Trước đây theo quan điểm của Pháp chúng ta thường sử dụng thuật ngữ ung thư vòm họng (Cancer du Cavum). Tuy nhiên hiện nay trong tất cả sách bệnh học của các tác giả trên thế giới đều dùng thuật ngữ ung thư biểu mô mũi họng (Nasopharyngeal carcinoma: Ung thư biểu mô mũi họng); vì vậy chúng tôi sử dụng thuật ngữ này cho thống nhất về mặt danh pháp Quốc tế.
Ung thư biểu mô mũi họng tiêu biểu cho một loại ung thư chủ yếu gây tử vong ở người Trung Hoa Đại Lục, không chỉ ở Trung Quốc mà còn ở bất kỳ nơi nào họ định cư như Đông Nam Á, Bắc và Nam Mỹ, úc…
Dịch tễ học: bệnh có đặc điểm vùng, trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lý có tỷ lệ mắc bệnh khác nhau:
Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao: Miền Nam Trung Quốc, Hồng Kông.
Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh trung bình và có xu hướng tăng cao là các nước Đông Nam Á, Bắc Phi.
Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh thấp: Châu Âu. Châu Mỹ.
Ở Việt Nam, ung thư biểu mô mũi họng là bệnh đứng đầu trong các ung thư vùng đầu mặt cổ. Theo ghi nhận ung thư Hà Nội, ung thư biểu mô mũi họng đứng hàng thứ 5 ở nam với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 7,4/100.000 dân và thứ 8 ở nữ với tỷ lệ mắc bệnh chuẩn theo tuổi là 4,7/100.000 dân. Mỗi năm có khoảng 350 tới 400 bệnh nhân ung thư mũi họng được điều trị tại Bệnh viện K.
Nguyên nhân: cũng như các loại ung thư khác, cho tới nay nguyên nhân của ung thư biểu mô mũi họng vẫn còn chưa được biết rõ. Tuy nhiên khi đi sâu nghiên cứu trên nhiều lĩnh vực, các nhà nghiên cứu thấy 3 yếu tố chính góp phần trong bệnh sinh Ung thư biểu mô mũi họng:
Virus: liên quan đến việc bị nhiễm virus Epstein-Barr (EBV) một loại rất phổ biến ở dân chúng những vùng có tỷ lệ mắc Ung thư biểu mô mũi họng cao. Sự liên quan huyết thanh học giữa EBV và Ung thư biểu mô mũi họng được mô tả lần đầu tiên bởi Old năm 1966. Việc tìm thấy kháng nguyên nhân và DNA virus trong tế bào ung thư biểu mô mũi họng, chứng tỏ các tế bào biểu mô đã nhiễm virus và tăng nguy cơ chuyển thành ác tính. Phản ứng huyết thanh của bệnh nhân cũng dương tính chứng tỏ tình trạng nhiễm virus.
Tuy nhiên không phải tất cả những người có nhiễm EBV này đều bị mắc Ung thư biểu mô mũi họng vì thế tác giả Pathmarathan (1995) kết luận khi nghiên cứu những tổn thương quá sản tại chỗ tiền ác tính của các tế bào nhiễm EBV cho thấy: “EBV là yếu tố khởi phát trong cả một quá trình nhiều bước dẫn đến sự phát sinh ung thư mũi họng”.
Yếu tố di truyền: Ung thư biểu mô mũi họng chiếm tỷ lệ cao rõ rệt ở vùng Nam Trung Quốc và tỷ lệ mắc còn duy trì cao ở thế hệ con cháu của họ sống ở nước ngoài, điều đó gợi ý yếu tố di truyền của bệnh.
Đã có nhiều trường hợp Ung thư biểu mô mũi họng được phát hiện trong một gia đình.
Tỷ lộ tăng cao của kháng nguyên HLA-2 ở vị trí thứ nhất và sự thiếu hụt ở vị trí thứ 2 của kháng nguyên BW 46 (còn gọi là Sin 2) hình như tạo điều kiện thuận lợi cho sự xuất hiện Ung thư biểu mô mũi họng.
Yếu tố môi trường: Người Hoa di tản sang Mỹ ít bị Ung thư biểu mô mũi họng hơn dân trong nước, làm cho người ta nghĩ tới vai trò của yếu tố môi trường liên quan với bệnh này.
