụng vận mạch để duy trì huyết áp bình thường (dopamin > 5g/kg/phút hoặc dobutamin, epinephin, norepinephin) HOẶC

–  Hai trong tiêu chuẩn dưới đây:

+ Nhiễm toan chuyển hóa không giải thích được: thiếu hụt BE > 5mEq/l + Acid lactat >2 lần giá trị bình thường + Thiểu niệu: lượng nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ + Refill > 5 giây

+ Thân nhiệt trung tâm tăng trên 3°c Rối loạn chức năng thận:

Nồng độ creatinin tăng gấp 2 lần so với giới hạn trên bình thường của tuổi hoặc tăng gấp 2 lần so với creatin chuẩn của bệnh nhân.

Rối loạn chức năng huyết học:

–  Tiểu cầu < 80.000/ mm3 hoặc giảm hơn 50% so với tiểu cầu trước đó trong vòng 3 ngày (ở bệnh nhân bệnh máu hoặc bệnh thần kinh) HOẶC

–  IRN (Tỷ số chuẩn hóa quốc tế) > 2

Rối loạn chức năng gan:

–  Bilirubin > 4mg/dl (không áp dụng ở trẻ sơ sinh) HOẶC

–  ALT gấp 2 lần so với giới hạn trên của tuổi

Rối loạn chức năng thần kinh:

-Glasgow <11 điểm HOẶC

–  Thay đổi trạng thái thần kinh cấp tính làm giảm điểm Glasgow > 3 điểm so với bất thường trước đó

ĐIỀU TRỊ

Trên cơ sở hiểu biết mới về sinh lý bệnh của suy đa tạng (SĐT), điều trị sẽ nhằm vào các thay đổi trong thể dịch và tế bào hơn là chỉ nhằm vào việc hỗ trỢ các chức năng bị suy yếu: điều trị theo cơ chế sinh bệnh hơn là điều trị triệu chứng.

Điều trị nguyên nhân

Mục đích phòng tránh SĐT xuất hiện và ngăn chặn tiến triển của SĐT. Cần phải điều trị và loại trừ sớm các nguyên nhân dẫn đến SĐT như: sốc xuất huyết phải giải quyết sớm ngay, dùng kháng sinh thích hợp để điều trị một nhiễm khuẩn, có viêm phúc mạc phải mổ ngay…

Điều trị triệu chứng

  • Chống suy tuần hoàn cấp:

Mục đích giữ HA tối đa > 90mmHg hoặc HA trung bình > 65mmHg nhằm đảm bảo lực lượng tưới máu cho các cơ quan.

  • Chống suy hô hấp cấp:

Duy trì Pa02 > 60mmHg, độ bão hòa oxy trên 90%. Tùy mức độ suy hô hấp của bệnh nhân mà sử dụng các biện pháp: thở oxy qua mask hay thông khí nhân tạo xâm nhập hoặc không xâm nhập.

  • Chống suy thận cấp:

Trước hết là phải đảm bảo bù dịch cho bệnh nhân (chống suy tuần hoàn). Cần thiết có thể sử dụng thuốc lợi tiểu, thường sử dụng lợi tiểu mạnh như lurosemid.

Trong trường hợp không đáp ứng phải áp dụng biện pháp điều trị thay thế thận.

  • Điều chỉnh các rối loạn huyết học:

Thiếu máu: truyền hồng cầu khối

Rối loạn đông máu: truyền khối tiểu cầu, huyết tương, các chế phẩm khác hay sử dụng heparin khi có đông máu nội mạch rải rác (DIC).

  • Điều trị hỗ trợ rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: chủ yếu là điều trị nâng đỡ, điều chỉnh tình trạng tụt huyết áp, rối loạn điện giải và tăng hoặc giảm quá mức đường huyết.

Điều trị đặc hiệu

Nói chung, vẫn còn nhiều tranh luận về vấn đề điều trị đặc hiệu trong nhiễm khuẩn huyết nặng và sốc nhiễm khuẩn, dựa vào các báo cáo hiện có, các phương thức sau có thể được cân nhắc sử dụng.

  • Protein c hoạt hóa có thể giảm tỉ lệ tử vong khoảng 20% sau 28 ngày điều trị so với giả dược, nhưng lại tăng nguy cơ chảy máu so với giả dược.
  • Chỉ định trong trường hợp có nguy cơ tử vong cao: APCHE II 25 điểm, sốc nhiễm khuẩn, nhiễm khuẩn có suy đa tạng hoặc ARDS. Thận trọng trong trường hợp có chảy máu.
  • Điều trị 07 ngày với hydrocortison liều thấp (4mg/kg/ngày) chia làm 4 lần. Chỉ định: truyền dịch và dùng thuốc vận mạch không có đáp ứng, trong sốc nhiễm khuẩn có thể giảm tỉ lệ tử vong.

Các biện pháp điều trị mới theo sinh bệnh học

Có thể chia ra làm 4 loại biện pháp:

  • Phòng ngừa sản xuất nội độc tố
  • Ức chế tác dụng của nội độc tố.
  • Hạn chế tác dụng của các cytokin.
  • Thanh lọc các chất độc.

Phòng ngừa sản xuất ra nội độc tố

Ngăn ngừa vi khuẩn đi qua hàng rào bằng cách sử dụng kháng sinh thích hợp.

Ức chế tác dụng của nội độc tố

Biện pháp này phải giải quyết bằng miễn dịch liệu pháp chống nhiễm khuẩn như dùng Immunoglobulin không đặc hiệu hoặc đặc hiệu, dùng kháng thể monoclonal người để gắn vào lipid A của nội độc tố, kết quả chưa khả quan.

Chống các cytokin bằng các thuốc

  • Corticoid, Ibuprofen (là một chất kháng viêm không phải Steroid).
  • Thuốc đối kháng
  • Các chất ức chế các men
  • Chất kháng TNF, kháng IL1, IL6.

Chống các gốc oxy tự do

  • Cung cấp năng lượng 30-50kcal/kg/ngày với nồng độ đường không quá 5mg/kg/ngày.
  • Tăng cung cấp carbohydrat do tăng phân ly mỡ và sản xuất.

Thanh lọc các chất trung gian độc

Biện pháp được quan tâm và sử dụng nhất hiện nay là lọc máu liên tục hay điều trị thay thế thận liên tục. Biện pháp này có tác dụng nếu làm sớm.

BÌNH LUẬN

Please enter your comment!
Please enter your name here