Bệnh hô hấp

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Đừng quên chia sẻ nếu bài viết hữu ích:

  1. Đại cương

Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ( COPD) là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các phân tử nhỏ hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò hàng đầu.

  1. Chẩn đoán Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Chẩn đoán xác định

Triu chng lâm sàng:

Bệnh nhân có thể có một trong các dấu hiệu sau:

Trong tiền sử và/hoặc hiện tại có tiếp xúc với yếu tố nguy cơ: hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với khói bụi và hoá chất,  khói  bếp  và khói  của  nhiên liệu đốt.

Ho khạc đờm 3 tháng trong một năm và liên tiếp trong 2 năm trở lên.

Khó thở: tiến triển nặng dần theo thời gian và khó thở liên tục. Bệnh nhân phải gắng sức để thở, thở nặng, cảm giác thiếu không khí, hoặc thở hổn hển. Khó thở tăng lên khi gắng sức, nhiễm trùng đường hô hấp

Khám lâm sàng: rì rào phế nang giảm là dấu hiệu thường gặp nhất, các dấu hiệu khác có thể thấy bao gồm: lồng ngực hình thùng, gõ vang trống, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ. ở giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của suy tim phải (gan to, tĩnh mạch cổ nổi, phù 2 chân).

Cn lâm sàng

  • Đo chức năng hô hấp:

Đây là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng

Biểu hiện rối loạn thông khí tắc nghẽn không hồi phục hoàn toàn sau nghiệm pháp giãn phế quản (400g salbutamol hoặc 80µg ipratropium hoặc 400µg salbutamol và 80g ipratropium khí dung hoặc phun hít với buồng đệm): chỉ số Gaensler (FEV1/FVC) < 70%.

  • X-quang phổi thường ít có giá trị chẩn đoán xác định. Có thể thấy hình ảnh giãn phế nang: trường phổi quá sáng, cơ hoành 2 bên hạ thấp, có thể thấy hình bậc thang, khoang liên sườn giãn rộng, các bóng khí. Thấy động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16 mm khi có tâm phế mạn. Ngoài ra X- quang phổi trong một số trường hợp có thể giúp loại trừ các bệnh phổi khác mà trên lâm sàng cũng có dấu hiệu tắc nghẽn tương tự như Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: u phổi, lao phổi.
  • Điện tâm đồ: ở các giai đoạn muộn có thể thấy các dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi và suy tim phải: sóng P cao (> 2,5 mm) nhọn, đối xứng (P phế), trục phải (> 1100), dày thất phải (R/S ở V6 < 1).

Chẩn đoán phân biệt

  • Lao phổi: ho kéo dài, khạc đờm hoặc có thể ho má X-quang phổi: tổn thương thâm nhiễm hoặc thành hang, thường ở đỉnh phổi. Xét nghiệm đờm, dịch phế quản: thấy hình ảnh trực khuẩn kháng cồn, kháng  toan,  hoặc  MTB-PCR dương tính.
  • Giãn phế quản: ho khạc đờm kéo dài, nghe phổi có ran nổ, ran ẩ Chụp cắt lớp vi tính ngực, lớp mỏng, độ phân giải cao: thấy hình giãn phế quản.
  • Hen phế quản (bảng 1).

Bảng 9.1: Chẩn đoán phân biệt Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính với hen phế quản

Hen phế quản Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính
–  Thường bắt đầu khi còn nhỏ.

–  Các triệu chứng biến đổi từng ngày.

–   Tiền sử dị ứng thời tiết, dị ứng thức ăn, viêm khớp, và/hoặc eczema, chàm.

–  Gia đình có người cùng huyết thống mắc hen.

–   Các triệu chứng ho, khó thở thường xuất hiện vào ban đêm /sáng sớm.

–  Khám ngoài cơn hen: hoàn toàn bình thường

–   Rối loạn thông khí tắc nghẽn hồi phục hoàn toàn

–   Hiếm khi có biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn

–  Xuất hiện thường ở người 40 tuổi.

–  Các triệu chứng tiến triển nặng dần.

Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm.

 

 

 

–   Khó thở lúc đầu khi gắng sức sau khó thở liên tục cả ngày.

–  Luôn có triệu chứng khi khám phổi

–  Rối loạn thông khí tắc nghẽn không phục hồi hoàn toàn.

