Chảy máu trong ổ bụng không do chấn thương là một biến chứng thường gặp của các bệnh lý của một tạng nào đó trong ổ bụng dưới các dạng cấp tính và bán cấp. Những trường hợp cấp tính thường dễ chẩn đoán và có các quyết định kịp thời; nguyên nhân của chảy máu nhiều khi mở bụng ra mới rõ, nhưng các trường hợp bán cấp khai thác bệnh sử cũng như thăm khám lâm sàng và áp dụng các phương tiện chẩn đoán hình ảnh, xét nghiệm… đóng một vai trò rất quan trọng để xác định nguyên nhân, cần biết một số nguyên nhân thường gặp để có thái độ chẩn đoán đúng và kịp thời.
NGUYÊN NHÂN
Do vỡ các tổn thương mạch máu trong ổ bụng, hay gặp do phình mạch máu như động mạch chủ bụng, các mạch máu mạc treo ruột, động mạch lách, gan hay vỡ tĩnh mạch chủ dưới tự nhiên.
Tổn thương các tạng bệnh lý ác tính: ung thư gan vỡ, các u ác thành ống tiêu hoá như ung thư ruột non, đại tràng.
Các bệnh lý lành tính nhưng ở các vị trí và tiến triển bất thường: chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang tuy, nang buồng trứng (Graff) u thần kinh, u mạch của ông tiêu hoá…
DẤU HIỆU LÂM SÀNG
Hội chứng mất máu cấp
Dấu hiệu cơ năng
- Đau bụng: thường xuất hiện tại vị trí tương ứng với các tạng bị tổn thương như vùng gan (ung thư gan), hố chậu phải hay tiểu khung (chửa ngoài tử cung vỡ, vỡ nang buồng trứng…) giữa bụng (phình động mạch chủ). Đau bụng có thể âm ỉ trước đó rồi đột ngột đau tăng lên và kéo dài liên tục, nhưng có nhiều trường hợp dấu hiệu này xuất hiện rất đột ngột trên một người có thể biểu hiện tương đối khoẻ mạnh, nên được mô tả như “tiếng sét giữa tròi xanh”.
- Nôn: dấu hiệu này xuất hiện thường muộn, có khi chỉ buồn nôn hay oẹ, không đặc hiệu, vì tình trạng liệt các quai ruột do lụt máu trong ổ phức mạc. .
- Bí rắm ỉa: cũng xuất hiện muộn và thường được lưu ý tới chỉ rõ ràng trong các trường hợp chảy máu bán cấp hay dạng nhẹ.
Toàn thân:
Các trường hợp cấp tính hay nặng, người bệnh có biểu hiện của tình trạng mất máu rõ như da xanh củng mạc nhợt, vã mồ hôi trán, chân tay lạnh và khát nước, lo sợ thở hổn hển, khó thở nhẹ, ngất xỉu hay vật vã, hoảng sợ.
Các dấu hiệu sinh tồn
Mạch: thường nhanh trên 100 – 120 lần/phút, nhỏ và truỵ mạch.
Huyết áp: giảm cả tối đa và tối thiểu, có khi không đo được.
Khám bụng
Nhìn: bụng trướng đều, không tham gia với nhịp thở, có thể nhìn thấy gồ lên bất thường vùng sườn phải, trái trong những trường hợp gan hay lách quá to. Có thể thấy dấu hiệu tuần hoàn phụ: các tĩnh mạch nổi dưới da bụng.
Nắn bụng: thấy có dấu hiệu cảm ứng phúc mạc khắp ổ bụng, phản ứng thành bụng và co cứng thành bụng tuỳ theo các nguyên nhân và ở các mức độ khác nhau. Ví như dấu hiệu co cứng thành bụng hoặc phản ứng rất mạnh tại vùng hạ vị trong chửa ngoài tử cung vỡ dưới gan trong ung thư gan vỡ.
Gõ bụng sẽ thấy dấu hiệu đục vùng thấp: ở 2 bên mạng sườn và 2 hố chậu. Nếu thăm trực tràng hay túi cùng âm đạo sẽ thấy túi cùng phồng và đau chói.
Chọc dò qua thành bụng hay túi cùng âm đạo, trực tràng: thường hút ra máu không đông.
