Bệnh Tay-Chân-Miệng (Hand – Foot – Mouth Disease – HFMD) là bệnh truyền nhiễm gây dịch, do một số virus đường ruột gây ra. Bệnh lây trực tiếp từ người sang người qua đường tiêu hóa. Nguồn lây chính từ nước bọt, phỏng nước và phân của trẻ nhiễm bệnh. Hai nhóm tác nhân gây bệnh thường gặp là Coxsackie virus A16 và Enterovirrs 71 (EV71).
Bệnh Tay Chân Miệng xuất hiện rải rác quanh năm ở hầu hết các địa phưong. Tại các tỉnh phía Nam, bệnh có xu hướng tăng cao vào từ tháng 3 đến tháng 5 và từ tháng 9 đến tháng 12 hàng năm.
Bệnh thường gặp ở mọi lứa tuổi nhưng thường gặp ở trẻ dưới 5 tuổi, đặc biệt tập trung ở nhóm tuổi dưới 3 tuổi.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Thời kỳ ủ bệnh: khoảng 3-7 ngày
Thời kỳ khởi phát: từ 1-2 ngày với các triệu chứng như sốt nhẹ, mệt mỏi, đau họng, biếng ăn, tiêu chảy vài lần trong ngày.
Thời kỳ toàn phát
Có thể kéo dài 3-10 ngày với các triệu chứng điển hình của bệnh:
Loét miệng: vết loét đỏ hay phỏng nước đường kính 2-3 mm ở niêm mạc miệng, lợi lưỡi, gây đau miệng, bỏ ăn bỏ bú, tăng tiết nước bọt, nước rãi
Phát ban dạng phỏng nước: ở lòng bàn tay, lòng bàn chân, gối, mông; tồn tại trong thời gian ngắn (dưới 7 ngày) sau đó có thể để lại vết thâm, rất hiếm khi loét hay bội nhiễm.
Sốt nhẹ.
Nôn.
Neu trẻ sốt cao nôn nhiều dễ có biến chứng.
Biến chứng thần kinh tim mạch, hô hấp thường xuất hiện sớm từ ngày 2 đến ngày 5 của bệnh.
Thời kỳ hồi phục
Thường từ 3- 5 ngày sau trẻ hồi phục hoàn toàn nếu không có biến chứng.
Các thể lâm sàng:
+ Thế tối cấp: bệnh diễn tiến rất nhanh có các biến chứng nặng như suy tuần hoàn, suy hô hấp, hôn mê dẫn đến tử vong trong vòng 24-48 giờ.
+ Thể câp tính với 4 giai đoạn như trên.
+ Thể không điển hình: dấu hiệu phát ban không rõ ràng hoặc chỉ có loét miệng hoặc chỉ có triệu chứng thần kinh, tim mạch, hô hấp mà không phát ban và loét miệng.
BIẾN CHỨNG
Biến chứng thần kinh
Viêm não, viêm thân não, viêm não tủy, viêm màng não:
Rung giật cơ (giật mình chơi vơi): từng cơn ngắn 1-2 giây, chủ yếu ở tay, chân, dễ xuất hiện khi bắt đầu giấc ngủ hay khi trẻ nằm ngửa.
Ngủ gà, bứt rứt, chới với, đi loạng choạng, run chi, mắt nhìn ngược.
Rung giật nhãn cầu.
Yếu liệt chi (liệt mềm cấp).
Liệt dây thần kinh sọ não.
Co giật hôn mê (thường đi kèm với suy hô hấp, tuần hoàn).
Tăng trương lực cơ (biểu hiện duỗi cứng mất não, gồng cứng mất vỏ).
Biến chứng tim mạch
Viêm cơ tim, phù phổi cấp, tăng huyết áp, suy tim, trụy mạch.
Mạch nhanh >150 lần/phút.
Thời gian đổ đầy mao mạch chậm > 2 giây.
Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thế chỉ khư trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân).
Giai đoạn đầu có huyết áp tăng (HA tâm thu: trẻ dưới 1 tuổi > lOOmmHg, trẻ từ 1-2 tuổi > 1 lOmmHg, trẻ trên 2 tuổi > 115mmHg), giai đoạn sau mạch, huyết áp không đo được.