–   Biến chứng tâm phế mạn hoặc suy hô hấp mạn thường xảy ra ở giai đoạn cuối

Chẩn đoán mức độ nặng của bệnh

  • Chn đoán mức độ rối loạn thông khí tc nghẽn

Bảng 9.2: Mức độ nặng theo chức năng thông khí phổi

Mức độ rối loạn thông khí tắc nghẽn  

Chỉ số

 

Mức độ I (nhẹ)

–  FEV1/FVC < 70%

–  FEV1 ≥80% trị số lý thuyết

Mức độ II (trung bình) – FEV1/FVC < 70%
  – 50% ≤FEV1 < 80% trị số lý thuyết
 

Mức độ III (nặng)

–  FEV1/FVC < 70%

–  30% ≤FEV1 < 50% trị số lý thuyết

 

Mức độ IV (rất nặng)

–  FEV1/FVC < 70%

–  FEV1 < 30% trị số lý thuyết

  • Đánh giá mc đ nng theo đim CAT và mMRC

Trong thực hành chỉ cần dùng CAT hoặc mMRC là đủ để đánh giá mức độ triệu  chứng.

Thang điểm khó thở mMRC

mMRC 0 :    Chỉ xuất hiện khó thở khi hoạt động gắng sức

mMRC 1 :     Xuất hiện khó thở khi đi nhanh hoặc leo dốc

mMRC 2 :     Đi chậm hơn do khó thở hoặc phải dừng lại để thở khi đi cạnh người cùng tuổi

mMRC 3 :     Phải dừng lại để thở sau khi đi 100 m

mMRC 4  :    Rất khó thở khi ra khỏi nhà hoặc thay đồ

  • mMRC: 0-1: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc C
  • mMRC: 2-4: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc D Bảng điểm CAT
Tôi hoàn toàn không ho 0 1 2 3 4 5 Tôi ho thường xuyên
Tôi  không  khạc  đờm,  không  có cảm giác có đờm 0 1 2 3 4 5 Tôi khạc nhiềm đờm, cảm giác luôn có đờm trong ngực
Tôi không có cảm giác nặng ngực 0 1 2 3 4 5 Tôi rất nặng ngực
Không khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang 0 1 2 3 4 5 Rất khó thở khi leo dốc hoặc cầu thang
Tôi không bị giới hạn khi làm việc nhà 0 1 2 3 4 5 Tôi bị giới hạn khi làm việc nhà nhiều
Tôi rất tự tin khi ra khỏi nhà bất chấp bệnh phổi 0 1 2 3 4 5 Tôi không hề tự tin khi ra khỏi nhà vì bệnh phổi
Tôi ngủ rất yên giấc 0 1 2 3 4 5 Tôi ngủ không yên giấc vì bệnh phổi
Tôi cảm thấy rất khỏe 0 1 2 3 4 5 Tôi cảm thấy không còn chút sức lực nào
  • CAT ≤ 10: ít triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm A hoặc
  • CAT ≥ 10: nhiều triệu chứng: bệnh nhân thuộc nhóm B hoặc

Chn đoán mc độ nặng của bệnh theo chức năng hô hấp và điểm triệu chng lâm sàng

bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn địnhTriệu chứng

(Khó thở theo MRC, câu hỏi CAT)

Đánh giá:

Bệnh nhân thuộc nhóm (A) – Nguy cơ thấp, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0 – 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và khó thở giai đoạn 0 hoặc 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT <10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (B) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nhẹ, trung bình và/hoặc có 0-1 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT ≥10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (C) – Nguy cơ cao, ít triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 0 – 1 (theo phân loại MRC) hoặc điểm CAT < 10.

Bệnh nhân thuộc nhóm (D) – Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng:

Mức độ tắc nghẽn đường thở nặng, rất nặng và/hoặc có ≥2 đợt cấp trong vòng 12 tháng và mức độ khó thở từ giai đoạn 2 trở lên (theo phân loại MRC) hoặc chỉ số CAT ≥10.

  1. Điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn ổn định

Các điều trị chung

  • Tránh lạnh, bụi, khói…
  • Cai nghiện thuốc lá, thuốc lào: tư vấn cai nghiện thuốc, dùng thuốc bổ xung theo bảng 4
  • Vệ sinh mũi họng thường xuyên.
  • Tiêm vắc xin phòng cúm hàng năm vào đầu mùa thu.

Bảng 9.4: Thuốc cai nghiện thuốc lá

Chế phẩm Liều dùng Tác dụng phụ
Điều trị thay thế nicotin
Miếng dán da 7, 14, hoặc 21 mg/ngày

Liều thông thường = 21 mg/ngày trong 6 tuần, 14 mg/ ngày trong 2 tuần, 7mg/ ngày trong 2 tuần

(Cho tất cả các chế phẩm nicotin)

Đau đầu, mất ngủ, ngủ mê, buồn nôn, chóng mặt, nhìn mờ

Kẹo nhai, viên nuốt 2-4 mg mỗi 1-8h sau đó giảm dần liều  
Thuốc hít 4 mg/cartridge

6-16 cartridge/ngày

 
Xịt mũi 0,5 mg/lần xịt

1-2 lần xịt cho mỗi mũi, mỗi giờ làm 1 lần

 
Điều trị không nicotin
Bupropion ER 150 mg mỗi ngày, trong 3 ngày, sau đó dùng ngày 2 lần trong 7-12 tuần.

Dùng thuốc trước dừng hút thuốc lá 1 tuần

Chóng mặt, nhức đầu, mất ngủ, buồn nôn, tăng huyết áp, co giật

Tránh dùng cùng thuốc ức chế monoamin oxidase

Vareniclin Ngày 1 đến 3: 0,5 mg uống buổi sáng;

ngày 4 đến 7: 0,5 mg x 2 uống sáng –

chiều; tuần 2 đến 12: 1 mg x 2 uống sáng – chiều.

Buồn nôn, rối loạn giấc ngủ, ác mộng; rối loạn khả năng lái xe hoặc vận hành máy móc; trầm cảm, thay đổi hành vi, có ý định tự sát
  • Thuốc giãn phế quản và corticoid
  • Các thuốc giãn phế quản sử dụng điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính: ưu tiên các loại thuốc giãn phế quản dạng phun hít khí dung. Liều lượng và đường dùng của các thuốc này tùy thuộc vào mức độ và giai đoạn bệnh (xem bảng 5).
  • Corticoid được chỉ định khi bệnh nhân Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn nặng (FEV1< 50%), có đợt cấp lặp đi lặp lại (≥ 2 đợt trong 12 tháng gần đây). Dùng corticoid dưới dạng phun hít hoặc khí dung lâu dài với liều cao (budesonid 2000 mcg/ngày hoặc fluticason 1000 mcg/ngày).

Bảng 9.5: Các thuốc giãn phế quản và corticoid

Thuốc Liều dùng
Cường beta-2 tác dụng ngắn
Salbutamol Viên 4 mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc

Nang khí dung 5 mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần, hoặc Salbutamol xịt 100 mcg/lần xịt, xịt ngày 4 lần, mỗi lần 2 nhát

 

Terbutalin

Viên 5 mg, uống ngày 4 viên, chia 4 lần, hoặc Nang khí dung 5 mg, khí dung ngày 4 nang, chia 4 lần
Cường beta-2 tác dụng kéo dài
Indacaterol Dạng hít, 150, 300 mcg/liều, dùng 1 liều/ngày
Formoterol Dạng hít 4,5 mcg/liều. Hít ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều
Salmeterol Dạng xịt, mỗi liều chứa 25 mcg, xịt ngày 2 lần, mỗi lần 2 liều
Kháng cholinergic
Ipratropium bromid Nang 2,5 ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần
Tiotropium Dạng hít ngày 1 viên 18 mcg
Kết hợp cường beta-2 tác dụng ngắn và kháng cholinergic
Fenoterol/Ipratropium Dạng khí dung: khí dung ngày 3 lần, mỗi lần pha 1-2 ml berodual với 3 ml natriclorua 0,9%. Dạng xịt: xịt ngày 3 lần, mỗi lần 2 nhát
Salbutamol/Ipratropium Nang 2,5 ml. Khí dung ngày 3 nang, chia 3 lần
Nhóm Methylxanthin (chú ý không dùng kèm thuốc nhóm macrolid, tổng liều (bao gồm tt c các thuốc nhóm methylxanthin) không quá 10 mg/kg/ngày).
Aminophyllin ống 240 mg. Pha truyền tĩnh mạch ngày 2 ống, hoặc pha 1/2 ống với 10 ml glucose 5%, tiêm tĩnh mạch trong cấp cứu cơn khó thở cấp.
Theophyllin (SR) Viên 0,1g hoặc 0,3g. Liều 10 mg/kg/ngày. Uống chia 2 lần.
Glucocorticosteroid dạng phun hít

Chú ý: cần xúc miệng sau sử dụng các thuốc dạng phun hít có chứa glucocorticosteroid

Beclomethason Dạng xịt chứa 100 mcg/liều. Xịt ngày 4 liều, chia 2 lần
 

Budesonid

Nang khí dung 0,5 mg. Khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần, hoặc Dạng hít, xịt, liều 200 mcg/liều. Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần.
Fluticason Nang 5 mg, khí dung ngày 2-4 nang, chia 2 lần
Kết hợp cường beta-2 tác dụng kéo dài và glucocoticosteroid
Formoterol/Budesonid Dạng ống hít. Liều 160/4,5 cho 1 liều hít. Dùng 2-4 liều/ngày, chia 2 lần
Salmeterol/ Fluticason Dạng xịt hoặc hít. Liều 50/250 hoặc 25/250 cho 1 liều. Dùng ngày 2-4 liều, chia 2 lần.
Glucocorticosteroid đường toàn thân
Prednison Viên 5 mg. Uống ngày 6-8 viên, uống 1 lần sau ăn sáng.
Methylprednisolon Lọ 40 mg, tiêm tĩnh mạch. Ngày tiêm 1-2 lọ
  • Thở oxy dài hạn tại nhà
    • Ch đnh: suy hô hấp mạn (Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính giai đoạn 4):
      • Thiếu oxy (khí máu động mạch có: PaO2 ≥ 55 mmHg) thấy trên hai mẫu máu trong vòng 3 tuần, trạng thái nghỉ ngơi, không ở giai đoạn mất bù, không thở oxy, đã sử dụng các biện pháp điều trị tối ưu.
      • PaO2từ 56-59 mmHg kèm thêm một trong các biểu hiện:
    • Dấu hiệu suy tim phải.
    • Và/hoặc đa hồng cầu
    • Và/hoặc tăng  áp  động  mạch  phổi  đã  được  xác  định  (siêu  âm  tim Dop..).
      • Lưu lượng, thời gian thở oxy:
        • 1-3 l/phút và sẽ điều chỉnh theo khí máu (để tránh tăng CO2máu quá mức khuyến cáo nên bắt đầu với lưu lượng thở oxy ≥2 lít/phút). Điều chỉnh lưu lượng oxy để đạt PaO2 từ 65 -70 mmHg, tương ứng với SaO2 tối ưu là 90-95% lúc nghỉ ngơi. Thời gian thở oxy ít nhất 15 giờ/24 giờ.
      • Các nguồn oxy
        • Các bình khí cổ điển: cồng kềnh và phải nạp thường xuyên.
        • Các máy chiết xuất oxy thuận tiện cho các bệnh nhân ít hoạt động. Ngoài ra, còn có các bình oxy lỏng.
      • Phẫu thuật

Hiện đã áp dụng một số phẫu thuật giảm thể tích phổi, cắt bóng khí phổi hoặc thay phổi trong một số trường hợp nhất định.

 

Điu tr Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD, 2011

Bảng 9.7: Chọn thuốc điều trị Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính theo GOLD, 2011

Nhóm bệnh nhân  

 

Lựa chọn ưu tiên

 

 

Lựa chọn thứ hai

 

 

Lựa chọn thay thế

A SAMA khi cần hoặc SABA khi cần LAMA Hoặc LABA

Hoặc SABA + SAMA

Theophyllin
B LAMA

hoặc LABA

LAMA + LABA SABA và/ hoặc SAMA Theophyllin
C ICS + LABA hoặc LAMA LAMA + LABA ức chế phosphodiesterase 4 SABA và/hoặc SAMA Theophyllin
D ICS + LABA hoặc LAMA ICS + LAMA

Hoặc ICS + LABA + LAMA

Hoặc ICS + LABA + ức chế phosphodiesterase 4

Hoặc LAMA + LABA

Hoặc LAMA + ức chế phosphodiesterase 4

Carbocystein SABA và/hoặc SAMA

Theophyllin

LAMA: kháng cholinergic tác dụng dài, SAMA: kháng cholinergic tác dụng ngắn, LABA: cường beta-2 tác dụng kéo dài, SABA: cường beta-2 tác dụng ngắn, ICS: corticoid dạng phun hít.

  • Theo dõi bệnh nhân
    • Khám lại 4 đến 6 tuần sau khi xuất viện vì đợt cấp và sau đó cứ 6 tháng một lần
    • ít nhất một năm một lần: đo chức năng hô hấp phân loại lại mức độ nặng. Phát hiện các bệnh phối hợp.
    • Đánh giá khả năng hoạt động, hợp tác với thầy thuốc và thích nghi với ngoại cảnh.
    • Đánh giá sự hiểu biết và tuân thủ phương pháp điều trị, kỹ thuật phun hít, sử dụng các thuốc giãn phế quản, corticoid
  1. Tiên lượng và phòng bệnh

  • Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tiến triển nặng dần không hồi phục, vì vậy, cần điều trị sớm, tích cực để bệnh tiến triển chậm
  • Không hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các khí độc hại, ô nhiễm môi trường.
  • Tránh lạnh, ẩm.
  • Điều trị sớm các nhiễm khuẩn đường hô hấp và các bệnh lý kèm theo.
  • Tập thở bụng, thở chúm môi, ho có điều khiển

Tài liệu tham khảo

  1. Hanley E. and Welsh C.H. (2008), “Chronic Obstructive Pulmonary Disease” Current Diagnosis & Treatment Emergency Medicine.
  2. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas Update 2010.
  3. Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary diseas Update 2011.

Hỏi đáp - bình luận