Cấp cứu sốc nhiễm trùng trẻ

Là tình trạng sốc xảy ra như là một biến chứng nặng của nhiễm trùng huyết, nếu không điều trị thích hợp, kịp thời sẽ diễn tiến tổn thương tế bào, tổn thương đa cơ quan đưa đến tử vong.

Các định nghĩa:

• Nhiễm trùng (infection): đáp ứng viêm đối với tác nhân vi sinh vật.
• Du khuẩn huyết (bacteremia): hiện diện vi khuẩn trong máu.
• Hội chứng đáp ứng viêm toàn thân Systemic Inflammatory Response Syndrome (SIRS): hiện diện ít nhất 2 trong 4 tiêu chuẩn sau trong đó ít nhất có một tiêu chẩn về nhiệt độ hay số lượng bạch cầu:
  • Sốt > 38,5^oC hoặc hạ thân nhiệt < 36^o
  • Tim nhanh theo tuổi (*) hoặc tim chậm ở trẻ dưới 1 tuổi (**).
  • Thở nhanh theo tuổi (***).
  • Bạch cầu tăng hoặc giảm theo tuổi (*****) (người lớn >12.000/mm3 hay < 000/mm3) hay band neutrophile > 10%.
• Nhiễm trùng huyết (sepsis): hội chứng đáp ứng viêm toàn thân, nguyên nhân do nhiễm trùng.
• Nhiễm trùng nặng (severe sepsis): nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch hoặc hội chứng nguy kịch hô hấp cấp hoặc rối loạn chức nặng ít nhất 2 cơ quan còn lại.
• Sốc nhiễm trùng (septic shock): nhiễm trùng huyết kèm rối loạn chức năng cơ quan tim mạch.
• Hội chứng rối loạn chức năng đa cơ quan: rối loạn chức năng 2 cơ quan trở lên.

• Rối loạn chức năng cơ quan:
  • Cơ quan tim mạch: tụt huyết áp (****) không đáp ứng với bù dịch ≥ 40 ml/ kg/giờ.

+ HA vẫn tụt hoặc.

+ Cần vận mạch để duy trì HA bình thường (Dopamin > 5 μg/kg/ph hoặc Dobutamin, Epinephrin) hoặc.

+ Có 2 tiêu chuẩn sau (giảm tưới máu):

• Toan chuyển hóa (BE < – 5 mEq/l) không giải tích được.
• Lactate máu ĐM > 2 lần trị số bình thường (> 4mmol/L).
• Thiểu niệu: < 0,5 ml/kg/giờ.
• CRT > 5 giây.
• Chênh lệch nhiệt độ ngoại biên và trung tâm > 3^o
• Cơ quan hô hấp:

+  PaO₂ /FIO₂  < 300 (không có TBS tím hoặc bệnh phổi trước đó).

+  PaCO₂

> 65 hoặc baseline + 20 mmHg.

> 50% để duy trì SaO2+  Cần FIO2 > 92%.

+  Cần thông khí cơ học.

• Thần kinh:

+  Glasgow < 11 điểm.

+  Glasgow giảm < 3 điểm.

• Huyết học:

+  Tiểu cầu < 80.000/mm3.

+  INR > 2.

• Thận: Creatinin ≥ 2 lần
• Gan:

+  Bilirubin > 4 mg/dl (không áp dụng cho sơ sinh).

+  ALT > 2 lần trị số BT.

(Nguồn: International pediatric sepsis consensus Pediatr Crit Care Med 2005).

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

Hỏi bệnh

• Triệu chứng khởi phát: giúp xác định ổ nhiễm trùng nguyên phát và định hướng tác nhân.
  • Tiểu gắt buốt, xón tiểu, tiểu nhiều lần (nhiễm trùng tiểu).
  • Tiêu chảy, tiêu máu (nhiễm trùng tiêu hóa).
  • Nhọt da, áp xe (tụ cầu).
  • Sốt, ho (viêm phổi).
• Tình trạng chủng ngừa: Hemophilus, não mô cầu.
• Tiền căn yếu tố nguy cơ:
  • Sơ sinh thiếu tháng.
  • Suy dinh dưỡng.

• Suy giảm miễn dịch, đang điều trị Corticoid.
• Bệnh mạn tính: tiểu đường, bệnh tim, gan, thận.

Khám lâm sàng

• Dấu hiệu sốc: li bì, lừ đừ, bứt rứt, mạch nhanh nhẹ, chi mát, da nổi bông, huyết áp kẹp, tụt, CRT > 2 giây, thiểu niệu.
• Nhiệt độ tăng hoặc giảm, nhịp thở nhanh.
• Ổ nhiễm trùng: da, vết mổ, phổi.
• Ban máu, bầm máu, hồng ban.

