Thành bụng vùng bụng đùi có những điểm yếu tự nhiên qua đó có thể hình thành những túi phình chứa ruột, mạc nối lớn gọi là các túi thoát vị. Hai loại thoát vị ở vùng này: thoát vị bẹn và thoát vị đùi.
- Thoát vị bẹn gặp ở nam nhiều hơn nữ khác với thoát vị đùi chủ yếu gặp ở nữ giới.
- Người bệnh vào viện chủ yếu là bị thoát vị bẹn nghẹt.
- Việc chăm sóc người bệnh thoát vị bẹn yêu cầu người điều dưỡng cần nhẹ nhàng, tế nhị.
ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU ỐNG BẸN
1. Ống bẹn
Ông bẹn là ống nằm trong các lớp cân cơ vùng bẹn, chứa thừng tinh ở nam và dây chằng tròn ở nữ. Hướng đi của ống bẹn từ sau ra trước, từ trên xuống dưới và từ ngoài vào trong, dài khoảng 4- 5 cm.
- Có hai lỗ bẹn:
+ Lỗ bẹn ngoài (lỗ bẹn nông): thường lọt ngón tay trỏ, phía ngoài có cột trụ ngoài, phía trong có cột trụ trong và phía trong sau có cột trụ sau của cơ chéo to, bờ trên có thớ hình cung làm tròn lỗ bẹn ngoài.
+ Lỗ bẹn trong (lỗ bẹn sâu): phía trên ngoài là gân kết hợp, phía dưới trong là cung đùi và dây chằng Hesselbach, lỗ bẹn trong nằm ngoài động mạch thượng vị.
- Thành của ống bẹn: thành trước bên ngoài là ba cơ rộng của bụng, thành sau trong là mạc ngang và dây chằng Hesselbach, thành dưới là cung đùi, thành trên là gân kết hợp.
2. Ống phúc tinh mạc
Ông phúc tinh mạc được tạo thành do sự di chuyển của tinh hoàn từ trong ổ bụng về phía bìu trong thời kỳ bào thai. Trong quá trình di chuyển, tinh hoàn đội phúc mạc lên. Bình thường trong tháng đầu sau khi đẻ ống này tắc lại và phần tận cùng phía ngoài không dính tạo thành màng tinh hoàn. Khi ống này không tắc (hoàn toàn hoặc không hoàn toàn: đầu trong không tắc) sẽ tạo nên thoát vị bẹn chếch ngoài bẩm sinh.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng thoát vị bẹn
- Triệu chứng cơ năng:
+ Người bệnh cảm thấy tức nặng ở vùng bẹn bìu.
+ Người bệnh đứng lâu, chạy nhảy hoặc làm việc nặng: khối phồng to lên, nằm nghỉ khối phồng nhỏ lại hoặc mất hẳn.
+ Khi người bệnh đang vận động mà nội dung thoát vị tụt xuống đột ngột thì người bệnh sẽ đau dữ dội, lúc đó người bệnh phải nằm xuống thì mới thấy đỡ đau.
- Triệu chứng thực thể: khám ở tư thế đứng, sau chuyển sang nằm.
+ Nhìn:
o Thấy vùng bẹn bìu phồng to.
o Thể tích khối phồng to lên khi tăng áp lực ổ bụng (khi ho, rặn, nhảy). Thể tích khối phồng nhỏ đi khi nằm nghỉ ngơi.
+ Sờ nắn:
o Không đau khi sờ nắn vào khối phồng. o Mật độ khối phồng mềm.
o Để người bệnh nằm xuống, dùng tay bóp dồn khối phồng từ bìu ngược lên trên về phía ổ bụng, có thể làm xẹp khối phồng, đôi khi đẩy khối phồng lên thấy tiếng “lọc bọc” điển hình của hơi và nước trong lòng ruột.
o Sờ thấy lỗ bẹn ngoài rộng có thể đút lọt ngón tay, khi đó bảo người bệnh ho, rặn sẽ thấy nội dung thoát vị chạm vào đầu ngón tay.
- Triệu chứng toàn thân: không có gì đặc biệt.
Triệu chứng thoát vị bẹn nghẹt
Người bệnh đến khám bệnh vì đau, vì tắc ruột do ruột sa xuống túi thoát vị, bị cổ bao thoát vị bóp nghẹt, gây ra hội chứng tắc ruột cấp tính và có nguy cơ hoại tử ruột.
- Triệu chứng cơ năng:
+ Người bệnh đau dữ dội vùng bẹn bìu, đau ngày một tăng, đau liên tục. Điểm đau khu trú ở cổ túi thoát vị.
