Tắc ruột là một hội chứng do ngừng lưu thông của hơi và dịch tiêu hoá trong lòng ruột gây ra. Tắc ruột do các cản trở cơ học năm từ góc Treitz đến hậu môn là tắc ruột cơ học, tắc ruột do ngừng nhu động ruột là tắc ruột cơ năng hay tắc ruột do liệt ruột.
Tắc ruột là một cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp trong cấp cứu ổ bụng, chỉ đứng sau viêm ruột thừa. Có rất nhiều nguyên nhân gây tắc ruột khác nhau. Triệu chứng, các rối loạn toàn thân, tại chỗ và mức độ cấp tính thay đổi phụ thuộc vào cơ chế tắc (do thắt nghẹt hay bít tắc), vị trí tắc (tắc ở đại tràng hay ruột non).
Trong vài chục năm trở lại đây, với những tiến bộ của gây mê – hồi sức và của phẫu thuật, tỷ lệ tử vong và biến chứng sau mổ tắc ruột đã cải thiện rất rõ rệt.
SINH LÝ BỆNH
Nguyên nhân và cơ chế tắc ruột
Tắc ruột cơ học
Nguyên nhân ở trong lòng ruột:
- ở ruột non:
+ Giun đũa dính kết lại gây tắc ruột là nguyên nhân thường gặp ở trẻ em và cả người lớn ở những vùng nông thôn trồng rau, ăn uống mất vệ sinh.
+ Tắc do khối bã thức ăn (măng, xơ mít, quả sim …) gặp ở người già, rụng răng, suy tuỵ hoặc đã bị cắt dạ dày.
+ Sỏi túi mật gây viêm, thủng vào tá tràng và di chuyển xuống ruột gây tắc rất hiếm gặp ở Việt Nam.
ở đại tràng, nguyên nhân gây tắc ruột có thể là khối u phân.
Nguyên nhân ở thành ruột:
ở cả ruột non và đại tràng, nguyên nhân tắc ruột có thể là:
- Các khối ung thư của ruột non và đại tràng, trong đó ung thư đại tràng trái hay gặp nhất.
- Các khối u lành của thành ruột có thể gây tắc ruột nhưng ít gặp.
- Hẹp thành ruột do viêm nhiễm hoặc do sẹo xơ: lao ruột, bệnh Crohn ruột, viêm ruột sau xạ trị, hẹp miệng nối ruột, hẹp ruột sau chấn thương.
- Lồng ruột: Lồng cấp tính thường gặp ở trẻ còn bú, ở người lớn ít gặp và thường phối hợp với các nguyên nhân như khối u, túi thừa …
Nguyên nhân ở ngoài thành ruột:
- Dây chằng và dính các quai ruột là nguyên nhân chiếm tỉ lệ cao nhất.
- Các thoát vị bao gồm các thoát vị thành bụng (thoát vị bẹn, thoát vị đùi, thoát vị rốn..,) và các thoát vị nội (thoát vị bịt, thoát vị khe Winslow, thoát vị Treitz…).
- Xoắn ruột là trường hợp nặng nhất trong các tắc ruột do nghẹt, ớ ruột non, xoăn ruột thường là do hậu quả của tắc ruột ở phía trên, ở đại tràng, xoắn ruột thường do đoạn đại tràng Sigma dài, hai chân gần nhau, xoắn của manh tràng do đại tràng không dính bẩm sinh, ít gặp.
Như vậy, các nguyên nhân tắc ruột cơ giới có thể xếp làm hai nhóm theo cơ chế tắc là các nguyên nhân gây tắc ruột do bít tắc và các nguyên nhân gây tắc ruột do thắt nghẹt ruột cùng với mạch máu của đoạn mạc treo tương ứng làm đoạn ruột này nhanh chóng thiếu máu, hoại tử.
