Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch

1. ĐẠI CƯƠNG

Bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch (Immune Thrombocytopenic Purpura – ITP) là tình trạng tiểu cầu trong máu ngoại vi bị phá huỷ ở hệ liên võng nội mô do sự có mặt của tự kháng thể kháng tiểu cầu.

2.   CHẨN ĐOÁN

Chẩn đoán xác định: Dựa vào các đặc điểm lâm sàng và xét nghiệm.

a.   Lâm sàng

• Hội chứng xuất huyết: xuất huyết dưới da tự nhiên, chảy máu chân răng, chảy máu mũi, nôn ra máu, đi ngoài phân đen, kinh nguyệt kéo dài, đi tiểu ra máu…
• Hội chứng thiếu máu: Có thể gặp và mức độ tương xứng với mức độ xuất huyết.
• Gan, lách, hạch ngoại vi không to.

b.   Xét nghiệm

• Tổng phân tích tế bào máu ngoại vi:

+ Số lượng tiểu cầu giảm < 100 G/l.

+ Số lượng hồng cầu và lượng huyết sắc tố có thể giảm (mức độ giảm tương xứng với mức độ xuất huyết).

+ Số lượng bạch cầu và công thức bạch cầu thường trong giới hạn bình thường.

• Tủy đồ: Mật độ tế bào tủy bình thường hoặc tăng. Số lượng mẫu tiểu cầu bình thường hoặc tăng. Dòng hồng cầu và bạch cầu hạt phát triển bình thường, không gặp tế bào ác tính.
• Thời gian máu chảy: Kéo dài.
• Co cục máu: Cục máu không co hoặc co không hoàn toàn.
• Các xét nghiệm PT, APTT, TT, fibrinogen: Bình thường.
• Kháng thể đặc hiệu kháng GPIIb-IIIa (hoặc GPIb) trên bề mặt tiểu cầu (hoặc trong huyết thanh): Dương tình.
• Các xét nghiệm:

+ Xét nghiệm virus (HbsAg, anti HCV, anti HIV, Epstein Barr..): Âm tính.

+ Xét nghiệm bệnh miễn dịch: nghiệm pháp Coombs, ANA, anti dsDNA, lupus ban đỏ hệ thống…: Âm tình.

Hiện nay chẩn đoán xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch vẫn phải dựa trên chẩn đoán loại trừ các nguyên nhân gây giảm tiểu cầu khác.

Chẩn đoán phân biệt:

Cần chẩn đoán phân biệt với các bệnh gây giảm tiểu cầu thường gặp như: Suy tủy xương, lơ xê mi cấp, ban xuất huyết giảm tiểu cầu huyết khối, ung thư di căn tủy xương, giảm tiểu cầu ở người nghiện rượu, nhiễm virus (CMV, sởi, rubella…), lupus ban đỏ hệ thống, đông máu rải rác trong lòng mạch…

3.   ĐIỀU TRỊ:

Nguyên tắc điều trị:

• Quyết định điều trị dựa trên số lượng tiểu cầu, mức độ chảy máu và các đặc điểm lâm sàng khác của người bệnh (ví dụ: Bệnh kèm theo…).
• Cần điều trị khi số lượng tiểu cầu ≤ 30G/l và/hoặc người bệnh có triệu chứng xuất huyết, đặc biệt ở người bệnh có chỉ định phẫu thuật.
• Mục tiêu điều trị: Duy trì số lượng tiểu cầu ≥ 50 G/L và không có xuất huyết trên lâm sàng.
• Điều trị cụ thể: Bao gồm điều trị đặc hiệu và điều trị hỗ trợ.

Điều trị cụ thể:

Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở người lớn:

• Điều trị đặc hiệu: Có thể lựa chọn các thuốc sau:

a.     Methylprednisolon:

• Được khuyến nghị là thuốc điều trị “đầu tay” cho người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn (trừ người bệnh có chống chỉ định điều trị corticoid).
• Liều dùng: 1-2 mg/kg cân nặng/ngày.

+ Nếu có đáp ứng (số lượng tiểu cầu tăng lên ≥ 50G/L): giảm liều dần (30% liều/tuần).

+ Nếu sau 3 tuần không có đáp ứng: giảm liều (30% liều/ tuần) và kết hợp các thuốc khác.

• Khi số lượng tiểu cầu trở về bình thường: điều trị duy trì (methylprednisolon 4mg/ngày, uống) trong 1 năm, sau đó có thể dừng corticoid và tiếp tục theo dõi.

b. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Nếu sau 3 tuần không có đáp ứng thì nên kết hợp với một trong các thuốc sau:

• Cyclophosphamide:

+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch không đáp ứng với điều trị corticoid.

+ Liều dùng: 50-200mg/ ngày trong 4 – 8 tuần (uống). Khi số lượng tiểu cầu về bình thường: giảm liều dần và điều trị duy trì 50mg/ ngày trong 3 tháng, sau đó có thể dừng thuốc và tiếp tục theo dõi.