+ Nôn, buồn nôn.
+ Bí trung, đại tiện.
- Thực thể:
+ Ân vào khối phồng rất đau. Có một điểm đau chói, tương ứng với cổ bao thoát vị (chỗ gây nghẹt ruột).
+ Khối thoát vị căng, không bóp thu nhỏ được.
+ Thể tích khối thoát vị không thay đổi khi tăng áp lực ổ bụng hay khi nằm nghỉ ngơi.
+ Người bệnh có thể có hội chứng tắc ruột.
+ Người bệnh có thể có hội chứng viêm phúc mạc nếu nội dung thoát vị bị hoại tử.
- Toàn thân:
+ Giai đoạn đầu không thay đổi, không sốt.
+ Giai đoạn muộn về sau: tình trạng Shock, nhiễm trùng – nhiễm độc do hoại tử ruột.
HƯỚNG ĐIỀU TRỊ
- Thoát vị bẹn: mổ có chương trình bóc bỏ bao thoát vị, tái lập thành bụng.
- Thoát vị bẹn nghẹt: mổ cấp cứu giải phóng nội dung thoát vị, tái lập thành bụng, nếu có hoại tử ruột thì cắt đoạn ruột hoại tử.
KẾ HOẠCH CHĂM SÓC
Nhận định
Trước mổ
- Toàn thân: Người bệnh có hội chứng nhiễm trùng – nhiễm độc
+ Tinh thần người bệnh? vẻ mặt?
+ Có sốt cao không?
+ Nước tiểu nhiều hay ít?
+ Bạch cầu có tăng không? (trường hợp này gặp trong thoát vị bẹn nghẹt đã có biến chứng viêm phúc mạc do hoại tử ruột).
- Tại chỗ:
Hỏi người bệnh về thời gian xuất hiện của khối phồng: khối phồng xuất hiện lúc còn nhỏ tuổi hay gần đây mới có?
+ Nhận định đau: cần hỏi xem vị trí đau ở đâu? đau nhiều hay ít, đau liên tục hay đau thành cơn?
+ Khối thoát vị ở vị trí nào? to hay nhỏ?
+ Khối thoát vị có lên được ổ bụng khi ta đẩy lên không?
+ Khối thoát vị có thay đổi thể tích khi tăng áp lực ổ bụng hay khi nằm nghỉ ngơi hay không?
+ Người bệnh có hội chứng tắc ruột không: người bệnh có đau bụng cơn, có nôn, có bí trung tiện không? xem bụng có trướng không? có dấu hiệu rắn bò, có hình quai ruột nổi không?
Nhận định sau mổ
- Nhận định về dấu hiệu sinh tồn?
- Xem vết mổ có bị chảy máu, có bị nhiễm khuẩn không?
- Người bệnh có bí tiểu tiện không?
- Nhận định về lưu thông tiêu hoá: người bệnh trung tiện, đại tiện chưa? nếu đã đại tiện có táo bón không?
Những vấn đề cần chăm sóc
- Người bệnh đau nhiều vùng bẹn.
- Người bệnh sốt cao.
- Nguy cơ bí tiểu sau mổ.
- Nguy cơ táo bón.
- Nguy cơ thoát vị bẹn tái phát.
Lập và thực hiện kế hoạch chăm sóc
- Chăm sóc tư thế người bệnh ngay sau mổ
Trường hợp mổ thoát vị bẹn vô cảm bằng gây tê tuỷ sống (thường mổ trong trường hợp mổ thoát vị bẹn chưa có biến chứng hoại tử ruột): sau mổ người điều dưỡng cần cho người bệnh nằm đúng tư thế sau mổ để tránh các biến chứng của gây tê tuỷ sống. Tư thế này được duy trì ít nhất là 12 giờ sau mổ.
Trường hợp mổ thoát vị bẹn gây mê nội khí quản (thường mổ trong trường hợp thoát vị bẹn nghẹt đã có hoại tử ruột): cho nằm ngửa kê cao vai, đầu nghiêng về một bên để tránh nếu người bệnh nôn, chất nôn không lọt vào đường hô hấp.
- Chăm sóc dấu hiệu sinh tồn
Với thoát vị bẹn chưa có biến chứng: theo dõi dấu hiệu sinh tồn 2 lần/ngày.
Với thoát vị bẹn đã có biến chứng: tuỳ theo mức độ tổn thương, tuỳ tình trạng sức khoẻ để lập kế hoạch theo dõi dấu hiệu sinh tồn cho phù hợp.