Tắc ruột do liệt ruột
Tắc ruột do liệt ruột, còn gọi là tắc ruột cơ năng chiếm khoảng 5% – 10% các trường hợp, cũng có rất nhiều nguyên nhân khác nhau:
- Liệt ruột phản xạ có thể gặp trong sỏi niệu quản, trong chấn thương cột sống, vỡ xương chậu do máu tụ sau phúc mạc, các nguyên nhân viêm phúc mạc.
- Thiếu máu cấp và huyết khối tĩnh mạch mạc treo cũng làm liệt nhu động ở đoạn ruột tương ứng.
- Ngoài ra còn các nguyên nhân khác làm tổn thương thần kinh – cơ của ruột và gây ra một tình trạng giả tắc ruột, bao gồm:
+ Rối loạn chuyển hoá: kali máu thấp, tăng calci máu, toan chuyển hoá.
+ Một số thuốc: dẫn chất của thuốc phiện, kháng cholinergic …
+ Tổn thương khu trú đám rối thần kinh ngoài ruột (bệnh giãn đại tràng bẩm sinh), tổn thương thần kinh lan toả hơn, các tổn thương cơ có thể gây ra các rối loạn vận động của ruột và được gọi chung là giả tắc ruột không rõ nguyên nhân mãn tính. Hội chứng Ogilvie là một thể đặc biệt, đặc trưng bởi giãn đại tràng cấp không do tắc và có thể phục hồi.
Hậu quả của tắc ruột
Các rối loạn toàn thân và tại chỗ do tắc ruột gây nên rất khác nhau, phụ thuộc vào:
- Cơ chế gây tắc: tắc do bít tắc hay tắc do thắt nghẹt.
- Vị trí tắc: tắc ở ruột non hay tắc đại tràng
- Tắc hoàn toàn hay không hoàn toàn.
- Tắc ruột cơ học hay tắc ruột cơ nấng.
Tắc ruột do bít tắc
Trong tắc ruột non, ảnh hưởng lên đoạn ruột trên chỗ tắc xẩy ra rất nhanh chóng và nặng nề. Lúc đầu do cơ chế thần kinh, các sóng nhu động ruột tăng mạnh, về sau các sóng nhu động giảm dần và mất khi thành ruột bị tổn thương.
Ruột trên chỗ tắc trướng giãn lên do chứa hơi và dịch. Trên 70% hơi trong ống tiêu hoá là do nuốt vào, phân còn lại là do vi khuẩn phân huỷ thức ăn, lên men và sinh hơi. Dịch là do bài tiết của đường tiêu hoá, ruột bài tiết trung bình 6 lít/24 giờ. Sự tăng áp lực trong lòng ruột gây ứ trệ tĩnh mạch, giảm tưới máu mao mạch ở thành ruột làm cho niêm mạc ruột bị tổn thương, phù nề, xung huyết, dẫn tới giảm dần, hoặc mất hẳn quá trình hấp thu dịch tiêu hoá, gây ứ đọng dịch trong lòng ruột.
Nôn và ứ dịch trên chỗ tắc có thể giảm bớt phần nào tăng áp lực trong lòng ruột, nhưng nôn nhiều, đặc biệt là trong các tắc ruột cao đã làm nặng thêm tình trạng mất nước, rối loạn các chất điện giải và thăng bằng kiềm toan.
Các xét nghiệm sinh hoá, huyết học thấy có hiện tượng giảm khối lượng tuần hoàn: máu cô đặc với hematocrit, protid máu tăng cao.
Rối loạn điện giải: Na+, K+, CL máu giảm. K+ máu tăng trong giai đoạn muộn khi các tế bào của thành ruột bị hoại tử, giải phóng K+. Urê, creatinin máu thường cao do có hiện tượng suy thận cơ năng.
Rối loạn thăng bằng kiềm – toan: thường có hiện tượng kiềm chuyển hoá do nôn dịch dạ dày chứa nhiều HCl và di chuyển gốc CHO3 từ trong tế bào ra ngoài tế bào, ít khi có toan chuyển hoá với K+ máu cao. Cuối cùng, bụng trướng, cơ hoành bị đẩy lên cao làm giảm thông khí, làm ảnh hưởng tới cơ chế bù.