Khó thở: thở nhanh rút lõm lồng ngực, khò khè, thờ rít ở thì hít vào, thở nông, thở bụng thở không đều.
Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quản có máu hay bọt hồng.
PHÂN ĐỘ LÂM SÀNG
Độ 1: chỉ có loét miệng và/hoặc tổn thương da.
Độ 2
Độ 2a
Có một trong các dấu hiệu sau:
Bệnh sử có giật mình dưới 2 lần/30 phút và không ghi nhận lúc khám.
sốt trên 2 ngày, hay sốt trên 39° c, nôn, lừ đừ, khó ngủ, quấy khóc vô cớ.
Độ 2b
Có dấu hiệu thuộc nhóm 1 hoặc nhóm 2
Nhóm 1: có một trong các biểu hiện sau:
Giật mình ghi nhận lúc khám.
Bệnh sử giật mình > 2 lần/30 phút.
Bệnh sử có giật mình kèm theo một dấu hiệu sau:
+ Ngủ gà.
+ Mạch nhanh > 130 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Nhóm 2: có một trong các biểu hiện sau:
Sốt cao > 39,5°c (đo nhiệt độ hậu môn) không đáp ứng với thuốc hạ sốt.
Mạch nhanh >150 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Thất điều: run chi, run người, ngồi không vững, đi loạng choạng.
Rung giật nhãn cầu, lác mắt.
Yếu chi hoặc liệt chi.
Liệt thần kinh sọ: nuốt sặc, thay đổi giọng nói…
Độ 3
Có các dấu hiệu sau:
Mạch nhanh >170 lần/phút (khi trẻ nằm yên, không sốt).
Một số trường hợp có thể mạch chậm (dấu hiệu rất nặng).
Vã mồ hôi, lạnh toàn thân hoặc khu trú.
HA tâm thu tăng.
Trẻ dưới 12 tháng HA > lOOmmHg.
Trẻ từ 12 tháng đến 24 tháng HA > 1 lOmmHg.
Trẻ từ trên 24 tháng HA > 115mmHg.
Thở nhanh, thở bất thường: cơn ngưng thở, thở bụng, thở nông, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít khi hít vào.
Rối loạn tri giác (Glasgow < 10 điểm).
Tăng trương lực cơ.
Độ 4
Có một trong các dấu hiệu sau:
Sốc.
Phù phổi cấp.
Tím tái, SpO2 < 92%.
Ngưng thở, thở nấc.
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Hiện nay chưa có thuốc điều trị đặc hiệu, chỉ điều trị hỗ trợ (không dùng kháng sinh khi không có bội nhiễm).
Theo dõi sát, phát hiện sớm, phân độ đúng và điều trị phù hợp.
Đối với trường hợp nặng phải đảm bảo xử trí theo nguyên tắc hồi sức cấp cứu (ABC…).
Bảo đảm dinh dưỡng đầy đủ, nâng cao thể trạng.
Phân tuyến điều trị
Trạm y tế xã và phòng khám tư nhân: khám và điều trị ngoại trú bệnh tay chân miệng độ 1.
Bệnh viện huyện và bệnh viện tư nhân: khám, điều trị bệnh tay chân miệng độ 1 và độ 2a.
Bệnh viện đa khoa, đa khoa khu vực, chuyên khoa nhi tuyến tỉnh:
+ Khám và điều trị bệnh tay chân miệng tất cả các độ.
+ Chuyển tuyến đối với bệnh tay chân miệng độ 3, 4 khi không đủ điều kiện hồi sức tích cực Nhi.
Bệnh viện chuyên khoa Nhi, Truyền nhiễm và bệnh viện được Bộ Y tế phân công là bệnh viện tuyến cuối của các khu vực: khám, điều trị bệnh Tay Chân Miệng tất cả các độ.
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BÊNH TAY CHÂN MIỆNG
Nhận định
Hỏi
Sốt ngày thứ mấy, sử dụng thuốc gì? Đáp ứng với thuốc.
Xuất hiện nốt phỏng: tay, chân, miệng?
Có ho, khó thở?
Nôn ói?
Quấy khó, ngủ gà, li bì.
Giật mình, run chi, yếu chi, liệt mềm?