• Vinca alkaloids (vincristin, vinblastin):

+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch điều trị bằng methylprednisolone thất bại.

+ Liều:  Vincristin  1-2  mg  truyền  tĩnh  mạch  mỗi  tuần  1  lần, ít  nhất  3  tuần; vinblastin 0,1mg/kg/ truyền tĩnh mạch mỗi tuần 1 lần, ít nhất 3 tuần.

• Azathioprin (Imurel): Liều: 50-250mg/ ngày trong vòng ít nhất 4 tháng.

* Lưu ý: Nhóm thuốc này có tác dụng phụ gây giảm bạch cầu.

• Globulin miễn dịch (Immunoglobulin):

+ Chỉ định: giảm tiểu cầu nặng, cấp tính; người bệnh có chống chỉ định dùng corticoid hoặc xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát.

+ Ít được chỉ định ở bệnh nhân xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch người lớn (trừ khi có chảy máu nặng đe dọa tính mạng) và sau đó thường phải kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.

+ Liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch. Liều đơn duy trí: 0,5- 1g/ kg.

– Anti-(Rh) D:

+ Chỉ định: Không đáp ứng với corticoid và đang trong tình trạng xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu.

+ Anti-(Rh) D không được chỉ định cho người bệnh Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên người bệnh đã cắt lách.

+ Liều đơn độc: 50-100 mg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.

+ Tác dụng phụ: Đau đầu, buồn nôn, nôn, rét run, sốt, đau bụng, tiêu chảy, chóng mặt, đau cơ, phản ứng quá mẫn…

• Danazol: liều dùng: 400-800 mg/ ngày ìt nhất trong vòng 6 tháng, thường được chỉ định kết hợp với các thuốc ức chế miễn dịch khác.
• Rituximab:

+ Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát.

+ Liều dùng: 375mg/m2 da/ lần/ tuần × 4 tuần (1 đợt điều trị).

• Mycophenolate Mofetil (CellCeft):

+ Chỉ định: xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát hoặc không đáp ứng với các phương pháp điều trị khác.

+ Liều dùng: 0.5- 2g/ngày trong 4 – 8 tuần (uống). Khi số lượng tiểu cầu về bình thường: giảm liều dần và điều trị duy trí 0.5g/ ngày trong 3 tháng, sau đó có thể dừng thuốc và tiếp tục theo dõi.

c.   Cắt lách:

• Chỉ định: Trong trường hợp:

+ Điều trị 6 tháng bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn dịch khác thất bại hoặc người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch tái phát nhiều lần.

+ Tình trạng sinh mẫu tiểu cầu trong tuỷ còn tốt.

+ Không có bệnh nội khoa kèm theo.

+ Người bệnh tự nguyện.

Nếu cắt lách không có đáp ứng, tiếp tục điều trị lại bằng methylprednisolone và các thuốc ức chế miễn dịch khác như ban đầu.

Lưu ý:

+ Nên tiêm phòng trước khi cắt lách 2 tuần đối với các bệnh: Pneumococcus, Hemophilus Influenza, Meninngococcus, Haemophilus Influenzae type B…

+ Uống kháng sinh dự phòng sau khi cắt lách (penecillin V, erythromycin…)

+ Người bệnh có số lượng tiểu cầu < 50G/L đặc biệt < 20G/L cần điều trị corticoid và/ hoặc Globulin miễn dịch trước phẫu thuật để nâng cao số lượng tiểu cầu, giảm tối đa nguy cơ chảy máu trong và sau phẫu thuật.

+ Truyền khối tiểu cầu trước và trong phẫu thuật để giảm nguy cơ chảy máu.

• Điều trị hỗ trợ:

Truyền khối tiểu cầu:

– Chỉ định khi: Có xuất huyết hoặc khi không có xuất huyết nhưng có số lượng tiểu cầu < 20G/L.

• Nếu không có khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho, chỉ định truyền khối tiểu cầu pool (được tách từ nhiều người cho máu); nên truyền khối lượng lớn ngay từ đầu, liều lượng có thể tới 6-8 đơn vị/ ngày để nhanh chóng làm giảm nguy cơ xuất huyết nặng cho người bệ
• Ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho (khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho).

Truyền khối hồng cầu: Khi có thiếu máu.

Trao đổi huyết tương: Thường áp dụng trong các trường hợp xuất huyết nặng, diễn biến cấp tính, có thể kèm theo các bệnh lý khác như viêm gan, tan máu miễn dịch..

Tranexamic acid (Transamin):

• Có thể dùng cả đường uống và tiêm.
• Liều dùng: 250-500 mg/ lần × 3 đến 4 lần/ ngày.
• Nếu số lượng tiểu cầu giảm nhiều và xuất huyết rất nặng: Truyền tĩnh mạch với liều 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết
• Chống chỉ định: Người bệnh đi tiểu ra máu.