Cận lâm sàng

• Siêu âm bụng tìm ổ nhiễm trùng, áp xe sâu.
• Cấy mẫu bệnh phẩm ổ nhiễm trùng nghi ngờ: mủ, nước tiểu, phân.
• X-quang phổi.
• Chức năng đông máu, chức năng gan, thận.
• Ion đồ, Dextrostix.
• Cấy máu: trước khi tiêm kháng sinh.
• Công thức bạch cầu, dạng huyết cầu.

Chẩn đoán xác định

Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + cấy máu dương tính.

Chẩn đoán có thể

Dấu hiệu sốc + hội chứng đáp ứng viêm toàn thân + dấu hiệu gợi ý ổ nhiễm trùng.

ĐIỀU TRỊ

1. Nguyên tắc điều trị
   • Điều trị sốc.
   • Kháng sinh.
   • Điều trị biến chứng.

2. Điều trị ban đầu
   • Điều trị sốc nhiễm trùng Mục tiêu cần đạt:

CVP 12 – 16 cmH2O,

HATB ≥ 50 – 60 mmHg,

ScvO2 ≥ 70%,

Lactate < 2 mmol/L.

• 0 – 5 phút: hỗ trợ hô hấp, thiết lập đường truyền tĩnh mạch hoặc chích tủy xương nếu chích tĩnh mạch thất bại, xét nghiệm máu.
• 5 – 60 phút: Lactate Ringer hoặc Normal saline 20 ml/kg/15 phút có lặp lại dung dịch điện giải hoặc đại phân tử đến 60ml/kg. Do khả năng đáp ứng dịch truyền ở mỗi bệnh nhân khác nhau nên cần theo dõi suốt mỗi 5 phút nhịp tim, ran phổi, tĩnh mạch cổ, kích thước gan, sắc môi, sử dụng cơ hô hấp phụ để tránh nguy cơ quá tải dịch. Điều trị hạ đường huyết, hạ calci huyết nếu có. Đánh giá đáp ứng sốc với liệu pháp truyền dịch:

• Đáp ứng tốt: cải thiện M, HA, CRT < 2 giây, tiểu khá: truyền dịch duy trì.
• Không đáp ứng: sử dụng Dopamin TTM liều khởi đầu 3 µg/kg/phút, tăng nhanh đến 10 µg/kg/phút trong vòng 5 – 10 phút. Đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) và huyết áp động mạch xâm lấn (HAĐMXL), đặt thông tiểu để theo dõi lượng nước tiểu. Truyền dịch duy trì CVP 12 – 16 cmH2O, huyết áp trung bình (HATB) ≥ 50 – 60 mmHg, độ bão hòa oxy máu tĩnh mạch trung ương (ScvO2 ) ≥ 70%, Lactate < 2 mmol/L.

• Nếu không đáp ứng:  

+  Sốc lạnh (M nhẹ, da nổi bông, CRT > 2 giây): truyền Adrenalin liều thấp 0,05 – 0,1 µg/kg/phút.

+  Sốc lạnh (M dội, CRT < 2 giây): truyền noradrenalin liều thấp 0,05 – 0,1 µg/kg/phút.

• Nếu vẫn không đáp ứng:

+  HA tâm thu bình thường hoặc HATB ≥ 50 – 60 mmHg, ScvO2 <70%, truyền Dobutamin 5 – 15 µg/kg/phút. Trong trường hợp không có Dobutamin, có thể dùng milrinon 0,25 – 1 µg/kg/phút. Tác dụng phụ của milrinon: tụt huyết áp, rối loạn nhịp tim, nôn, ói, đau bụng, tổn thương gan, giảm tiểu cầu, hạ kali máu. Giảm liều khi suy thận. Không dùng chung ống tiêm hay đường tiêm truyền với furosemid vì gây kết tủa.

+  HA tâm thu tụt hoặc HATB < 50 mmHg:

ScvO2 < 70%: tăng liều Adrenalin (0,4 -1 µg/kg/phút),

ScvO2 ≥ 70%: truyền Nor-Adrenalin liều 0,1 – 1 µg/kg/phút.

+ Hydrocortison 1mg/kg TMC mỗi 6 giờ. Nếu tình trạng sốc vẫn không cải thiện, đo cung lượng tim (CO: cardiac output), kháng lực mạch máu hệ thống (SVR: systemic vascular resistance) để hướng dẫn dùng thuốc vận mạch thích hợp ngoài các cathecolamin như vasopressin, terlipressin, levosimendan,…

–   Ba biện pháp cải thiện tình trạng ScvO2 < 70%:

+  Truyền máu nâng Hct > 30%.+  Truyền dịch duy trì CVP 12 – 16 cmH2O.

+  Tăng sức co bóp cơ tim: dobutamin hoặc milrinon.

Kháng sinh: xem bài nhiễm trùng huyết.

Điều trị biến chứng

• Điều chỉnh rối loạn điện giải.
• Điều chỉnh toan chuyển hóa, hạ đường huyết.
• Điều chỉnh rối loạn đông máu.