Thăm khám thể chất
Dấu hiệu sinh tồn:
Nhiệt độ: thường trẻ sốt nhẹ < 38,5°c
Mạch: bình thường theo tuôi.
Huyết áp: bình thường theo tuổi.
Nhịp thở bình thường theo tuổi.
Trong trường hợp bệnh có biển chứng, những dấu hiệu này cũng sẽ thay đổi tùy vào mức độ nặng.
Da, niêm mạc:
Tổn thương da: bóng nước nổi trên nền hồng ban, xuất hiện trong lòng bàn tay, Ịng bàn chân, đầu gối, mông.
Tổn thương niêm mạc: bóng nước ở niêm mạc miệng, nướu, dưới lưỡi vỡ ra tạo thành vết loét.
Hô hấp:
Khó thở: thở nhanh, rút lõm lồng ngực, khò khè, thở rít khi hít vào, thở nông, thở bụng, thở không đều.
Phù phổi cấp: sùi bọt hồng, khó thở, tím tái, phổi nhiều ran ẩm, nội khí quả có máu, bọt hồng.
Tuần hoàn
Trong trường hợp có biến chứng sẽ có biểu hiện:
Mạch nhanh > 130 lần/phút.
Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
Da nổi vân tím, vã mồ hôi, chi lạnh. Các biểu hiện rối loạn vận mạch có thể chỉ khu trú ở 1 vùng cơ thể (1 tay, 1 chân,…).
Giai đoạn đầu có thể huyết áp tăng: HATT > lOOmmHg (< 12 tháng), > 1 lOmmHg (12-24 tháng), > 115mmHg (> 2 tuổi).
Giai đoạn muộn mạch, huyết áp không đo được.
Xét nghiệm cận lâm sàng:
Xét nghiệm phát hiện virus: lấy bệnh phẩm hầu họng, nốt phỏng, trực tràng, dịch não tủy để xét nghiệm RT- PCR hoặc phân lập virus chẩn đoán xác định nguyên nhân do EV71 hay Coxsackievirus A16
Xét nghiệm cơ bản:
+ Tế bào máu: bạch cầu thường trong giới hạn bình thường, bạch cầu tăng > 16.000/mm3.
+ Đường huyết: nếu tăng > 100mg % (8,9mmol/L) là dấu hiệu nặng.
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh tay chân miệng
Độ 1: chăm sóc tại nhà
Biểu hiện loét miệng và/hoặc phát ban tay, chân:
Nếu nhập viện thì chăm sóc như độ 2a.
Cân người bệnh (trẻ).
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở.
Điều trị ngoại trú: thì hướng dẫn chăm sóc trẻ tại nhà:
Sử dụng thuốc theo đúng đơn.
Dinh dưỡng theo nhu cầu.
Vệ sinh răng miệng, thân thể.
Nghỉ ngơi tránh kích thích.
Hướng dẫn cách phòng ngừa lây nhiễm cho cộng đồng.
Dặn dò tái khám đúng theo hẹn mồi ngày đến ngày thứ 8.
Tái khám khi có một trong các dấu hiệu nặng:
+ Sốt trên 2 ngày, sốt cao > 39° c.
+ Li bì, ngủ gà.
+ Giật mình.
+ Run chi, đi loạng choạng, ngồi không vững.
+ Nôn ói nhiều.
+ Thở nhanh, thở mệt.
+ Yếu, liệt chi.
Chăm sóc bệnh tay chân miệng không có biến chứng
Hạ sốt cho người bệnh: sốt do rối loạn thần kinh thực vật Mục tiêu: nhiệt độ cơ thể được duy trì ở mức độ ổn định.
- Chăm sóc
Nới rộng quần áo, nằm nơi thoáng.
Chườm mát hoặc lau người bằng nước ấm.
Cho trẻ uống hạ sốt paracetamol theo chỉ định.
Khuyến khích trẻ uống nhiều nước.
Lau mồ hôi, thay quần áo mỗi khi vă mồ hôi ướt.
- Theo dõi
Theo dõi nhiệt độ theo mỗi 8-12 giờ/lần (kẹp nhiệt độ hậu môn để có kết quả chính xác nhất là 24-48 giờ đầu).