Ở dưới chỗ tắc, trong những giờ đầu, nhu động ruột đẩy phân và hơi xuống dưới làm ruột xẹp xuống và không có hơi.
Tắc ở đại tràng, các hậu quả tại chỗ và toàn thân cũng xẩy ra như trong tắc ruột non nhưng chậm và muộn hơn Nếu van Bauhin mở ra khi áp lực trong đại tràng cao, dịch trào lên ruột non và hậu quả xẩy ra cũng như trong tắc ruột non. Nếu van này đóng kín, phân và hơi của đại tràng không tràn lên ruột non được, đại tràng giãn rất to, áp lực trong lòng đại tràng rất lớn và có nguy cơ vỡ đại tràng. Áp lực cao nhất là ớ manh tràng vì manh tràng có kích thước lớn nhất (định luật Laplace), do vậy, trong tắc đại tràng, vị trí bị thủng, vỡ nhiều nhất là ở manh tràng.
Tắc ruột do thắt nghẹt
Xoắn ruột là hình thái điển hình nhất và hậu quả cũng xẩy ra nhanh chóng và nặng nề nhất trong các loại tắc ruột do cơ chế thắt nghẹt. Các rối loạn toàn thân và tại chỗ một phần do ảnh hưởng của ruột trên chỗ tắc gây ra như trong tắc ruột do bít tắc nhưng chủ yếu là do quai ruột và mạch máu mạc treo tương ứng bị nghẹt gây ra. .
Quai ruột bị xoắn, nghẹt giãn to, chứa dịch là chủ yếu, hơi rất ít, trừ xoắn đại tràng, trong quai ruột xoắn có nhiều hơi là do vi khuẩn lên men. ứ trệ tĩnh mạch ở quai ruột xoắn làm thoát huyết tương và máu vào trong quai ruột xoắn và vào trong ổ bụng. Ruột bị tổn thương làm cho hàng rào bảo vệ của niêm mạc ruột bị phá huỷ, sự tăng sinh của vi khuẩn trong quai ruột bị loại trừ do ứ trệ trong lòng ruột làm cho nội độc tố của vi khuẩn có thể thoát vào ổ phúc mạc, nội độc tố của vi khuẩn được tái hấp thu. Do đó, cơ chế sốc trong tắc ruột do thắt nghẹt là sốc nhiễm độc, nhiễm khuẩn phối hợp với sốc do giảm khối lượng tuần hoàn. Trong loại tắc ruột này, động mạch mạc treo tương ứng cũng bị nghẹt làm cho quai ruột này thiếu máu và cuối cùng bị hoại tử, vỡ vào ổ bụng gây viêm phúc mạc.
Trong lồng ruột cấp tính, cổ của khối lồng làm nghẹt đoạn ruột lồng cùng với mạc treo và dẫn tới hậu quả tại chỗ là chảy máu trong lòng ruột, hoại tử khối lồng và các hậu quả toàn thân như trong xoắn ruột.
Tắc ruột do liệt ruột
Trong tắc ruột do liệt ruột mà các nguyên nhân là các bệnh cấp tính ở ổ bụng, hậu quả tại chỗ và toàn thân thay đổi tuỳ theo từng nguyên nhân đó. Trong liệt ruột cơ năng do phản xạ, hậu quả của tắc ruột tới toàn thân và tại chỗ diễn ra từ từ và rất muộn. Ruột trướng rất sớm và nhiều, trướng hơi là chính. ít khi có nôn vì ruột không có nhu động. Lượng dịch ứ đọng trong lòng ruột không nhiều, tổn thương ở thành ruột xẩy ra rất muộn và cơ chế tái hấp thu của ruột được bảo tồn lâu hơn. Do vậy, các hậu quả toàn thân và tại chỗ nhẹ và muộn.