Người ta cho rằng khói củi khi nấu bếp, hoặc khói do đốt hương cúng trong tập quán của người Trung Quốc có liên quan đến nguyên nhân sinh bệnh. Theo tác giả, thức ăn truyền thống ở miền nam Trung Quốc (cá muối) là tác nhân gây ung thư biểu mô mũi, xoang trên chuột). Ngoài ra một số yếu tố góp phần làm tăng tỉ lệ mắc Ung thư biểu mô mũi họng ở người dân Trung Quốc, Iceland và Eskimo là bụi rác, khói và các chất gây ô nhiễm đường thở khác.
Trong các thức ăn chế biến qua các quá trình lên men như rượu, bia, cà muối, dưa muối, xì dầu, nước mắm có chứa chất Nitrosamin, chất này có liên quan đến một số loại ung thư trong đó có Ung thư biểu mô mũi họng.
Nguồn gốc mô học: hầu hết Ung thư biểu mô mũi họng xuất phát từ lớp tế bào biểu mô phủ và có các độ biệt hóa khác nhau, qua đó ảnh hưởng rất lớn đến kết quả điều trị và tiên lượng bệnh. Trong khi ở người trưởng thành hầu hết là Ung thư biểu mô mũi họng thì ở trẻ em tỷ lệ Ung thư biểu mô mũi họng chỉ chiếm 20-35%, còn lại là sacôm cơ vân và u lympho.
Chẩn đoán: mặc dù hiện nay các ngành khoa học trong đó có y học đã có những bước tiến dài vượt bậc, song việc chẩn đoán sớm loại ung thư này còn gặp rất nhiều khó khăn, lý do đơn giản vì vị trí giải phẫu kín đáo của vòm họng, nằm sâu dưới nền sọ, các triệu chứng bệnh ban đầu thường chỉ thoáng qua nên không làm người bệnh quan tâm. Thậm chí ngay khi có các triệu chứng tương đối rõ cũng vẫn có thể nhầm và hướng các thầy thuốc không chuyên khoa chẩn đoán và điều trị theo hướng khác (viêm xoang, đau thần kinh, viêm hạch do lao…).
Điều trị Ung thư biểu mô mũi họng: cho mãi đến những năm đầu của thập kỷ 90 phương pháp chính vẫn là xạ trị đơn thuần. Tuy nhiên sau một thời gian dài các tác giả đều thừa nhận loại ung thư này rất khó được kiểm soát nếu chỉ dùng xạ trị, vì tỷ lệ thất bại tại chỗ và di căn xa sau xạ trị tương đối cao. Thậm chí ngay cả trong kỷ nguyên hóa trị và IMRT (xạ trị điều biến liều) kỹ thuật xa trị hiện đại nhất hiện nay cũng có đến 13-37% tái phát, di căn sau điều trị. đặc biệt khi bệnh ở giai đoạn muộn (đã có hạch di căn N2-3).
Trong suốt 50 năm qua các nhà khoa học trên thế giới đã nghiên cứu thêm nhiều trang thiết bị xạ trị hiện đại. từ kỹ thuật xạ trị thông thường bằng nguồn Cobalt-60 (những năm 50-60). chùm tia X của máy gia tốc sơ khai (những năm 60-70). các nguồn có hoạt tính phóng xạ dùng trong xạ trị áp sát liều thấp và liều cao (LDR; HDR). đến các kỹ thuật xạ trị theo không gian 3 chiều với hệ thống collimator nhiều lá (thập kỷ 90). tiếp đến là kỹ thuật xạ trị điều biến liều (IMRT) hiện nay đã góp phần cải thiện chất lượng xạ trị, giảm biến chứng và đồng thời kiểm soát tốt liều xạ diệt u.
Song song với sự phát triển của ngành xạ trị. hóa trị cũng tiến những bước dài với sự ra đời của nhiều thuốc có tác dụng ức chế và tiêu diệt tế bào ác tính. Sự ra đời của Cisplatin với công dụng chống ung thư do ức chế tế bào. tác dụng trong điều trị ung thư biểu mò vòm mũi họng, nhiều thử nghiệm lâm sàng pha 1-2-3 với sự kết hợp hoá-xạ trị đã được liên tiếp nghiên cứu và đạt được nhiều kết quả tương doi kha quan. Tuy nhiên các tác giả đều khuyến cáo cần tiến hành thêm với so lượng có tính thuyết phục để tìm ra được phác dồ hơp lý hiệu quả nhất.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
1. Các dấu hiệu sớm
Thường nghèo nàn. bệnh nhân thường không để ý, ngay cả khi đến khám ở cơ sở y tế cũng bị nhầm lẫn và bị bỏ qua. hay nhầm nhất với viêm mũi, viêm xoang, suy nhược thần kinh. Các dấu hiệu sớm thường là đau đầu thoáng qua, ngạt mũi thoáng qua, hiếm thấy cháy máu mũi. khi có thường ở một bên, có thể có ù tai.