Theo dõi nhiệt độ mồi 4-6 giờ sau khi dùng thuốc hạ nhiệt.
Những trường hợp sốt cao 39-40° c cần kiểm tra nhiệt độ sau 1-2 giờ/lần.
Đau miệng do vết loét bên trong niêm mạc miệng, nướu, dưới lưỡi
Mục tiêu: giảm đau, giúp người bệnh (trẻ) dễ chịu, vết loét mau lành.
- Chăm sóc
Đánh giá mức độ tổn thương vết loét.
Vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lý hàng ngày và sau mỗi bữa ăn.
Thực hiện thuốc giảm đau paracetamol theo y lệnh.
Tránh cho người bệnh ăn thức ăn nóng, chua cay vì dễ gây kích thích đau nhiều hơn.
- Theo dõi
Mức độ tiến triển của vết loét, mức độ đau.
Theo dõi dấu hiệu sinh tồn.
Đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh
Dinh dưỡng kém do đau miệng, sốt.
Mục tiêu: đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng của người bệnh.
Chăm sóc
Cân trẻ hàng ngày.
Cho trẻ ăn chế độ ăn bình thường theo tuổi.
Thức ăn để nguội trước khi cho ăn, tránh loại thức ăn chua, cay vì dễ kích thích gây đau nhiều hơn.
Thực hiện thuốc giảm đau trước khi cho ăn 20 phút đối với trẻ bị loét miệng nhiều.
Thực hiện y lệnh truyền dịch đối với trẻ loét và đau nhiều (nếu có y lệnh).
Theo dõi
Quan sát ghi nhận tình hình ăn uống của trẻ, báo ngay bác sỹ nếu trẻ ăn không đủ.
Theo dõi chỉ số BMI.
Nguy cơ xảy ra các biến chứng nặng
Suy hô hấp, thần kinh, suy tuần hoàn.
Mục tiêu: phát hiện sớm các biến chứng, xử trí kịp thời.
- Chăm sóc
Cho trẻ nghỉ ngơi tránh mọi kích thích.
Lắp moniter theo dõi.
- Theo dõi
Theo dõi và báo bác sỹ ngay khi có xuất hiện một trong các dấu hiệu sau: – Li bì.
Sốt trên 2 ngày hay sốt cao > 39° c.
Có giật mình trong vòng 24-72 giờ trước đó.
Đường huyết tăng > 160mg % (8,9mmol/l).
Bạch cầu tăng > 10.000mm3.
Nôn ói nhiều.
Hướng dẫn cho thân nhân chăm sóc trẻ, theo dõi và báo ngay NVYT khi có một trong các dấu hiệu sau:
Li bì, ngủ gà.
Sốt trên 2 ngày hay sốt cao > 39° c.
Nôn ói nhiều.
Thở nhanh, thở mệt, thở bất thường.
Giật mình.
Run chi, đi loạng choạng, ngồi không vững.
Yếu, liệt chi.
Nguy cơ lây nhiễm chéo cho các trẻ khác
Mục tiêu: kiểm soát tốt các nguồn nguy cơ phơi nhiễm.
Chăm sóc
Sắp xếp cách ly trẻ bệnh phòng riêng, khu vực riêng.
Nhân viên y tế thực hiện tốt nguyên tắc phòng ngừa chuẩn (rửa tay trước và sau khi tiếp xúc yếu tố nguy cơ, chăm sóc trẻ).
Vệ sinh, khử khuẩn tốt dụng cụ dùng lại.
Vệ sinh đồ chơi của trẻ.
Vệ sinh, khử khuẩn sàn, giường, bàn, đệm.
Xử lý chất thải.
Hướng dẫn gia đình người bệnh cách phòng lây nhiễm
Cách ly trẻ bệnh trong tuần lễ đầu, nghỉ học, không dùng chung đồ dùng cá nhân, đồ chơi.
Vệ sinh cá nhân, ăn chín, uống sôi.
Rửa tay xà phòng sau khi thay quần áo, tã lót, đổ nước tiểu, phân của trẻ bệnh.
Rửa sạch đồ chơi, đồ dùng, tay vịn, sàn nhà, nắm cửa,…
Hướng dