1. Đại cương
- Khe hở vòm miệng bẩm sinh hình thành do loạn sản vùng hàm mặt và rối loạn phát triển xương sọ, từ tuần lễ thứ 3 đến tuần lễ thứ 12 thời kỳ bào thai
- Phẫu thuật tạo hình khe hở vòm miệng nhằm mục đích phục hồi chức năng của vòm miệng. Để đạt được mục đích của phẫu thuật, mỗi phẫu thuật viên cần nắm vững ba yêu cầu khi tạo hình khe hở vòm miệng bẩm sinh:
+ Đóng kín được khe hở vòm miệng.
+ Đẩy lùi được vòm miệng ra sau.
+ Thu hẹp được eo họng.
- Một số tác giả dử dụng phương pháp đeo máng bị Đây chỉ là cách điều trị tạm thời. Phẫu thuật tạo hình mới là điều trị hoàn chỉnh và hy vọng đạt được các yêu cầu của điều trị.
- Tuổi mổ: có nhiều ý kiến bàn luận xung quanh vấn đề tuổi mổ, một số tác giả chủ trương mổ sớm, trong mổ khi đứa trẻ còn quá nhỏ, các cơ cấu giải phẫu chưa rõ ràng sẽ rất khó cho phẫu thuậ Mặt khác việc chăm sóc hậu phẫu rất khó khăn, đặc biệt là khó nuôi dưỡng.
- Đa số các tác giả trên thế giới, cũng như các tác giả Việt Nam đều thừa nhận mổ ở lứa tuổi 12 – 18 tháng là hợp lý nhấ Lứa tuổi này đứa trẻ không quá bé để tiến hành một phẫu thuật và cũng là lúc đứa trẻ bắt đầu tập phát âm. Vòm miệng được phục hồi tốt trẻ sẽ ít ngọng, sau mổ được luyện tập về tiếng nói thì kết quả phát âm sẽ rất cao.
2. Phân loại
- Khe hở vòm miệng thường được phân loại dựa trên mức độ thương tổ Người ta chia khe hở vòm miệng thành ba loại như sau:
+ Khe hở vòm miệng toàn bộ.
+ Khe hở vòm miệng không toàn bộ.
+ Khe hở màng hay tình trạng chẻ lưỡi gà.
- Nghiên cứu về giải phẫu của vòm miệng người ta thấy vòm mềm được cấu tạo bởi cân màn hầu và một nhóm cơ, trong đó có: cơ màn hầu, cơ năng màn hầu, cơ lưỡi màn hầu, cơ hầu màn hầu và cơ khẩu cái màn hầ Các cơ này tham gia phát âm và động tác vòm miệng, phẫu thuật viên cần khâu phục hồi lại lớp cơ theo bình điện giải phẫu. Sau mổ, đứa trẻ sẽ phát âm tốt hơn.
3. Phẫu thuật
– Chỉ định
+ Khe hở đơn giản, không quá rộng thường sử dụng kỹ thuật: Von – Langenbeek hoặc dùng kỹ thuật Schweeken – dick.
+ Khe hở vòm miệng toàn bộ, theo Limber thì nên mổ hai thì:
- Thì một, mổ đóng kín vòm mềm bằng kỹ thuật đơn giản lúc đứa trẻ một tuổi
- Thì hai, sau khi đứa trẻ được 4 – 5 tuổi thì đóng tiếp khe hở vòm cứng bằng kỹ thuật Limber hoặc kỹ thuật
+ Ngày nay, đa số các tác giả mổ tạo hình khe hở vòm miệng mộ thì bằng kỹ thuật Push back.
– Chuẩn bị trước khi mổ
+ Bệnh nhân phải được khám kỹ mũi, họng, hô hấp. Nếu các bộ phận đó có bệnh thì cần được điều trị ổn định trước khi phẫu thuật tạo hình vòm miệng.
+ Tiến hành làm các xét nghiệm cơ bản, lưu ý xét nghiệm hemoglobin máu. Nếu hemoglobin máu quá cao sẽ dễ gây chảy máu sau phẫu thuật, có thể dẫn đến tử vong. Bệnh nhân ăn uống rất kém trong 10 ngày đầu sau mổ, cơ thể thiếu dinh dưỡng rất nhiều, do vậy cần lưu ý chế độ dinh dưỡng cho đứa trẻ trước mổ.
– Kỹ thuật
+ Dưới gây mê nội khí quản, gây tê bổ sung niêm mạc vòm miệng bằng dung dịch Iidocain 0.5% có pha epiephrin 1/100.000.
+ Dùng dao nhỏ, dao số 15 hoặc số 11, rạch sát bờ khe hở, tách niêm mạc miệng ra khỏi niêm mạc lưỡi.