CHẨN ĐOÁN TẮC RUỘT
Chẩn đoán xác định
Chẩn đoán lâm sàng
Hỏi và thăm khám kỹ càng, cẩn thận thường đủ để chẩn đoán hội chứng tắc ruột. Các thăm khám cận lâm sàng, đặc biệt là X quang chủ yếu để khẳng định thêm và có thể xác định vị trí tắc ruột, đôi khi là cơ chế tắc và nguyên nhân tắc.
- Triệu chứng cơ năng: có 3 triệu chứng cơ năng chính:
+ Đau bụng: là triệu chứng khởi phát của bệnh. Đau điển hình trong tắc ruột là đau thành cơn.
+ Nôn: nôn xuất hiện đồng thời với cơn đau nhưng không làm cho cơn đau giảm đi. Lúc đầu, nôn ra thức ăn, sau nôn dịch mật, muộn hơn chất nôn có thể giống như phân. Tính chất nôn phụ thuộc chủ yếu vị trí tắc, nôn nhiều vào sớm trong tắc ruột cao, nôn muộn hoặc chỉ buồn nôn trong tắc ruột thấp.
+ Bí trung, đại tiên: bí trung tiện có thể có ngay sau khi bệnh khởi phát vài giò. Bí đại tiện nhiều khi không rõ ràng, trong trường hợp tắc cao có thể thấy còn đại tiện do đào thải các chất bã và phân dưới chỗ tắc. Nhưng dù có đại tiện cũng không làm giảm cơn đau bụng.
- Triệu chứng toàn thân
Tình trạng toàn thân phụ thuộc vào cơ chế tắc ruột, vị trí tắc và thời gian tắc. Nếu đến sớm dấu hiệu mất nước và rối loạn các chất điện giải thường không rõ. Nếu đến càng muộn và tắc càng cao thì dấu hiệu mất nước càng rõ rệt.
Trong xoắn ruột, sốc có thể xuất hiện ngay trong những giờ đầu của bệnh do nhiễm độc.
- Triệu chứng thực thể:
Bụng trướng, mềm: bụng không trướng ngay từ đầu và cũng rất thay đổi. Trong tác hỗng tràng cao, sát góc Treitz, bụng không trướng, thậm chí là bụng xẹp. Bụng trướng đều trong tắc ruột ruột do bít tắc, bụng trướng lệch trong xoắn ruột.
- Dấu hiệu quai ruột nổi:
+ Dấu hiệu rắn bò: là dấu hiệu đặc trưng nhất của tắc ruột cơ học. Nhưng khi không có dấu hiệu này cũng không loại trừ được tắc ruột.
+ Dấu hiệu tiếng réo di chuyển của hơi và dịch trong lòng ruột cũng là dấu hiệu có giá trị tương đương dấu hiệu rắn bò trong chẩn đoán tắc ruột cơ học.
Ngoài ra, thăm khám bụng và các lỗ thoát vị có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột: khối u đại tràng, u ruột non, búi giun, các thoát vị ở thành bụng nghẹt như thoát vị bẹn – đùi, thoát vị rốn nghẹt …
Thăm trực tràng: bóng trực tràng rỗng, kết hợp thăm trực tràng và sờ nắn bụng hoặc thăm âm đạo có thể thấy một số nguyên nhân tắc ruột như ung thư trực tràng, đầu khối lồng ruột muộn, khối u đại tràng Sigma
Chẩn đoán hình ảnh
- Chụp X quang bụng không chuẩn bị:
Không những để chẩn đoán tắc ruột mà còn giúp xác định vị trí tắc và cơ chế tắc. Chụp bụng với các tư thế đứng, nằm, nằm nghiêng nếu tình trạng bệnh nhân, không cho phép đứng.
- Các dấu hiệu tắc ruột:
+ Dấu hiệu ruột giãn trên chỗ tắc, giãn hơi trên phim chụp nằm và mức nước – hơi trên phim chụp đứng hoặc nằm nghiêng.