Có thể xuất hiện hạch cổ ngay từ đầu, thường ở góc hàm. hạch nhỏ, không đau và không ảnh hưởng đến sinh hoạt bình thường. Thường thì bệnh nhân không biết hoặc nếu biết cũng không cho là cần phải kiểm tra.
2. Các dấu hiệu muộn
Thường có sau 6 tháng kể từ khi xuất hiện triệu chứng đầu tiên, do khối u phát triển tại chỗ và xâm lấn gây ra.
Triệu chứng hạch có: Phổ biến nhất là vị trí hạch cổ cao. đặc biệt hạch cổ sau trên (hạch cơ nhị thân) thường bị nhất. Di căn sớm lan đến hạch sau hầu của Rouvière, có thể ớ 1 hoặc cả 2 bên cổ. có thể nhầm với viêm đuôi tuyến mang tai. Cũng có trường hợp có hạch cổ bên đối diện.
Triệu chứng mũi: ngạt tắc mũi. chảy máu mũi hay xì ra nhầy lẫn máu do u lớn gây bít tắc hoặc do hoại tử.
Triệu chứng tai: phổ hiến nhất là mất nghe một bên do u làm tắc vòi Eustachi dẫn tới viem tai thanh dịch. Sự mất chức năng vòi Eustachi có thể là kết quá xâm lấn các cơ nuốt hoặc liệt các cơ mỏ họng.
Triệu chứng mắt: giai đoạn muộn khi u xâm lấn rộng sẽ gây chèn ép, tổn thương dây thần kinh chi phối vận động mắt làm bệnh nhân lác, nhìn đôi, sụp mi, giảm hoặc mất thị lực hoặc mắt bị đẩy lồi ra trước (liệt dây thần kinh sọ II. III, IV. VI).
Triệu chứng thần kinh: do liệt các dây thần kinh sọ, có thể đơn lẻ hoặc kết hợp nhiều dây đồng thời khi u ở giai đoạn lan tràn. Khi u xâm lấn táng trước nơi có vị trí xuất phát của dây I, II, tầng sọ giữa liên quan nhiều đến các dây từ III đến VIII và tầng dưới là các dây IX, X, XI, XII.
Các hội chứng tổn thương thường gặp:
Hội chứng đá bướm (Jacơd): liệt VI, V|, IV, III và cuối cùng là liệt dây II.
Hội chứng khe bướm: liệt dây III, IV,V|, VI.
Hội chứng xoang tĩnh mạch hang: liệt III, IV, V, VI và lồi mắt.
Hội chứng đỉnh hố mắt: liệt II. III, IV, V. VI.
Hội chứng Gradenigo-Lannois: liệt nhánh 3 dây V, VI.
Sự lan tràn của hạch cổ nhất là hạch Kuttner và hạch Cunéo-Krause sát vịnh cảnh có thể gây ra các hội chứng:
Hội chứng lỗ rách sau Vernet: liệt IX, X, XI.
Hội chứng lồi cầu lỗ rách sau của Collet – Sicard: liệt IX, X. XI, và XII.
Hội chứng Villaret: liệt IX. X. XI, XII và thần kinh giao cảm cổ.
Hội chứng Garcin: liệt toàn bộ 12 dây thần kinh sọ cùng bên có u.
CHẨN ĐOÁN
Lâm sàng:
Bệnh canh làm sàng của Ung thư biểu mô mũi họng biểu hiện dưới 5 thể sau:
Thể hạch: Theo đa số tác giả. hạch là triệu chứng thường gặp ở giai đoạn toàn phát, nhưng nhiều nghiên cứu cho thấy hạch thường là triệu chứng đầu tiên của bệnh, ban đầu hạch bé. không đau, dễ bị bỏ qua, có thể ở một bên hoặc cả hai bên cổ, có thể không tương xứng với u (hạch lớn trong khi u nhỏ), trong thời kỳ toàn phát hạch là triệu chứng thường gặp ở các thể.
Thể thần kinh: Thường gặp ở những trường hợp Ung thư biểu mô mũi họng lan lên nền sọ gây tổn thương các dây thần kinh sọ.