Điều trị người bệnh xuất huyết giảm tiểu cầu tự miễn có số lượng tiểu cầu giảm nặng (< 10G/L) và xuất huyết nặng:

• Truyền khối tiểu cầu (ưu tiên khối tiểu cầu “máy”, 1 đơn vị/ lần/ ngày).
• Methylprednisolone liều cao (liều “bolus”): 1g/ ngày × 3 ngày (truyền tĩnh mạch).
• Hoặc immunoglobulin (IVIg), liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày

× 2 ngày (tổng liều 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch.

• Hoặc kết hợp methylprednisolone 1g/ ngày × 3 ngày và immunoglobuline 1g/kg/ ngày × 2 ngày.
• Hoặc liều đơn anti D: 50 – 100 mg/ kg/ ngày, tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 – 5’.
• Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyết. Chống chỉ định: Người bệnh đi tiểu ra máu.

Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em: Có thể lựa chọn các thuốc sau:

a.   Methylprednisolone:

• Liều dùng:

+ Methylprednisolone 2mg/kg cân nặng/ngày × 10 – 20 ngày, sau đó giảm liều trong vòng 1 – 2 tuần và ngừng thuốc hoặc

+ Methylprednisolone 4mg/kg/ngày x 7 ngày sau đó 2mg/kg/ngày x 2 tuần, sau đó giảm liều dần (30% liều/tuần).

• Nếu không có đáp ứng hoặc sau khi có đáp ứng, người bệnh ngừng thuốc thì tiểu cầu lại giảm, cần điều trị một đợt methylprednisolone trong 4 tuần với liều như trên.

b. Globulin miễn dịch (Immunoglobulin – Ig)

• Chỉ định:

+ Xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ sơ sinh và dưới 2 tuổi.

+ Trường hợp chảy máu cấp tính, đe dọa tính mạng.

+ Trường hợp cần tăng nhanh số lượng tiểu cầu hoặc chuẩn bị phẫu thuật.

– Liều dùng:

+ Thể cấp tính: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều: 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch chậm trong 3 -5 phút.

+ Thể mạn tính: 1g/kg/ngày × 2 ngày, sau đó điều trị xen kẽ methylprednisolone và Globulin miễn dịch (0,4 – 1g/kg) phụ thuộc đáp ứng của người bệnh.

c.   Anti-(Rh) D:

– Chỉ định: Xuất huyết giảm tiểu cầu không đáp ứng với methylprednisolone; xuất huyết nặng, đe dọa tính mạng hoặc có chỉ định phẫu thuật cấp cứu. Anti- (Rh) D không được chỉ định cho bệnh nhi Rh (-) và hiệu quả rất thấp trên bệnh nhi đã cắt lách.

• Liều đơn độc: 50- 100 mg/ kg, tiêm tĩnh mạch trong 3-5 phút.

d.   Cắt lách

• Chỉ định:

+ Bệnh nhi có nguy cơ chảy máu nặng, đe dọa tính mạng, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

+ Thể mạn tính, có xuất huyết trên lâm sàng và số lượng tiểu cầu luôn < 30G/l, không đáp ứng với điều trị nội khoa.

• Lưu ý:

+ Chỉ nên chỉ định cắt lách ở trẻ em > 5 tuổi, đã được chẩn đoán > 2 năm và điều trị nội khoa không đáp ứng.

+ Các điều trị trước, trong và sau cắt lách giống như ở người lớn.

đ. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: Ít được sử dụng. Chỉ lựa chọn khi có chảy máu nặng, đe dọa tình mạng, nguy cơ tử vong và biến chứng cao. Liều dùng: Tương tự như ở người lớn.

e.    Điều trị xuất huyết giảm tiểu cầu miễn dịch ở trẻ em có số lượng tiểu cầu giảm nặng (< 10G/L) và xuất huyết nặng:

• Truyền khối tiểu cầu (ưu tiên truyền khối tiểu cầu gạn tách từ một người cho).
• Methylprednisolone liều cao 500mg/ m2da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch.
• Hoặc immunoglobulin (Ig): Liều dùng: 0,4g/kg/ngày ×5 ngày hoặc 1g/kg/ngày × 2 ngày (tổng liều 2g/kg cân nặng), tiêm tĩnh mạch.
• Hoặc kết hợp methylprednisolone 500mg/m2 da/ngày, chia 3 lần, truyền tĩnh mạch và immunoglobuline 1g/kg/ ngày × 2 ngày.

• Hoặc kết hợp vincristin 2 mg/m 2 da/ lần, truyền tĩnh mạch và gạn huyết tương đối với các thể không đáp ứng với các phương pháp điều trị trên.
• Cắt lách cấp cứu
• Tranexamic acid (Transamin): Truyền tĩnh mạch 0,1g/kg/30 phút đầu sau đó truyền liên tục 0,5-1g/h đến khi ngừng xuất huyế Chống chỉ định: bệnh nhi đi tiểu ra máu.