+ Ruột không có hơi ở dưới chỗ tắc, dấu hiệu rất gợi ý là không thấy hơi ở đại tràng, bình thường thì trong đại tràng có hơi sinh lý.
+ Dựa vào vị trí, số lượng và hình dáng của mức nước – hơi có thể xác định được vị trí tắc ở ruột non hay đại tràng: tắc ruột non có nhiều mức nước – hơi, tập trung ở giữa bụng, kích thước nhỏ, vòm thấp, chân rộng, thành mỏng, có hình các nếp niêm mạc ngang. Tắc đại tràng có ít mức nước – hơi, kích thước lớn, vòm cao, chân hẹp, chứa nhiều hơi hơn dịch, nằm ở rìa của ổ bụng. Nhiều khi rất khó phân biệt là tắc đại tràng hay tắc ruột non. Trong tắc ruột do liệt, cả ruột non và đại tràng đều giãn, ít khi có mức nước – hơi.
+ Dấu hiệu âm tính quan trọng là không có hơi tự do trong ổ bụng.
- Chụp đại tràng cản quang:
Chụp khung đại tràng cản quang chỉ định trong các trường hợp lâm sàng nghi ngờ là tắc ở đại tràng. Trong trường hợp manh tràng giãn ,to hoặc tắc đại tràng có sốt, tốt nhất là chụp khung đại tràng với thuốc cản quang hoà tan trong nước được pha loãng như Gastrografine. Chống chỉ định khi có thủng ruột hoặc nghi có thủng ruột.
Chụp khung đại tràng cản quang trước hết để xác định chính xác vị trí tắc và có thể xác định được nguyên nhân tắc. Trong xoắn đại tràng Sigma, thuốc cản quang dừng lại ở trực tràng và có hình mỏ chim. Trong tắc đại tràng do u, thuốc cản quang dừng lại ở vị trí u và có hình cắt cụt nham nhở. Trong lồng ruột, có hình đáy chén, hình càng cua.
- Chụp lưu thông ruột non:
Chụp lưu thông ruột non bằng cách cho bệnh nhân uống thuốc cản quang hoặc đặt ống thông xuống tá tràng và bơm 40 – 100ml thuốc cản quang hoà tan trong nước, theo dõi sự lưu thông của thuốc cản quang trong vòng 4 – 24 giờ và cứ 30 phút chụp 1 phim. Trong tắc ruột cấp tính, chống chỉ định chụp lưu thông ruột non trừ trường hợp tắc ruột sau mổ tái diễn nhiều lần và tắc ruột không hoàn toàn, sau khi đã loại trừ nguyên nhân tắc ở đại tràng. Chụp lưu thông ruột non có thể thấy được các quai ruột non giãn trên chỗ tắc nhưng không xác định chắc chắn được vị trí tắc và nguyên nhân tắc.
- Siêu âm ổ bụng:
Siêu âm ổ bụng thấy có hình ảnh ruột giãn hơi và chứa nhiều dịch do tắc ruột.
- Chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ hạt nhân:
Chụp cắt lớp vi tính (CCLVT) và chụp cộng hưởng từ hạt nhân cũng đã được áp dụng trong chẩn đoán tắc ruột. Hình ảnh ruột giãn, ứ hơi và dịch trong lòng ruột trên chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ hạt nhân thấy được sớm và đặc hiệu hơn trong chụp X quang bụng không chuẩn bị. Ngoài ra, còn có thể thấy được vị trí tắc, tình trạng tổn thương nặng của thành ruột và một số nguyên nhân tắc ruột do bít tắc như các khối u đường tiêu hoá, khối bã thức ăn, búi giun …
Các xét nghiệm máu và sinh hoá
Không có giá trị chẩn đoán mà chủ yếu để đánh giá ảnh hưởng của tắc ruột, đặc biệt là tình trạng rối loạn điện giải, thăng bằng kiềm toan, giúp cho việc điều chỉnh các rối loạn này trong giai đoạn trước, trong và sau mổ.