Thể chảy máu: Với triệu chứng thường gặp là chảy máu mũi hay khạc đờm lẫn máu.
Thể tai: Thường biểu hiện ù tai, nghe kém hay điếc, chảy mủ tai, thể này thường phối hợp với các thể bệnh khác.
Thể mũi: Biểu hiện các triệu chứng tắc mũi, chảy nước mũi, ngửi kém hay không ngửi thấy, cũng thường phối hợp với các thể khác, ít khi đơn thuần.
Cận lâm sàng
1. Chẩn đoán tế bào và mô bệnh học
Xác định chẩn đoán bằng xét nghiệm mô bệnh học (tiêu chuẩn vàng) trên mảnh sinh thiết khối u ớ vòm họng qua soi vòm họng gián tiếp hoặc nội soi, trước khi điều trị.
Xét nghiệm tế bào bong trong trường hợp bệnh nhân bị khít hàm hoặc để kiểm tra tế bào ác tính còn sót lại sau điều trị.
Chọc hút hạch bất thường ở cổ bằng kim nhỏ để tìm tế bào ác tính, giúp định hướng tìm u nguyên phát trong những trường hợp thể hạch, u ẩn.
Các dang mô bênh học của u vòm họng thường gặp tại Bệnh viện K (theo phân loại WHO):
Ung thư biểu mô không biệt hoá (týp III)
Ung thư biểu mô dạng biểu bì không sừng hoá (týp II)
Ung thư biếu mô dạng biểu bì sừng hoá (týp I)
Ung thư biếu mô dạng tuyến nang Các loại khác
Lưu ý: nơi có tỷ lệ mắc bệnh cao, mô bệnh học thường gặp chủ yếu là týp II,
- Loại này tương đối nhạy cảm với xạ trị và hoá trị, tuy nhiên hay cho di căn. Týp III phổ biến gặp ở vùng có tỷ lệ mắc thấp, loại này ít gây di căn nhưng thường kháng điều trị.
Ung thư biêu mỏ mũi họng là loại lympho-biếu mô, một loại đặc biệt, nó khác bản chất với các ung thư biểu mô khác ở vùng đầu cổ.
Trong những trường hợp khó, ngoài xét nghiệm mô bệnh học thường quy cần làm thêm các xét nghiệm hoá mô miễn dịch để chẩn đoán xác định và chẩn đoán phân biệt với các loại ung thư khác.
2. Chẩn đoán hình ảnh
Chụp phim X quang tư thế Hirtz, Blondeau là những phương pháp kinh điển để đánh giá sơ bộ tình trạng xương nền sọ và các hệ xoang.
Chụp CT – Scanner đáy sọ và não cho phép đánh giá chính xác có hay không sự xâm lấn của u vào vùng đáy sọ, xác định rất tốt khi có tổn thương xương cũng như đánh giá tình trạng của mô não. Không những phản ánh tình trạng của u, qua CT có thể kiểm tra được khoảng cận hầu và hạch đáy sọ. CT còn được xử dụng cho việc lập kế hoạch điều trị một cách chính xác góp phần cải thiện kết quả điều trị.
Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) giúp đánh giá khi u vòm họng có hạch dưới nền sọ, đặc biệt theo tư thế đứng dọc; trong những trường hợp tổn thương phần mềm thì phương pháp này có giá trị hơn CT, tuy nhiên do giá thành cao nên việc sử dụng còn bị hạn chế.
Chụp X quang lồng ngực tìm di căn.
Chụp đồng vị phóng xạ giúp đánh giá di căn xương.
Siêu âm ổ bụng đánh giá tình trạng di căn gan, hạch ổ bụng…
3. Chẩn đoán huyết học
Đánh giá tình trạng toàn thân qua công thức máu gồm: hồng cầu, bạch cầu, công thức bạch cầu, tiểu cầu, huyết sắc tố.
Đánh giá chức năng gan, thận, đường huyết
Các phản ứng huyết thanh tìm hiệu giá kháng nguyên-kháng thể với virus Epstein-Barr (IgA/VCA) trước, trong và sau điều trị có tác dụng để đánh giá tiên lượng bệnh.
Chẩn đoán giai đoạn
Bàn về xếp loại giai đoạn cho Ung thư biểu mô mũi họng tác giả Tsao nhận xét: “hệ thống xếp loại của Ung thư biểu mô mũi họng có lẽ tồi nhất trong các loại ung thư thông thường” vì sự không thống nhất.
Tại các vùng có tỷ lệ mắc Ung thư biểu mô mũi họng cao nhất thế giới như Nam Trung Quốc và Hồng Kông họ có phương pháp phân loại giai đoạn riêng, đó là phân loại theo 5 giai đoạn của tác giả Ho. Ớ các nước khác, để có tiếng nói chung, hiện nay chủ yếu áp dụng phân loại giai đoạn ung thư biểu mô mũi họng theo (International Union Against Cancer:UICC)-2002 như sau:
T- Khối u nguyên phát (T)
Tx: không thể đánh giá được khối u nguyên phát
T0: không có bằng chứng của khối u nguyên phát
Tis: ung thư biêu mô tại chỗ (insitu)
T1: u giới hạn trong vòm họng
T2: u xâm lấn phần mềm ngoài vòm họng
2a: xâm lấn khoang miệng/hốc mũi nhưng không lan vào khoảng cận hầu
2b: xâm lấn khoảng cận hầu
T3: u xâm lấn các cấu trúc xương, các xoang cận mũi
T4: u xâm lấn nội sọ. các dây thần kinh sọ não. hố thái dương. hạ họng, hốc mắt, khoang cơ nhai.
N- Hạch vùng (N)
Nx: không thể đánh giá được hạch lymphô vùng
No: không có di căn hạch lymphô vùng
N1: 1 hay nhiều hạch cổ cùng bên đường kính < 6cm phía trên hố thượng đòn
N2: hạch cố 2 bên dường kính < 6cm phía trên hổ thượng đòn
N3:
a: hạch có đường kính > 6cm
b: hạch trong hở thượng đòn
M- di căn xa
Mo: chưa có di căn đi xa
M1: có di căn xa
Nhóm giai đoạn
| Giai đoạn 0 | TisNo Mo |
| Giai doạn I | T1 No Mo |
| Giai đoạn 11A | T2 No Mo |
| Giai đoạn IIB | T1.2a N1 Mo |
| T2b No. 1 Mo | |
| Giai đoạn III | T1.2a,2b N2 Mo |
| T3 No, 1,2 Mo | |
| Giai đoạn IVA | T4 No, 1,2 Mo |
| Giai doạn IVB | T bất kỳ N3 Mo |
| Giai đoạn IVC | T bất kỳ N bất kỳ M1 |
TIÊN LƯỢNG
Tuổi và giới: phụ nữ và bệnh nhân tuổi dưới 40 được thấy tốt hơn.
Loại mai phẫu bệnh: týp mô học biệt hoá tốt. ít nhạy tia. có tỷ lệ kiểm soát tại chỗ kém hơn loại không sừng hoá và không biệt hoá ở cùng giai đoạn T và N. Mặt khác typ không sừng hoá và không biệt hoá giai đoạn muộn cho tỷ lệ di căn xa cao hơn.
Giai đoạn bệnh là yếu tố tiên lượng bệnh quan trọng nhất, tuy nhiên không phải ở bệnh nhân nào điều đó cũng đúng vì ngoài giai đoạn bệnh, yếu tố cơ địa. tình trạng toàn thân, sự tiếp nhận điều trị là vô cùng quan trọng. Nó thực sự đúng khi nói đó là những yêu tỏ quyết định kết qủa điều trị của các ung thư giai đoạn muộn.
Giai đoạn I với xạ trị đơn thuần tỷ lệ sống thêm 5 năm có thể đạt 80-90%.
Giai đoạn 11 được xạ trị đơn thuần tỷ lệ sống thêm 5 năm giảm chỉ còn 60-70%.
Giai đoạn III sau điều trị chỉ có khoảng 50% bệnh nhân sống sót sau 5 năm.
Giai đoạn IV tỷ lệ này tụt xuống chỉ còn từ 15-20%.
ĐIỀU TRỊ
1. Các phương pháp điều trị
Xạ trị
Là phương pháp chủ yếu do đặc điểm giải phẫu của vòm họng và sự nhạy cảm của tế bào Ung thư biểu mô mũi họng với tia xạ. Điều trị Ung thư biểu mô mũi họng có 2 phương pháp xạ trị được áp dung, đó là xạ từ xa (External Bcam Radiotherapv: EBRT) bằng nguồn photon của Cobalt-60 hoặc tia X từ máy gia tốc và xạ trị áp sát (Brachytherapy) bằng các nguồn có hoạt tính phóng xạ như Radium. Cesium. hạt vàng, iridium.
