Nguyên nhân và điều trị tim chậm ở trẻ em

Tim chậm là khi tần số tim dưới mức bình thường theo tuổi.

Tim chậm được xác định bằng điện tim 12 chuyển đạo hoặc ghi điện tim lưu động 24 giờ (Holter điện tim).

• Tiêu chuẩn tim chậm bằng điện tim 12 chuyển đạo:

+ Trẻ < 3 tuổi: <100 lần /phút.

+ Từ 3-9 tuổi: < 60 lần /phút.

+ Từ 9-16 tuổi: < 50 lần /phút.

• Tiêu chuẩn Holter điện tim 24 giờ:

+ Dưới 2 tuổi: < 60 lần/phút khi ngủ và dưới 80 lần/phút khi thức.

+ Từ 2-6 tuổi: < 60 lần /phút.

+ Từ 6-11 tuổi: < 45 lần /phút.

+ Trên 11 tuổi: < 40 lần /phút.

+ Trên 11 tuổi thường xuyên luyện tập điền kinh: < 30 lần /phút.

NGUYÊN NHÂN

• Hai cơ chế và vị trí gây tim chậm:

+ Tim chậm xoang: tại nút xoang, tần số khử cực thấp dưới mức tần số tim bình thường.

+ Block nhĩ thất: dẫn truyền xung điện từ nhĩ xuống thất bị tắc nghẽn tại nút nhĩ thất hoặc tại bó His hoặc các nhánh.

• Nguyên nhân gây tim chậm có thể do các tác nhân bên ngoài hoặc do tổn thương tại hệ thống dẫn truyền (Bảng 4.1). Hai nguyên nhân chính thường gặp ở trẻ em:

+ Phẫu thuật hoặc can thiệp tim bẩm sinh gây tổn thương đến hệ thống dẫn truyền.

+ Cường phế vị và do thuốc là nguyên nhân bên ngoài hay gặp nhất.

Các nguyên nhân gây tim chậm

CHẨN ĐOÁN

Lâm sàng

Biểu hiện lâm sàng của tim chậm liên quan đến tuổi của bệnh nhân, mức độ tim chậm, các bất thường bệnh lý tim mạch khác kèm theo. Hầu hết các bệnh nhân không có biểu hiện triệu chứng lâm sàng. Với các trường hợp có triệu chứng lâm sàng được phân loại theo nhóm tuổi sau:

• Trẻ bú mẹ và trẻ nhỏ: triệu chứng thường không đặc hiệu như là: bú kém, biếng ăn, ngủ li bì, đôi khi co giật.
• Trẻ lớn: tim chậm biểu hiện bằng: mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức và vận động thể lực, hoa mắt và chóng mặt, nặng hơn là ngất.

• Trường hợp nhịp rất chậm biểu hiện bằng suy tim giảm cung lượng hoặc sốc tim, và có thể ngừng tuần hoàn và hô hấp.
• Nhịp tim rất chậm có thể do tại nút xoang hoặc block nhĩ thất. Trong cấp cứu tim chậm thường là chậm xoang do hậu quả của giảm oxy máu, tụt huyết áp, toan chuyển hóa.
• Các triệu chứng của các bệnh tim bẩm sinh (TBS) kèm theo.

Khai thác tiền sử

Khai thác kỹ tiền sử nhằm hướng tới nguyên nhân gây tim chậm.

• Tiền sử các thuốc gây tim chậm do cường phó giao cảm.
• Tiền sử gia đình có ngất hoặc đột tử do tim.
• Tiền sử các bệnh tim.
• Các lần ngất, hoa mắt và chóng mặt, hoặc co giật không giải thích được nguyên nhân.

Điện tim

• Điện tim 12 chuyển đạo và Holter điện tim 24 giò. Chẩn đoán tim chậm phải căn cứ trên bằng chứng điện tim. Bất thường hệ thống dẫn truyền được chia thành: bất thường nút xoang và block nhĩ thất. Các bất thường điện tim biểu hiện như sau:

+ Tim chậm xoang: nhịp xoang, tần số chậm theo tuổi.

+ Block nhĩ thất cấp I: nhịp xoang với giá trị PR ở giới hạn cao theo tuổi.

+ Block nhĩ thất cấp II:

. Kiểu 1 (Mobitz 1) hay block dạng Wenckebach: PR dài dần đến khi có sóng p nhưng không có QRS theo sau.

. Kiểu 2 (Mobitz 2): khoảng PR không thay đổi trước khi có sóng p không có QRS theo sau.