– Xét nghiệm máu: số lượng hồng cầu tăng, hematocrit tăng do mất nước, máu bị cô đặc. ■
- Xét nghiệm sinh hoá:
+ Na+: bình thường hoặc giảm nhẹ, giảm nhiều trong giai đoạn muộn.
+ K+: giảm trong giai đoạn sớm, tăng trong giai đoạn muộn.
+ Ch: giảm
+ pH: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
+ HCO.f: tăng trong giai đoạn sớm và giảm trong giai đoạn muộn.
+ Urê, creatinin: bình thường hoặc tăng nhẹ trong giai đoạn sớm, tăng nhiều trong tắc muộn.
Chẩn đoán phân biệt
Các bệnh nội khoa
- Cơn đau quặn thận: Cơn đau quặn thận do sỏi thường gây ra phản xạ liệt ruột. Đặc điểm của cơn đau quặn thận là đau ở vùng thắt lưng lan xuống vùng bẹn. Siêu âm và chụp niệu đồ tĩnh mạch giúp chẩn đoán xác định.
- Nhồi máu cơ tim, thể biểu hiện ở bụng: chẩn đoán xác định dựa vào điện tim và sự tăng cao của các men đặc hiệu.
- Cơn đau quặn gan: đau dưới sườn phải lan ra sau lưng và vai phải, ít khi có dấu hiệu tắc ruột cơ năng kèm theo.
- Các bệnh nội khoa ít gặp khác: như cường tuyến cận giáp, rối loạn chuyển hóa porphyrin, nhiễm độc chì, giãn dạ dày cấp tính, một số thuốc gây liệt ruột, hạ K+ máu.
Các bệnh ngoại khoa
- Các bệnh ngoại khoa có sốt của ổ bụng: như viêm ruột thừa, viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc khu trú có thể có biểu hiện tắc ruột do phản xạ gây liệt ruột, nhưng thường dễ dàng chẩn đoán.
- Viêm tuy cấp: biểu hiện lâm sàng của viêm tuỵ cấp là đau dữ dội, liên tục vùng trên rốn, nôn, bụng trướng nhiều và phản ứng thành bụng trên rốn. Dấu hiệu sốc xuất hiện sớm và nặng. Chẩn đoán xác định dựa vào xét nghiệm amylase máu và nước tiểu, lipase máu và các phương tiện chẩn đoán hình ảnh chụp cắt lớp vi tính và chụp cộng hưởng từ.
- Nhồi máu mạc treo ruột: thường xuất hiện trên những bệnh nhân có các bệnh lý tim mạch. Biểu hiện lâm sàng là hội chứng tắc ruột cơ năng với triệu chứng đau khắp bụng liên tục, dữ dội, phản ứng thành bụng và sốc nặng. Siêu âm Doppler mạch máu. chụp cắt lớp ổ bụng giúp chẩn đoán xác định bệnh.
- Vỡ phồng động mạch chủ sau phúc mạc:ngoài dấu hiệu tắc ruột cơ năng, đau bụng thường dữ dội, liên tục kèm tụt huyết áp. Chẩn đoán xác định dựa vào siêu âm Doppler mạch và chụp cắt lớp vi tính.
- Tắc ruột do liệt ruột: Bụng không đau nhưng trướng nhiều, không có dấu hiệu rắn bò và nghe bụng thấy im lặng. Tình trạng toàn thân ít thay đổi.
ĐIỀU TRỊ TẮC RUỘT
Chuẩn bị bệnh nhân
- Hút dạ dày: nhằm làm bụng đỡ trướng, làm xẹp dạ dày và ruột trên chỗ tắc, tránh dịch ứ đọng trào ngược vào đường hô hấp, nhất là lúc khởi mê, thuận lợi cho thao tác lúc mổ. Thường thì đặt ống thông dạ dày, có thể đặt ống thông dài (kiêu Miller – Abott) hoặc đặt ống thông xuống hỗng tràng qua nội soi để hút dịch ứ đọng trên chỗ tắc.
- Điều chỉnh tình trạng mất nước và các chất điện giải: các loại dung dịch đắng trương và các chất điện giải, Albumin nếu có sốc. Số lượng dịch truyền phụ thuộc vào mạch, huyết áp, áp lực tĩnh mạch trung ương và lượng nước tiểu/giờ. Điều chỉnh sự thiếu hụt các chất điện giải dựa vào điện giải đồ.
- Sử dụng kháng sinh dự phòng, phổ rộng và phối hợp kháng sinh. Công thức thường áp dụng là phối hợp nhóm cephalosporin và metronidasol.
Điều trị phẫu thuật
Nguyên tắc điều trị phẫu thuật
Đường mổ: đường mổ giữa trên và dưới rốn, trong một số trường hợp đặc biệt có thể sử dụng các đường mổ nhỏ, riêng biệt như chỉ cần làm hậu môn nhàn tạo trên u trong tắc ruột do u đại tràng, thoát vị bẹn nghẹt…
- Thăm dò tìm nguyên nhân tắc: tìm góc hồi manh tràng, nếu góc hồi manh tràng xẹp thì nguyên nhân tắc ở ruột non, nếu phồng nguyên nhân tắc ở đại tràng. Khi ruột quá trướng, rất khó thăm dò để tìm nguyên nhân, không nên đưa ruột ra ngoài ổ bụng, nên nhẹ nhàng dồn dịch và hơi lên dạ dày để hút. Vị trí và nguyên nhân gây tắc nằm ở chỗ nôi giữa đoạn ruột phồng và đoạn xẹp.
- Xử trí nguyên nhân tắc: tuỳ nguyên nhân tắc mà có cách xử trí khác nhau, nếu ruột đã hoại tử thì cắt đoạn ruột đó và nối ngay nếu là ruột non, đưa hai đầu ruột ra thành bụng nếu tắc ở đại tràng hoặc đã có tình trạng viêm phúc mạc.
- Làm xẹp ruột: làm xẹp ruột trước khi khâu bụng là rất cần thiết để hậu phẫu có diễn biến thuận lợi, nếu có cắt ruột thì làm xẹp ruột qua chỗ cắt ruột, nếu không thì dồn lên dạ dày để hút, không nên mở ruột để làm xẹp ruôt vì có nhiều nguy cơ bục chỗ khâu ruột.
Chiến thuật và các phương pháp phẫu thuật
Lý tưởng là điều trị tắc ruột và xử trí nguyên nhân tắc trong cùng thì mổ, nhưng không phải trường hợp nào cũng thực hiện được mà còn phụ thuộc tình trạng tại chỗ (vị trí tắc, nguyên nhân tắc và mức độ tổn thương của ruột) và tình trạng toàn thân của bệnh nhân.
a) Các nguyên nhân tắc ruột non
- Do dây chằng:
Cắt dây chằng, nếu dây chằng hình thành do ruột thừa hoặc do tui thừa Meckel thì có thể cắt ruột thừa hoặc túi thừa Meckel kèm theo.
- Xoắn ruột:
Điều trị phụ thuộc vào tình trạng đoạn ruột xoắn. Nếu ruột đã hoại tử đen thì cắt ruột đến chỗ lành (không tháo xoắn), khâu nối ruột ngay. Nếu sau tháo xoắn, ruột hồng trở lại, có nhu động và mạch mạc treo tương ứng đập tốt thì bảo tồn. Trong những trường hợp còn nghi ngờ sau khi tháo xoắn, phong bế Xylocain vào gốc mạc treo, đắp gạc huyết thanh ấm nhiều lần và chờ đợi 15-20 phút để đánh giá sự hồi phục của ruột. Nếu ruột hồi phục thì bảo tồn, nếu vẫn còn nghi ngờ thì tốt nhất là cắt ruột và nối lại. Gần đây, việc áp dụng Doppler, laser – Dopper để đánh giá tình trạng của ruột đã làm tăng khả năng bảo tồn ruột trong các trường hợp nghi ngờ.