Xạ trị từ xa (L.BKT)
Thường xạ trị vào vùng vòm họng, đáy sọ và vùng cảnh cáo góc hàm 2 bên (nơi có nguy cơ di căn hạch cao) bằng các trường chiếu 2 bên đối xứng. Xạ trị hệ hạch cổ thấp bằng trường chiếu thẳng cổ thấp. Phân liều xạ thông thường là 2Gv/ngày X 5 ngày/tuần. Tổng thời gian xạ trị thường từ 6,5-7 tuần.
Chú ý: đảm bảo tư thế và cố định bệnh nhân thật tốt khi tia tính toán che chắn tối đa cho mô lành kế cận. đặc biệt là các cơ quan nguy cấp như: thuỳ não thái dương, tuy sống cổ. mắt. xương hàm, tuyến yên.
Khi u đã xâm lấn xương nền sọ hoặc não cần chú ý giới hạn trên của trường chiếu vòm họng tránh hụt liều (nguyên nhân chính của thất bại tại chỗ).
Triển khai kỹ thuật xạ trị hiện dại đổng liều theo không gian 3 chiều (Coniormal), xạ trị điều biến chùm tia (Intensity-Modulated Radiation Therapy: 1MRT). thử nghiệm lâm sàng nàng liều xạ bằng tăng phân liều hay tăng liều cho mỗi phân liều, tia liều nhỏ nhưng nhiều lần trong ngày làm giảm biến chứng mà tăng tác dụng diệt u, phối hợp với hoá trị khi bệnh ớ giai đoạn muộn.
Xạ trị áp sát
Việc xú dụng Radium áp tại chỗ để điều trị ung thư được làm từ rất sớm, lợi ích là tận dụng tính chất giám liều nhanh chóng khi tăng khoáng cách với nguồn xạ. từ dó đạt được liều cao hiệu quả tại u mà giảm tối đa liều cho mỏ lành xung quanh. Tuy nhiên một thời gian dài ít được sử dụng do khó bảo vệ vì nguồn hở, và khó khăn trong việc định vị chính xác nguồn vào vị trí u. Từ những năm 70 với sự ra đời của phương pháp nạp nguồn sau (Afterloading), an toàn trong xạ áp sát đã được khẳng định; các máy nạp nguồn sau suất liều thấp (Low Dose Rate:LDR) rồi suất liều cao (High Dose Rate:HDR) được sản xuất, cùng với những tiến bộ vượt bậc của chẩn đoán hình ảnh (Chụp cắt lớp vi tính, hệ thống lập kế hoạch vi tính chính xác có thể định vị chính xác và phân bố liều tối ưu) phương pháp xạ này ngày càng được sử dụng nhiều hơn trong các loại bệnh phù hợp, không những bệnh ác tính mà còn điều trị cả bệnh lành tính bằng xạ trị.
Một số nơi hiện nay vẫn kết hợp với xạ ngoài với xạ trị áp sát để điều trị Ung thư biểu mô mũi họng. Chỉ định khi cần thiết phải nâng liều cao vào vòm họng. Thường sau xạ ngoài 60Gy sẽ tiến hành chi định nâng liều vào u vòm bằng xạ áp sát, có thể nâng liều thêm 15-20Gy. Chí định với những u vòm họng loại biệt hoá tốt (loại này thường kháng tia, hay tái phát tại chỗ), u vòm tồn tại dai dẳng hoặc tái phát tại chỗ sau xạ ngoài. Tuy nhiên khi trên CT tổn thương xâm lấn đã lan rộng thì ít khi chỉ định vì khoảng cách quá xa ít tác dụng.
2. Phẫu thuật
Rất ít được sử dụng trong điều trị Ung thư biểu mô mũi họng vì vòm họng nằm sâu, phẫu thuật khó khăn, dễ gây nhiều tai biến và khó kiểm soát bệnh.
Sinh thiết hạch cổ để chẩn đoán khi không có u ở vòm, vét hạch cổ còn sót lại sau tia.
Phẫu thuật đáy sọ với phương tiện và kỹ thuật mới hiện đại cùng với các chuyên gia phẫu thuật giỏi có thể tiến hành lấy u vòm tái phát hoặc u nguyên phát nhờ loại kháng tia (vảy sừng hoá). u xơ trong vòm họng.
Thắt động mạch cảnh cầm máu trong trường hợp chảy máu vòm mũi họng không cầm.