Chọc rửa ổ bụng chỉ tiến hành khi các trường hợp mất máu nhẹ, trên lâm sàng biểu hiện các dấu hiệu mất máu kín đáo khó xác định.
Siêu âm thấy dịch (máu) trong ổ bụng có thể còn biết được các tạng bị tổn thương: u gan, lách, phình động mạch chủ bụng, chửa ngoài tử cung vỡ…
Chụp CT Scanner ổ bụng rất hữu ích cho chẩn đoán tuy nhiên chỉ nên tiến hành với các trường hợp khó, biểu hiện mất máu nhẹ toàn trạng người bệnh đã được ổn định.
Xét nghiệm máu
Tình trạng mất máu:
- Số lượng hồng cầu thường giảm có khi rất thấp dưới 2 tr/ml hay thấp hơn nữa phụ thuộc vào mức độ chảy máu vào trong ổ phúc mạc.
- Huyết sắc tố: giảm.
- Hematocrit: giảm.
- Công thức bạch cầu: thường không có thay đổi đáng kể. Có thể số lượng bạch cầu tăng do bù trừ hay trên bệnh nhiễm khuẩn gây chảy máu…
Qua thăm khám lâm sàng và các xét nghiệm phải nhanh chóng phân loại, xác định người bệnh trong tình trạng mất máu nào: Nặng (tối cấp) trung bình (cấp) nhẹ (bán cấp).
Hội chứng mất máu bán cấp (hay nhẹ)
Đây là những trường hợp khó chẩn đoán cần khám nhiều lần và cần đến các biện pháp chẩn đoán hỗ trợ.
Lâm sàng
- Cơ năng:
+ Đau bụng: thường không rõ, mơ hồ hay âm ỉ tại một vùng nào đó: vùng gan, hố chậu phải… nhưng thỉnh thoảng lại trội lên một cơn và ngày càng tăng dần. Có trường hợp hoàn toàn hết đau một thời gian 12 – 24 giờ sau đó đau lại xuất hiện rồi tăng lên.
+ Nôn: có hay buồn nôn.
+ Bí rắm ỉa: không rõ ràng và không đặc hiệu.
- Toàn thân:
+ Thể trạng chung có thể bình thường, các dấu hiệu mất máu kín đáo: da xanh, củng mắt nhợt ít.
+ Mạch: nhanh 80-90 lần/phút, đều.
+ Huyết áp: tối đa và tôi thiểu giảm ít 100/60mmHg.
+ Khám bụng:
+ Bụng không trướng rõ.
+ Nắn bụng thấy đau tương ứng với vùng tổn thương.
+ Gõ: khó khăn phát hiện ra dấu hiệu đục vùng thấp.
+ Thăm trực tràng hay âm đạo: túi cùng phồng ít và đau không rõ.
+ Chọc ổ bụng có khi hút được máu không đông hoặc không, nên khó quyết định chẩn đoán. Trong những trường hợp này chọc rửa ổ bụng, siêu âm hay chụp CT Scanner là rất có giá trị.
Xét nghiệm máu: biểu hiện thiếu máu ở mức độ nhẹ hay trung bình.
Số lượng hồng cầu khoảng 3,5 – 4 tr/ml.
Huyết sắc tố 12 – 14 g/l.
Tỷ lệ Hematocrit 25-35%.
Công thức bạch cầu không có gì đặc biệt.
Chẩn đoán các thể bệnh hay gặp và thái độ xử trí
Chảy máu do chửa ngoài dạ con vỡ
Thường gặp trên những phụ nữ đang tuổi sinh đẻ, các yếu tố thường gặp:
- Có viêm tắc vòi trứng đã được biết đang điều trị hay không rõ.
- Dùng thuốc tránh thai hay các biện pháp tránh thai bằng dụng cụ.
Biểu hiện lâm sàng: thường xuất hiện trong những tuần lễ đầu của thai sản có rổỉ loạn kinh nguyệt kèm theo (chậm kinh, rong kinh) với biểu hiện dưới hai dạng cấp và bán cấp.
cấp tính:
- Đau bụng đột ngột vùng hạ vị có thể hố chậu phải hay trái với cường độ mạnh rồi lan khắp ổ bụng.
Dấu hiệu nôn và bí rắm ỉa không rõ.