+ Block NT cấp III hay còn gọi là block nhĩ thất hoàn toàn: không có sự liên hệ giữa p với QRS,. tần số p nhanh hơn tần số QRS, QRS nguồn gốc bộ nối hoặc tại thất.

. + Đột ngột ngừng xoang: khoảng cách giữa 2 sóng p sát nhau kéo dài trên 3 giây.

-• Các phương tiện chẩn đoán khác:

+ Máy ghi điện tim lưu động cầm tay.

+ Máy ghi điện tim cấy trong cơ thể.

+ Thăm dò điện sinh lý trong buồng tim.

Thể lâm sàng

• Tim chậm xoang

+ Tim chậm xoang không triệu chứng ở trẻ khỏe.

+ Tim chậm xoang có triệu chứng.

• Cường phế vị.

. Hội chứng nút xoang bệnh lý.

• Block nhĩ thất

+ Block nhĩ thất cấp I.

+ Block nhĩ thất cấp II.

+ Block nhĩ thất cấp III.

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc điều trị

Điều trị tim chậm phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng của từng trường hợp hay dựa trên triệu chứng lâm sàng có hay không.

Đối với tim chậm xoang không có triệu chứng thì không cần phải can thiệp điều trị nhịp. Điều trị tim chậm có triệu chứng lâu dài bằng các thuốc kích thích làm tăng nhịp tim lâu dài sẽ không có hiệu quả.

Theo AHA, Pediatric Advanced Life Support 2010.

ABC: Airway (đường thở); Breathing (thở); Circulation (tuần hoàn).

TM: tĩnh mạch; TX: trong xương

• Cấp cứu tim chậm

Đối với bệnh nhân tim chậm có dấu hiệu giảm tưới máu hoặc sốc cần cấp cứu khẩn cấp và tích cực (Sơ đồ 4.1).

• Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn thường được chỉ định trên bệnh nhi có bệnh tim bẩm sinh (Bảng 4.2). Đối với một số bệnh khác áp dụng như với chỉ định bệnh nhân là người lớn khi xem xét từng trường hợp cụ thể.

Bảng 4.2. Chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở bệnh nhi
có tim bẩm sinh

Chỉ định loại 1 (tuyệt đối)

Block nhĩ thất cấp II độ cao và block NT cấp III có triệu chứng tim chậm, suy giảm chức năng thất, hoặc cung lượng tim giảm.

1. Suy nút xoang có triệu chứng lâm sàng do NTC theo tuổi.
2. Block nhĩ thất cấp II độ cao hoặc cấp II sau phẫu thuật được tiên lượng không hồi phục hoặc kéo dài > 7 ngày sau phẫu thuật tim.
3. Block nhĩ thất cấp III bẩm sinh có QRS rộng, nhịp thất đa dạng, hoặc rối loạn chức năng thất.
4. Block nhĩ thất bẩm sinh ở trẻ bú mẹ có tần số thất < 55 lần /phút hoặc TBS với nhịp thất < 70 lần /phút.

Chỉ định loại lla (thích hợp)

1. TBS có tim chậm để phòng ngừa cơn tim nhanh tái diễn do tim nhanh vào lại trong nhĩ; suy nút xoang do căn nguyên nội tại hoặc do các thuốc chống loạn nhịp.
2. Block nhĩ thất cấp III bẩm sinh tồn tại trên 1 tuổi có tần số tim trung bình < 50 lần /phút, khoảng ngừng thất đột ngột kéo dài quá 2 hoặc 3 lần khoảng cơ bản, hoặc có kèm theo triệu chứng không thích nghi khi gắng sức.
3. Tim chậm xoang trên bệnh nhân TBS phức tạp có tần số tim lúc nghỉ < 40 lần /phút hoặc có khoảng ngừng thất trên 3 giây.
4. TBS có rối loạn huyết động do nhịp xoang chậm hoặc do bất đồng bộ NT.
5. Ngất không rõ nguyên nhân sau phẫu thuật TBS bị block NT tạm thời sau phẫu thuật có block nhánh tồn lưu sau khi đã đánh giá cẩn thận để loại trừ các nguyên nhân ngất khác.

Chỉ định loại llb (hạn chế)

1. Block nhĩ thất cấp III đã hồi phục sau phẫu thuật tim còn block 2 nhánh tồn lưu.
2. Block nhĩ thất cấp III ở trẻ không có triệu chứng có tần số tim ở mức chấp nhận, phức bộ QRS hẹp, và chức năng thất bình thường.
3. Tim chậm xoang không triệu chứng sau phẫu thuật TBS có sửa chữa 2 thất có tần số tim lúc nghỉ < 40 lần /phút hoặc khoảng ngừng thất > 3 giây.