3. Hóa trị
Trước đây thường dùng điều trị vớt vát cho những trường hợp Ung thư biểu mô mũi họng giai đoạn muộn đã có di căn xa. Từ những năm 80 các tác giả một số nước và khu vực như Hồng Kông, Đài Loan, Pháp… đã đề cập đến phối hợp hoá-xạ trị. Nhiều thử nghiệm lâm sàng được tiến hành với nhiều phác đồ, ban đầu là các phác đồ không có Cisplatin; sự hiện diện Cisplatin trong phác đồ kết hợp hoá-xạ trị ung thư đầu cố tỏ ra hiệu quả, các nhà nghiên cứu đã dùng phác đồ 2-3 đợt CF (‘Cisplatin 100mg/m2 da + 5FU 1000mg/m2 da) chu kỳ 21 ngày trước khi xạ trị, kết quả tương đối khả quan với việc làm nhỏ khối u và đặc biệt là hạch nguyên phát. Tiếp theo các tác giả nghiên cứu phác đồ hoá chất sau khi xạ trị kết thúc (bổ trợ) thấy ít hiệu quả. Đến đầu thập kỷ 90, các nhà nghiên cứu đều nhận thấy việc truyền hoá chất trước tia (Neoadjuvant chemotherapy) làm mất cơ hội điều trị bệnh mà vốn thường đã đến muộn; họ tiếp tục chuyển hướng nghiên cứu hoá-xạ trị đồng thời và bước đầu đã thu được những kết quả tốt.
Hoá-xạ trị đồng thời làm tăng nhạy cảm của tế bào ung thư với tia, đồng thời hạn chế tái phát tại chỗ và di căn xa sau điều trị. Mặc dù nhiều kết quả thử nghiệm lâm sàng cho thấy tính ưu việt của phác đổ hoá-xạ trong điều trị Ung thư biểu mô mũi họng đã đem lại sự cải thiện kiểm soát bệnh tại chỗ, tăng thời gian sống thêm cho bệnh nhân, tuy nhiên các nhà nghiên cứu vẫn khuyến cáo nên tiếp tục các thử nghiệm lâm sàng với số lượng bệnh nhân lớn để lấy thêm số liệu chứng minh liều phù hợp, vì sự phối hợp các phương thức điều trị luôn làm tăng tình trạng biến chứng của điều trị mà bệnh nhân phải chịu.
Tới nay khuynh hướng hoá – xạ trị đồng thời (Concomitance chemoradio- therapy) đã được áp dụng phổ biến; có 2 phác đồ hiện đang được nhiều trung tâm nghiên cứu áp dụng:
Cisplatin liều thấp 30mg/m2 diên tích da cơ thể truyền tĩnh mạch ngày thứ nhất của các tuần từ 1-6 của quá trình xạ trị.
Cisplatin liều 100mg/m2 diện tích da cơ thể truyền tĩnh mạch vào các ngày 1, 22, 43 của quá trình xạ trị.
Tiếp theo phác đồ hoá-xạ trị đổng thời này sẽ truyền bổ trợ thêm 3 đợt hoá chất bố trợ sau khi xạ trị kết thúc 3 tuần với phác đồ CF: truyền vào các tuần 11, 15, 19 (Cisplatin 80mg/nr da ngày thứ 1; 5FU lOOOmg/m2 da ngày thứ 1-4).
Chú ý: các phác đồ điều trị trên đều là phác đồ mạnh, không phải tất cả bệnh nhân đều có thể theo được quy trình điều trị. Do phối hợp cả hoá và xạ trị nên có thể gây rất nhiều tác dụng phụ cho hệ tạo huyết cũng như ngoài hệ tạo huyết. Theo một số nghiên cứu tiến hành hoá-xạ trị ở Hồng Kông và Singapore cho thấy mặc dù có cải thiện rõ rệt về kiểm soát tại chỗ và kéo dài thời gian sống thêm nhưng phác đồ gây nhiều độc tính nặng, chí có 63% bệnh nhân có thể hoàn thành quá trình hoá-xạ trị đồng thời và 55% trong số đó có thể hoàn thành tiếp hoá trị bổ trợ. Chính vì vậy để có thể điều trị tốt, bệnh nhân cần được theo dõi sát, săn sóc tốt tại cơ sở điều trị tuyến trung ương, nơi có các bác sỹ chuyên khoa giàu kinh nghiệm và các thiết bị xét nghiệm hiện đại, kịp thời phát hiện và đủ điều kiện để xử lý các biến chứng của điều trị, có như thế mới bảo đảm an toàn cho bệnh nhân trong điều trị.