Toàn thân: dấu hiệu mất máu rõ ràng: da niêm mạc trắng bệch, đầu chi lạnh người bệnh có thể xỉu hay, vật vã, khát nước.
Mạch nhanh nhỏ trên 100 lần/phút hoặc truỵ mạch, huyết áp thấp hoặc không đo được.
Khám bụng: co cứng bụng nhất là vùng hạ vị.
Thăm trực tràng: túi cùng phồng và đau.
Thăm âm đạo: có máu âm đạo, cổ tử cung mềm, thân tử cung to, túi cùng sau phồng và đau chói (tiếng kêu Douglas).
Chọc túi cùng hay ổ bụng: có máu không đông.
Nếu thể trạng được ổn định tiến hành siêu âm ổ bụng sẽ thấy dịch trong ổ bụng. Trường hợp chảy máu ít có thể nhìn thấy tổn thương khối chửa cạnh tử cung.
Xét nghiệm máu: tình trạng mất máu tuỳ mức độ.
Thể bán cấp
Đau bụng âm ỉ, chảy máu âm đạo, máu đen, trên một phụ nữ chậm kinh.
Với toàn trạng không thay đổi nhiều.
Mạch: nhanh trên 80-90 lần/phút, huyết áp có thể thấp nhưng không rõ.
Công thức máu: số lượng hồng cầu thấp, HST, Hematorit giảm ít.
Chẩn đoán:
- Xác định chảy máu trong ổ bụng bằng chọc dò, hút được máu không đông. Trong trường hợp không hút được máu có thể phải tiến hành chọc rửa ổ bụng để xác định.
- Siêu âm sẽ thấy máu trong tiểu khung, khối thai cạnh tử cung với khối lượng tử cung lớn hơn bình thường.
Chẩn đoán chảy máu do chửa ngoài tử cung vỡ hay huyết tụ thành nang:
- Xác định có thai bằng cách tìm các dấu hiệu thay đổi sắc tố trên núm vú và làm nghiệm pháp xác định tăng βHCG (Quick test).
Những năm gần đây những trường hợp nghi ngờ chưa rõ các bệnh giữa chửa ngoài tử cung vỡ hay viêm ruột thừa, vỡ nang buồng trứng… có thể dùng nội soi ổ bụng vừa chẩn đoán và điều trị rất có giá trị.
Chảy máu do ung thư gan vỡ
Trường hợp điển hình
Ung thư gan (Hepatocellular Carcinoma – HCC) là một bệnh thường gặp ở người trung niên nhưng cũng không hiếm ở người trẻ tuổi, bệnh hay gặp ở vùng Đông Nam Á, Châu Phi, Trung Mỹ…
Chảy máu do vỡ các nhân ung thư là biến chứng thường gặp với biểu hiện cấp tính hay bán cấp, với các dấu hiệu sau:
Đau bụng xuất hiện đột ngột hay âm ỉ rồi tăng lên liên tục trên người có thể đang có biểu hiện khoẻ mạnh.
Diễn biến của chảy máu thường nhanh chóng người bệnh có thể rơi vào tình trạng shock do mất máu và có khi hạ đường máu đồng thời.
Trong tình trạng này người bệnh có thể có nôn, buồn nôn hay bí rắm ỉa nhưng không được chú ý tới vì bị che lấp bởi dấu hiệu mất máu cấp và diễn biến nhanh chóng.
Nếu đếm mạch sẽ thấy mạch nhanh nhỏ trên 100 lần/phút có khi truy mạch những trường hợp nặng.
Đo huyết áp: giảm cả tối đa và tối thiểu có khi không đo được.
- Khám tại chỗ:
Bụng trướng, có thể thấy gồ vùng gan, gan to, lớn nhổn chắc. Cũng có khi không thấy dấu hiệu này khi các ổ ung thư phía sau.
Khám bụng sẽ thấy dấu hiệu cảm ứng phúc mạc và phản ứng khắp ổ bụng, đặc biệt dấu hiệu co cứng thường không rõ mà chỉ thể hiện ở nửa bụng bên phải. Khi gõ bụng sẽ có dấu hiệu đục vùng thấp, nhất là những trường hợp lụt máu trong ổ bụng dấu hiệu này rất rõ ràng.
Thăm trực tràng và túi cùng âm đạo thường thấy túi cùng luôn phồng và đau.
