Quá trình điều trị lác gồm 3 giai đoạn: (1) điều chỉnh bằng kính, (2) điều trị nhược thị, và (3) phẫu thuật để phục hồi sự cân bằng hai mắt.
1. Chỉnh kính
Chỉnh kính là một khâu quan trọng trong điều trị lác, đặc biệt là đối với lác điều tiết thuần tuý. Điều chỉnh kính làm cho ảnh rõ nét và tạo thuận lợi cho việc phối hợp thị giác hai mắt.
– Viễn thị: mức độ viễn thị cần điều chỉnh phụ thuộc vào tuổi bệnh nhân và bệnh lác nếu có. Một đứa trẻ dưới 2 tuổi không lác thì viễn thị 4 D mới cần chỉnh kính, nếu có lác trong thì cần chỉnh kính cho cả viễn thị 2D.
– Loạn thị: cần chỉnh kính nếu loạn thị từ 1 D trở lên.
– Cận thị: trẻ dưới 2 tuổi, cần chỉnh kính nếu cận thị -5 D trở lên. Trong khoảng 2-4 tuổi, độ cận thị cần chỉnh kính là -3 D. Trẻ lớn hơn, độ cận thị cần chỉnh thấp hơn để trẻ có thể đọc được chữ trên bảng ở trường học.
2. Điều trị nhược thị
Nhược thị do lác có khả năng hồi phục nếu được phát hiện và điều trị sớm. Có nhiều phương pháp điều trị nhược thị:
1.1. Phương pháp bịt mắt
Bịt mắt là một phương pháp kinh điển nhưng hiệu quả nhất, đặc biệt là ở trẻ nhỏ. Bịt mắt có thể đơn giản bằng một miếng băng mắt và băng dính hoặc bằng một miếng vải dày sẫm màu cắt hình bầu dục hai đầu có dây quấn quanh đầu. Ớ trẻ đã được cấp kính đeo, có thể dùng băng dính đục dán lên mắt kính. Bịt mắt có thể có các kiểu sau:
– Bịt mắt lành: là kiểu phổ biến nhất. Khi bịt mắt lành thì mắt lác buộc phải làm việc, nhờ đó thị lực có thể hồi phục. Bịt mắt lành tác dụng nhất khi có định thị trung tâm. Thời gian bịt mắt tuỳ thuộc mức độ nhược thị và tuổi bệnh nhân. Có thể từ 3 đến 6 ngày/tuần. Chú ý theo dõi mắt lác và thị lực đề phòng nhược thị xuất hiện ở mắt bị bịt.
– Bịt mắt lác: nếu nhược thị kèm định thị ngoại tâm. Đổ giúp cho việc loại trừ định thị ngoại tâm, người ta cho bịt mắt lác liên tục trong nhiều tuần hoặc nhiều tháng, sau đó bắt đầu tập luyện chỉnh thị.
– Bịt hai mắt luân phiên: mỗi ngày bịt một mắt. Mục đích không phải để chống nhược thị mà để lập lại cân bằng hai mắt.
– Bịt mắt từng lúc: thí dụ mỗi ngày bịt mắt lành 1 giờ, kết hợp tập luyện mắt lác.
1.2. Gia phạt
Gia phạt là biện pháp dùng thuốc hoặc kính để đạt được một sự cân bằng không gian: một mắt chỉ nhìn xa và một mắt chỉ nhìn gần, do đó tạo ra khả năng cho thị giác hai, mắt. Có nhiều phương pháp:
– Dùng atropin đơn thuần: làm cho mắt được tra atropin không thể nhìn gần được. Phương pháp này thường chỉ dùng ở trẻ nhỏ.
– Gia phạt xa: mắt chủ đạo được cho kính quá mức 3 D, mắt kia chỉnh kính đúng scí.
– Gia phạt gần: mắt chủ đạo tra atropin hàng ngày và mang kính bình thường, mắt kia mang kính bình thường hoặc kính hội tụ quá mức 1 đến 3 D.
– Gia phạt toàn bộ: mắt chủ đạo tra atropin hàng ngày và chỉnh kính thành cận thị 4 D, mắt nhược thị chỉnh kính bình thường.