+ Rạch chính bờ mà nên rạch lấn về phía niêm mạc miệng, dùng dụng cụ lóc niêm mạc tách mũi khỏi xương mũi.
+ Rạch đường thành bên họng, sau cung răng hàm trên. Dùng kéo Mayo bóc tách vào trong toàn bộ phần mềm chúng ta sẽ thấy một khoang mà phía trong là các cơ vòm miệng, phía ngoài là cơ chân bướm trong. Tại đây có Hamulus là mấu xương hình móc của gai chân bướm.
Rạch đường thành bên họng, sau cung răng hàm trên
+ Chèn mèche vào vùng bóc tách để đầu phầm mềm vào trong (mèche có tẩm iodoform, hoặc dầu mù u), để một ngày sau mổ.
+ Mở tiếp đường rạch từ thành bên họng lên phía trước, tạo thành đường rạch chữ V (trong kỹ thuật V -Y) hay chữ W (trong kỹ thuật W – Y), để lại tam giác phía đầu khe hở mà đỉnh tam giác quay về phía sau (phía khe hở).
+ Bóc tách hai vạt, vòm miệng cứng từ trước ra sau, làm đứt các mạch xiên. Dùng lóc xương để lóc hai vạt niêm – cốt mạc, ta gặp hai lỗ khẩu cái sau, ở đó có bó mạch nuôi vạt, cần được bảo vệ. Động mạch này chạy trong ống khẩu cái sau.
+ Trường hợp muốn giải phóng dài thêm cuốn mạch dùng dao mổ rạch nhẹ 2 đường 2 bên ống khẩu cái sau cách khoảng 1mm, sau đó mới bóc tách nhẹ ống khẩu cái sau cho đủ chiều dài cần thiết để 2 vạt đóng lại không bị căng.
+ Khâu phục hồi vòm miệng được tiến hành theo trình tự như sau. Khi khâu xoay nút chỉ về phía mũi, dồn niêm mạc từ trước ra sau; để nút chỉ xoay về phía mũi nên xuyên kim bên trái trước, bên phải sau. Thường dùng các mũi chỉ khâu rời an toàn hơn khâu vắt.
+ Khâu các lớp cơ vòm miệng bằng chỉ vicryl 4 – 0. Lưỡi gà nên cố định bằng mũi chỉ blai – donati để đề phòng đứt chỉ, toác rộng lưỡi gà sau mổ.
+ Cuối cùng khâu niêm mạc vòm miệng bằng các mũi khâu rời, chỉ vicryl 4 – 0 hoặc soie 4.0 từ sau ra trước
+ Nếu trong trường hợp khe hở rộng quá, phẫu thuật viên sử dụng kỹ thuật W -Y Push back thì làm một vạt tam giác phía trước để lấp bớt khe hở bằng phương pháp tạo hình chữ Z hoặc giáp hai cạnh tam giác của hai vạt lại.
4. Hậu phẫu
- Sau mổ cần theo dõi tắc đường thở do tiết nhiều dịch bằng cách cho bệnh nhân nằm nghiêng hoặc hút đờm dãi.
- Không nên sử dụng loại thuốc giảm đau có ức chế hô hấp, nếu phải dùng thì rất thận trọng và theo dõi sát nhịp thở.
- Khi trẻ tỉnh táo hoàn toàn cho ăn bằng thìa: sữa, cháo loãng, nước hoa quả; thực hiện chế độ ăn mềm sau mỗ 2 – 4 tuần, sau khi ăn mềm cho bệnh nhân uống đường hoặc nước hoa quả.
- Nên sử dụng kháng sinh toàn thân:
+ Cefoporin 100mg/kg/ngày (5 – 7 ngày)
+ Paracetamol 10 – 15mg/kg x 3 – 4 lần/ngày (4 ngày – 5 ngày).
5. Biến chứng
- Chảy máu ồ ạt trong lúc mổ: cần lưu ý cầm máu ngay bằng cách khâu cầm máu.
- Tím tái, ngạt thở cần kiểm tra ống nội khí quả
- Trật khớp cổ 3, 4 do sai tư thế; cần nắn lại ngay phòng chèn tủy gây tử vong
- Chảy máu sau mổ: chèn mèche hoặc chèn surgicel nếu không cầm máu thì phải đưa lại phòng mổ để khâu cầm máu.
- Nhiễm trùng: đề phòng nhiễm trùng sau mổ bằng cách cho bệnh nhân dùng kháng sinh toàn thân và vệ sinh miệng tố Nếu có hoại tử tổ chức, cần phải làm sạch để tổ chức hạt mọc.
- Toác vết mổ: do đứt chỉ hoặc hoại tử làm đường khâu toác rộng, sẹo sẽ không liền lại đượ Trường hợp này cần chờ để mổ lại sau một năm.