- Dính ruột:
Nếu ruột dính nhiều, gỡ dính khó khăn, nguy cơ thủng ruột cao, có thể chỉ xử lý những chỗ ruột bị tắc, hoặc mở thông ruột trên chỗ tắc.
- Thoát vị nghẹt:
Mổ trước khi có dấu hiệu tắc ruột. Đường mở thường đi trực tiếp vào khối thoát vị, mở cổ bao thoát vị để đánh giá tình trạng ruột. Nếu ruột tốt thì đẩy vào ổ bụng và khâu phục hồi thành bụng, nếu ruột hoại tử, đường mổ tại chỗ không đủ rộng để xử lý cắt ruột thì mổ thêm đường trắng để xử lý.
Đối với các thoát vị nội nghẹt, chỉ có thể chẩn đoán được trong mổ. Phương pháp mổ cũng bao gồm mổ rộng lỗ thoát vị để giải phóng ruột bị nghẹt và làm kín lỗ thoát vị bằng khâu trực tiếp hoặc bằng tấm sợi tổng hợp tuỳ trường hợp. Tuỳ tình trạng ruột mà cắt hoặc bảo tồn.
- Lồng ruột cấp:
Ở trẻ còn bú chỉ định tháo lồng bằng hơi, thụt baryt hoặc thụt nước, trên 90% có kết quả. Mổ cấp cứu nếu đến muộn, bụng trướng nhiều, tháo lồng không kết quả. Mổ tháo lồng nếu ruột còn tốt, cắt nửa đại tràng nếu ruột đã hoại tử.
Lồng ruột ở người lớn ít gặp và thường do u đại tràng và thể bán cấp. Mổ cấp cứu nếu tắc ruột cấp và xử trí như tắc do u đại tràng.
- Tắc do dị vật:
+ tắc do giun đũa: mở ruột để lấy giun và khâu ruột theo chiều ngang.
+ tắc do bã thức ăn: phải kiểm tra toàn bộ từ dạ dày tới góc hồi manh tràng để tránh bỏ sót. Có thể mở ruột lấy hoặc bóp nhẹ làm vỡ khối bã thức ăn và đẩy xuống đại tràng
- Tắc do u ruột non:
Cắt rộng đoạn ruột và mạc treo tương ứng nối ruột ngay. Nếu không cắt được thì nối tắt.
b) Các nguyên nhân tắc ở đại tràng
- Tắc ở đại tràng phải (u đại tràng, xoắn đại tràng phải):
Mổ một thì: cắt đại tràng phải và nối hồi – đại tràng ngang ngay, nếu điều kiện tại chỗ và toàn thân cho phép.
- Tắc do ung thư đại tràng trái:
Mô hai thì: làm hậu môn nhân tạo phía trên u, cắt đại tràng sau 10-15 ngày. Thái độ này gần như đã được thông nhất, cắt đại tràng và đưa hai đầu ruột làm hậu môn nhân tạo hoặc phẫu thuật Hartmann (u ở đại tràng Sigma), mổ nối lại đại tràng sau 3 – 4 tháng, ít được áp dụng.
- Xoắn đại tràng Sigma:
Nếu đến sớm, đặt ống thông trực tràng để thử tháo xoắn. Nếu tháo xoắn thất bại hoặc bệnh nhân đến muộn, ruột đã hoại tử thì mổ cắt đại tràng theo phẫu thuật Hartmann, nối ruột thì hai.
- Tắc ruột sau mổ:
Điều trị nội khoa là chủ yếu, đa số đạt kết quả, mổ khi điều trị nội thất bại hoặc có dấu hiệu nghẹt ruột.