Những trường hợp này tiến hành chọc dò ổ bụng vùng hai hố chậu hay quanh rốn sẽ hút ra máu không đông.
Xét nghiệm máu:
- Số lượng hồng cầu thấp.
- Hemoglobin máu giảm.
- Hematocrit giảm.
X quang ổ bụng: nếu thể trạng còn ổn định sau khi truyền máu hay dịch có thể chụp bụng không chuẩn bị thấy các dấu hiệu sau:
- Vòm hoành bên phải cao, không đều.
- Ổ bụng mờ.
- Các quai ruột non dãn.
Siêu âm: có máu trong ổ bụng, gan to có các đám giảm âm là các khối ung thư và vị trí khối ung thư gan vỡ.
Cũng có thể bệnh diễn biến rất rõ ràng dưới dạng: một người đã được xác định ung thư gan đang được theo dõi và điều trị xuất hiện đau bụng vùng gan dữ dội và có truỵ mạch chứng tỏ nhân ung thư đã vỡ gây chảy máu.
- Chảy máu do phổng dộng mạch chủ bụng vỡ
Là một biến chứng thường gặp của phồng động mạch chủ bụng. Thông thường phồng động mạch chủ bụng có đường kính càng lớn nguy cơ vỡ càng cao nhưng trên 4cm đường kính là đã có nhiều nguy cơ vỡ.
Bệnh phình động mạch chủ bụng thường gặp trên những người có tuổi (trên 55) nam nhiều gấp 3 lần nữ trên các cơ địa hút thuốc lá, tắc nghẽn mạn tính đường hô hấp (COPD), đái đường, xơ vữa động mạch và yếu tố gia đình.
Hầu hết các bệnh nhân có các phình động mạch chủ bụng không có biểu hiện lâm sàng, có nhiều trường hợp chẩn đoán được bệnh do vô tình phát hiện ra do chụp bụng không chuẩn bị hay siêu âm ổ bụng.
Phần nhiều người bệnh có phình động mạch chủ bụng vỡ tử vong trước khi đưa được đến bệnh viện do chảy máu ồ ạt, tối cấp (khoảng 3/4).
Tuy nhiên diễn biến các trường hợp điển hình thường được ghi nhận như sau:
- Đau bụng âm ỉ giữa bụng, lan sau lưng hay hố chậu một vài ngày hay hằng tuần rồi đau tăng lên liên tục và khắp ổ bụng. Vì phình động mạch chủ bụng thường vỡ do đạn hay lóc, máu chảy ra ngoài động mạch ngấm ra khoang sau phúc mạc thường ở bên trái, khối máu này chèn ép nên có một số dấu hiệu báo trước như: đau lan xuống đùi, dấu hiệu tắc tá tràng, đau lưng, thắt lưng…
- Tình trạng mất máu cấp tính:
Da, niêm mạc của người bệnh nhợt nhạt, đầu chi lạnh và người bệnh có thể trong trạng thái ngất xỉu hay mê man.
+ Đếm mạch: mạch nhanh nhỏ có khi không thấy. Đo huyết áp thấp cả tối đa và tôi thiểu.
+ Khám bụng: bụng trướng do máu chảy vào trong ổ bụng với khối lượng lớn và liệt ruột. Có thể nhìn thấy mảng bầm tím chạy dưới nếp bẹn bên trái.
Nắn bụng có cảm giác một khối to, đập, phần còn lại có thể có cảm ứng phúc mạc và phản ứng thành bụng nhất là vùng tương ứng với thương tổn.
Với tam chứng kinh điển có thể giúp ích cho chẩn đoán phình động mạch chủ bụng vỡ:
- Tụt huyêt áp trên người bệnh có khối u to vùng bụng và đau vùng lưng, thắt lưng.
+ Gõ bụng có dấu hiệu đục vùng thấp.
+ Thăm trực tràng: túi cùng phồng và đau.
+ Chọc dò ổ bụng có máu.
Những trường hợp nặng không cần các thăm khám hỗ trợ như chẩn đoán hình ảnh mà phải nhaníi chóng thiết lập các đường truyền máu, dịch và đưa người bệnh vào phòng mố đế mổ cấp cứu.