4. Các biện pháp điều trị khác
Miễn dịch
Cũng từ lý luận có sự suy giảm miễn dịch của cơ thể trên bệnh nhân ung thư, các nhà khoa học cũng để xuất điều trị thuốc hỗ trợ, tăng cường khả năng miễn dịch cho cơ thể để ngăn chặn tế bào ung thư di chuyển có thể tụ tập thành khối mới ở xa khôi u nguyên phát tạo thành ổ di căn. Ngoài ra còn một số phương pháp cũng liên quan đến việc tác động vào hệ miễn dịch của cơ thể:
Vacxin. do nghĩ đến nguyên nhân gây bệnh xuất phát từ nhiễm EBV, các nhà nghiên cứu đã đề xuất điều trị dự phòng bằng vacxin ngăn ngừa HBV.
Các phản ứng huyết thanh IgA/VCA, IgG/EA nếu tăng cao sau điều trị tiên lượng thường xấu.
5. Điều trị Ung thư biểu mô mũi họng dai dẳng và tái phát
5.1. Khái niệm
Ung thư biểu mô mũi họng dai dẳng tạm được định nghĩa là những ung thư biểu mô mũi họng sau
Điều trị Lympho T: lấy lympho T của bệnh nhân kích hoạt trong phòng thí nghiệm làm tăng số lượng và khả năng diệt EBV rồi đưa trở lại cho người bệnh, hy vọng có kết quả diệt u và đã nhận được những đánh giá bước đầu đáng ghi nhận.
- 1. 1. Gene liệu pháp:
Để sửa chữa và thay thế các đột biến DNA trong tế bào vòm họng, cũng đang được thư nghiệm.
5.1.2. Điều trị bằng quang động học (Photo-Dynamic Therapy: PDTỊ:
Là phương pháp điều trị phối hợp của 2 ngoại tác nhân chính là hoá chất (Photosensitizer-PS) và ánh sáng. Có thể vừa chẩn đoán (bằng quang học) vừa điều trị ung thư. Người ta đưa vào cơ thể các chất nhạy quang, sau 12, 24, 48, 72 giờ hàm lượng chất nhạy quang tích tụ trong khối ung thư cao hơn mô lành nhiều lần. Tại thòfi điếm đó ánh sáng có bước sóng thích hợp với các cực đại hấp thụ của các chất nhạy quang chiếu lên khối u, kích thích các chất nhạy quang gây hiệu ứng cho PDT tiêu diệt tế bào ung thư. còn các mô lành không bị tổn thương. Nguồn sáng lý tưởng cho PDT hiện nay là Lazer.
5.2. Hướng dẫn điều trị Ung thư biểu mô mũi họng cho từng giai đoạn bệnh: (National Comprehensive Cancer Network: NCCN) -2006.
Giai đoạn I, IIA (Tl-2 N0M0): xạ trị đơn thuần tại u (65Gy) và tia dự phòng cho hệ thống hạch cổ (45-50Gy).
Giai đoạn IIB, III, IVA-B (T1N1-3; T2b-T4 N bất kỳMO): hoá-xạ trị đồng thời, liều xạ > 70Gy cho u và hạch nguyên phát, liều dự phòng cho hạch cổ 2 bên (nơi không có hạch) > 50Gy. Tiếp theo là 3 chu kỳ hoá trị bổ trợ phác đổ CF vào các tuần 11, 15, 19.
Sau khi điều trị kết thúc nếu còn hạch, xét khả năng phẫu thuật vét hạch nếu hết cho theo dõi đơn thuần.
Giai đoạn IVC: hoá chất từ đầu, phác đồ có Platinum. Nếu đáp ứng hoàn toàn, xét khả nãng xạ trị u và hạch cổ.
Khám theo dõi định kỳ
Năm thứ 1:1-3 tháng/lần
Năm thứ 2: 2-4 tháng/lần
Năm thứ 3-5: 4-6 tháng/lần
Trên 5 nãm: 6-12 tháng/lần
Kiểm tra khi đến khám lại gồm: khám vị trí u nguyên phát và vùng cổ. chụp ngực, chụp CT hoặc MRI. Kiểm tra máu, chức năng tuyến giáp nếu bệnh nhân có xạ trị cổ (TSH mỗi 6-12 tháng), chức năng tuyến yên; tình trạng răng và vệ sinh miệng, tập hàm để tránh khít hàm, đánh giá chức năng thần kinh sọ.