- Chăm sóc vết mổ
Nếu vết mổ khô, thay băng ngày một lần hoặc hai ngày một lần, cắt chỉ sau 7 ngày.
Nếu vết mổ thấm ướt máu hoặc có nhiễm khuẩn: thay băng và cần đánh giá vết mổ, người điều dưỡng cần ghi hồ sơ.
Đối với người bệnh sau mổ có ho nhiều: cần báo cáo lại với thầy thuốc cho thuốc điều trị ho và hướng dẫn cho người bệnh khi ho phải lấy tay ôm nơi chỗ mổ cho bớt đau.
- Chăm sóc tiểu tiện: theo dõi xem có bí tiểu tiện không, nếu có, điều dưỡng xử trí như cho vận động sớm khi có đủ điều kiện, chườm ấm vùng hạ vị, châm cứu…
- Chăm sóc đại tiện
Khi đã có chỉ định ăn, uống: động viên bệnh nhân uống nhiều nước, ăn thức ăn có tính chất nhuận tràng để tránh táo bón như đu đủ chín, chuối tiêu (vì nếu táo bón khi người bệnh đi đại tiện sẽ làm tăng áp lực ổ bụng có thể làm bục chỉ).
Hướng dẫn người bệnh vệ sinh sạch sẽ vùng hậu môn sau mỗi lần đại tiện.
- Chăm sóc về dinh dưỡng
Với mổ thoát vị bẹn chưa có biến chứng: sau 6 – 8 giờ sau mổ mà không nôn, cho uống nước đường, sữa, ngày hôm sau ăn cháo, cơm.
Với mổ thoát vị bẹn đã có biến chứng :
+ Khi chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch.
+ Khi đã có nhu động ruột thì bắt đầu cho bệnh nhân uống, sau đó cho ăn từ lỏng tới đặc.
- Chăm sóc vận động
Ngày thứ hai cho người bệnh ngồi dậy.
Ngày thứ 4 – 5 sau mổ cho người bệnh rời khỏi giường tập đi lại.
Đối với người bệnh có thành bụng yếu, suy nhược hay nhiều mỡ, người già cho ngồi dậy và đi đứng muộn hơn.
- Theo dõi biến chứng sau mổ
Chảy máu: hay gặp nhất là chảy máu dưới da quanh đường rạch, có khi máu lan toả xuống tận bìu. Cần phải theo dõi xem khối máu tụ có to ra, có lan xa không, nếu có cần báo lại với thầy thuốc (có trường hợp thầy thuốc phải can thiệp lấy bỏ khối máu tụ nếu quá lớn).
Rách thủng bàng quang: bụng đau, trướng dần. Nếu có ống dẫn lưu niệu đạo – bàng quang thì nước tiểu qua ống thông ít và có màu đỏ.
Sưng, teo tinh hoàn: do mạch nuôi tinh hoàn hoặc đường dẫn bạch huyết bị thắt. Cũng có thể do khâu đóng lỗ bẹn trong quá khít làm tắc nghẽn thừng tinh. Theo dõi, thấy vài ngày đầu tinh hoàn sưng to lên, sau đó có thể teo nhỏ. Cũng có khi tinh hoàn trở lại bình thường nhờ các mạch bên phụ mới xuất hiện.
Tai biến khâu vào ruột hoặc thủng ruột: sau mổ có biểu hiện viêm phúc mạc.
Tai biến thần kinh: cần theo dõi hiện tượng mất cảm giác hoặc tê bì ở vùng bẹn, bìu, đùi.
Nhiễm trùng vết mổ.
- Giáo dục sức khoẻ
Dặn dò người bệnh những việc cần phải thực hiện để tránh thoát vị bẹn tái phát và khi có dấu hiệu tái phát cần đến viện khám lại:
Cần ăn thức ăn tránh táo bón.
Trong tháng đầu cần sinh hoạt, lao động nhẹ nhàng.
Tránh đi xe đạp trong vòng 2 tuần đầu sau mổ.
Tránh làm việc nặng trong 2 – 3 tháng đầu sau mổ.
Nếu thấy các triệu chứng cũ xảy ra (bẹn, bìu to lên, đau vùng bẹn) thì đến viện khám lại.
Đánh giá
Việc chăm sóc được coi là có kết quả khi :
- Người bệnh đỡ đau bụng trước mổ nếu là thoát vị bẹn nghẹt.
- Chuẩn bị tốt trước mổ.
- Sau mổ, vết mổ không chảy máu, không nhiễm khuẩn.
- Sau mổ, không bí tiểu, không táo bón.
- Không bị thoát vị bẹn tái phát.