Trong các trường hợp bán cấp có thể xác định được tổn thương bằng các biện pháp thăm dò khác như:
- Chụp X quang ổ bụng không chuẩn bị: có thể nhìn thấy bóng phồng động mạch chủ bụng to và có các đám vôi hoá tại thành mạch (trên 50% các trường hợp) và các dấu hiệu của có dịch (máu) trong ổ bụng.
- Siêu âm ổ bụng: xác định có máu trong ổ bụng và phình động mạch chủ bụng, vị trí và kích thước của thương tổn. Đặc biệt siêu âm Doppler cho biết rõ tổn thương và dòng chảy của máu qua vị trí phồng.
- Chụp CT Scanner ổ bụng: chẩn đoán chính xác kích thước, vị trí và tình trạng của phình động mạch chủ bụng.
Một số bệnh gây chảy máu trong ổ bụng khác:
- Phình động mạch gan, lách, mạc treo ruột vỡ.
- Các u thành ông tiêu hoá như u thần kinh, cơ của dạ dày, ruột non.
- Các u ác tính của ống tiêu hoá.
Thái độ điều trị với chảy máu trong ổ bụng
- Tất cả các trường hợp đều phải phẫu thuật nhằm:
- Cầm máu nơi tổn thương.
- Loại bỏ thương tổn chảy máu.
- Làm sạch máu trong ổ bụng.
Nhưng trước hết phải nhanh chóng:
- Thiết lập các đường truyền tại nơi cấp cứu để truyền dịch, khôi phục nhanh chóng khối lượng tuần hoàn.
- Xác định nhóm máu để truyền máu và vừa mổ cầm máu và hồi sức.
- Kết hợp hồi sức hô hấp, có trường hợp phải đặt ống nội khí quản để bóp bóng hỗ trợ.
- Đường mở bụng rộng rãi thường là đường giữa trên hoặc dưới rốn tuỳ theo nguyên nhân gây chảy máu.
- Thăm dò tìm nguyên nhân chảy máu trong các trường hợp mổ khi chưa xác định được nguyên nhân chính xác phải theo nguyên tắc:
- Hút nhanh máu trong ổ bụng để tìm thương tổn.
- Tìm thương tổn theo thứ tự các tạng đặc trước, tạng rỗng sau, từ trên xuống dưới, ngoài vào trong.
– Cầm máu tạm thời bằng chèn gạc hay bóp bằng các ngón tay trong khi hút sạch máu để nhìn rõ thương tổn sau đó tiến hành cầm máu.
- Chửa ngoài tử cung vỡ: thường vỡ từ phần eo trở ra tuỳ vị trí phải cắt bỏ vòi trứng bên đã vỡ, lấy khối thai, lau rửa ổ bụng và đặt dẫn lưu túi cùng Douglas.
- Vỡ buồng trứng (vỡ nang Graff): khâu buồng trứng vùng nang đã vỡ sau khi khoét bỏ phần chảy máu nham nhở hay đã được cầm máu.
- Ung thư gan vỡ:
- Cầm máu tại chỗ bằng khâu vùng chảy máu, tuy nhiên việc này khó vì tổ chức ung thư thường mềm, mủn, có khi sau khi khâu phải chèn gạc.
- Kết hợp với khâu phần gan ung thư chảy máu có khi thắt thêm động mạch gan (động mạch gan riêng).
- Cắt gan: có thể cắt gan theo giải phẫu nếu ung thư khu trú tại phần nào đó (hạ phân thuỳ). Tuy nhiên đây là phẫu thuật nặng nề cho người bệnh vì diễn biến hậu phẫu phức tạp và tử vong cao do có nhiều biến chứng.
- Phồng động mạch chủ vỡ:
Đây là một cấp cứu bụng khó khăn cho các phẫu thuật viên không chuyên khoa mạch máu. .
- Phồng động mạch gan vỡ: ở bất kỳ vị trí nào cũng có thể thắt động mạch gan được. ‘
- Phồng động mạch lách võ: cắt lách và khâu hay. cắt cả phần phình mạch.
- Phồng mạch mạc treo ruột vỡ: khâu hay cắt bỏ đoạn mạch phồng vỡ nhưng phải kiểm tra dinh dưỡng của đoạn ruột tương ứng với phần mạch đã bị cắt bỏ. Nếu có dấu hiệu thiếu máu thì phải cắt đoạn ruột tương ứng và phục hồi lưu thông ruột.