1.3. Điều trị chỉnh thị (pleoptics)
Phương pháp này thường dùng cho trẻ từ 5 tuổi trở lên chưa được điều trị bịt mắt hoặc bịt mắt mà không hết nhược thị.
Chống hiện tượng trung hoà: bệnh nhân bịt mắt tốt hơn và tập tô vẽ hoặc xâu hạt cườm mỗi ngày một giờ. Có thể tập bằng máy Synoptophore để kéo dài thời gian có đồng thị.
Điều trị tương ứng võng mạc bất thường và phục hồi định thị trung tâm .hoàng điểm bằng các loại máy như euthyscope, Synoptophore, hoặc co-ordinator.
1.4. Điều trị thuốc
Những trường hợp lác trong điều tiết mà không thể đeo kính, có thể dùng các thuốc co đồng tử mạnh để gây co quắp điều tiết, do đó làm giảm nhu cầu điều tiết khi nhìn gần và giảm mức độ qui tụ do điều tiết. Thuốc thường dùng là ecothiopat iodua 0,125% ngày /lần, hoặc pilocarpin 4% ngày 4 lần trong 6 tuần. Nếu thuốc có tác dụng thì giảm liều dần. Các thuốc này có thể làm xuất hiện nang mống mắt, do đó chỉ nên dùng ngắn hạn.
1.5. Độc tố botulinum
Phương pháp này gần đây được áp dụng có kết quả tốt trong một số trường hợp. Độc tố do các bào tử của Clostridium botulinum sinh ra gắn vào các tiền synap thần kinh có tác dụng ức chế giải phóng acetylcholin, do đó gây liệt cơ. Dùng một kim điện cực lưỡng cực, theo hướng dẫn của điện cơ, tiêm một liều nhỏ độc tố typ A (Oculinum) tiêm vào cơ đối vận với cơ liệt để làm liệt cơ này trong một thời gian, do đó tạo thuận lợi cho sự tái lập cân bằng hai mắt.
3. Điều trị phẫu thuật
3.1. Các phẫu thuật làm yếu cơ
– Lùi cơ (recession): đưa chỗ bám của cơ lùi về phía sau. Phẫu thuật này có thể thực hiện ở tất cả các cơ ngoại nhãn, trừ cơ chéo lớn (Hình 19.19).
– cắt buông cơ (myectomy): cắt đứt cơ mà không cần nối lại. Thường dùng cho cơ chéo bé (Hình 19.20).
Hình 19.19. Lùi cơ Hình 19.20. cắt buông cơ chéo bé
– Cố định cơ sau xích đạo (phẫu thuật Faden): khâu cố định thân cơ vào củng mạc sau xích đạo, thường được phối hợp với lùi cơ. Phẫu thuật Faden được chỉ định cho lác trong hãm, lác đứng phân li, hoặc lác ngang (Hình 19.21).
Hình 19.21. Phẫu thuật Faden
3.2. Các phẫu thuật kéo căng cơ
– Rút ngắn cơ (resection): cắt một đoạn đầu cơ và khâu trở lại chỗ bám cũ. Thường dùng cho các cơ thẳng (Hình 19.22).
– Gấp cơ (tucking): gấp một đoạn cơ hoặc gân cơ để tăng cường tác dụng cơ. Thường dùng cho cơ chéo lớn (Hình 19.23).
– Khâu cơ ra phía trước (advancement): khâu chỗ bám cơ ra trước chỗ bám. Thường dùng để tăng cường tác dụng của một cơ trước đó đã được lùi.
Hình 19.22 Rút ngắn cơ Hình 19.23. Gấp cơ chéo lớn
3.3. Phẫu thuật sợi chỉ điều chỉnh được (adjustable sutures).
Trong phẫu thuật này, đầu cơ không được khâu liền vào củng mạc và dùng một sợi chỉ dài và thắt nút cố định bằng một sợi chỉ khác. Có thể kéo nút thắt để điều chỉnh mức độ lùi cơ trong những ngày đầu hậu phẫu. Phẫu thuật sợi chỉ điều chỉnh được thường dùng trong những trường hợp khó tiên lượng được kết quả điều chỉnh sau mổ như mổ lác, lác do bệnh Basedow hoặc do vỡ xương hốc mắt (Hình 19.24).
Hình 19.24. Phẫu thuật sợi chỉ điều chỉnh được
