Nguyên nhân, chẩn đoán và điều trị sốc giảm thể tích tuần hoàn ở trẻ

Sốc giảm thể tích tuần hoàn (SGTTTH) là loại sốc thường gặp. sốc xảy ra khi giảm nặng thể tích trong lòng mạch, giảm lưu lượng máu về tim, huyết áp hạ làm giảm tưới máu, suy đa tạng.

Mục lục

NGUYÊN NHÂN CỦA SỐC GIẢM THỂ TÍCH TUẦN HOÀN

Phân loại theo nguyên nhân: theo phân loại của Wetzel 1992.

Mất nước và điện giải: nôn, ỉa chảy, tắc ruột, bỏng, đái tháo đường, sốt, hơi nóng.
Chảy máu: ngoại khoa, chấn thương, nội khoa: chảy máu dạ dày ruột.
Mất huyết tương: do bỏng, tắc ruột, viêm phúc mạc, nhiễm khuẩn, hội chứng thận hư

+ Nguyên nhân mất nước – điện giải do ỉa chảy hoặc nôn gây tử vong chủ yếu của trẻ em thế giới (ước tính từ 5 triệu trẻ hàng năm) việc điều trị thường đạt kết quả bằng bù nước – điện giải. Ở trẻ em ỉa chảy thường do viêm dạ dày – ruột do virus như Rotavirus, Entervirus, Adenovirus hoặc do vi khuẩn như E.coli, Shigella, Salmanella, Campylabacter.

Mất nước do các bệnh thận hư, hội chứng sinh dục thượng thận, đái tháo đường, mất nước do hơi nóng, do nhiệt, sốt cao là căn nguyên hiếm gặp.

+ Nguyên nhân chảy máu do chấn thương gây chảy máu trong hoặc ngoài, có thể đưa tới SGTTTH nặng, trong thời gian ngắn và đòi hỏi can thiệp cầm máu ngay. Chảy máu dạ dày – ruột do hậu quả trực tiếp từ tổn thương ban đầu ống tiêu hóa như loét dạ dày – tá tràng, giãn tĩnh mạch thực quản hoặc sau chấn thương do stress xảy ra khi trẻ bị nhiễm khuẩn toàn thân, nhiễm khuẩn dạ dày – ruột, hay trên bệnh nhân có rối loạn cầm máu trong các bệnh về máu.

+ Nguyên nhân mất huyết tương do bỏng, hội chứng thận hư, nhiễm khuẩn, tắc ruột, viêm phúc mạc… albumin thoát qua mao mạch, làm giảm áp lực keo, nước thoát vào gian mạch, gây giảm thể tích tuần hoàn (TTTH).

Nghiên cứu về SGTTTH năm 1996 tại Bệnh viện Nhi Trung ương cho thấy nguyên nhân phối hợp (mất huyết tương là chủ yếu) chiếm 50,9%, do mất nước – điện giải là 40,7% và nguyên nhân chảy máu chiếm 8,5% các trường hợp.

CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định

Lâm sàng: khi trẻ có tình trạng sốc và có tình trạng mất nước, mất máu cấp và nặng.
Xét nghiệm: có cô máu với Hb và Hct tăng, hoặc giảm áp lực keo nặng với protein và albumin huyết thanh giảm nặng.
Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) giảm nặng.
Sau bù đủ thể tích tuần hoàn trẻ thoát sốc.
Chẩn đoán phân biệt: sốc nhiễm khuẩn có kèm giảm thể tích tuần hoàn và sốc tim (xem bài Sốc trẻ em).

Chẩn đoán mức độ sốc
Sốc còn bù: trẻ kích thích, mạch nhanh, huyết áp bình thường hoặc kẹt.
Sốc nặng mất bù: trẻ li bì, hôn mê, mạch nhỏ hoặc không bắt được. Huyết áp giảm / hoặc không đo được, tiểu ít hoặc vô niệu.

CÁC XÉT NGHIỆM CẦN TIẾN HÀNH

Các xét nghiệm thường quy

Công thức máu, tiểu cầu.
Điện giải đồ: calci, đường huyết, protein máu, khí máu động mạch.
Các xét nghiệm theo quy trình trước điều trị, sau bù thể tích tuần hoàn, (Hb, Htc, protein) và theo dõi sau điều trị.

Các xét nghiệm tìm nguyên nhân: theo định hướng lâm sàng.

Chụp Xquang: phổi, bụng.
Cấy máu, dịch mủ, phân, nước tiểu, dịch não tủy…

Các xét nghiệm theo dõi biến chứng: theo chỉ dẫn lâm sàng.

Suy thận cấp: urê, creatinin.
Đông máu nội quản: máu chảy, máu đông, tiểu cầu, PT (thời gian thrombin), APTT (thời gian thromboplastin hoạt hóa 1 phần),
Chức năng gan, tụy.

XỬ TRÍ

Nguyên tắc

Duy trì chức năng sống theo ABC (xem bài Sốc ở trẻ em). Khẩn trương bù TTTH, điều chỉnh nội môi và giải quyết nguyên nhân.

xử trí cụ thể

Xử trí ban đầu

(Xem phần xử trí ban đầu bài Sốc)

Xử trí tiếp theo:tại Khoa Cấp cứu/Khoa Hồi sức cấp cứu

Duy trì thở 0₂ 100% qua mặt nạ, hoặc hô hấp hỗ trợ thở máy kiểm soát với PEEP ban đầu 4 – 6cm H₂ Điều chỉnh tiếp theo kết quả khí máu.
Nếu huyết động ổn định: duy trì truyền dịch glucose và điện giải.
Nếu huyết động không ổn định: đặt catheter tĩnh mạch trung tâm (TMTT) đo áp lực TMTT (CVP).
Nếu CVP giảm (< 5cm H₂0) truyền dung dịch điện giải kết hợp dung dịch cao phân tử 10-20ml/kg/hoặc máu tuần hoàn khi Hct < 30% truyền plasma/ hoặc Human albumin khi protein máu < 50g/l.
Khi CVP bình thường, HA tăng, mạch rõ, truyền dịch duy trì.
Khi CVP bình thường hoặc tăng, HA giảm, mạch nhỏ cho vận mạch.
Nếu không đặt được catheter TMTT: truyền tĩnh mạch ngoại biên 20ml/kg/15 phút. Có thể nhắc lại 40 – 60ml/kg/giờ đầu. Phải giám sát •mạch HA, bài niệu, nghe phổi, nhịp tim, gan để phát hiện dấu hiệu suy tim phù phổi để ngừng/hoặc giảm tốc độ truyền.

Sau bù dịch CVP bình thường / hoặc tăng, HA giảm/ kẹt cho thuốc vận mạch.

+ Dopamin liều 10mcg/kg/phút, nếu không đáp ứng tăng 15 – 20mcg/kg/phút. Sau mỗi 15 phút/1 lần.

+ Dobutamin khi nhịp tim nhanh, tim to: liều 10mcg/kg/phút hoặc phối hợp dopamin + dobutamin liều 5-10mcg/kg/phút.

+ Nếu không kết quả: noradrenalin 0,5 – 2mcg/kg/phút hoặc adrenalin 0,04 – 2mcg/kg/phút có thể kết hợp với dopamin liều 5 – 10mcg/kg/phút.

Điều trị nguyên nhân

Tùy theo nguyên nhân mà cho chỉ định điều trị thích hợp như bù nước điện giải, cầm máu tại chỗ, kháng sinh, phẫu thuật, để ngăn ngừa lượng dịch tiếp tục mất.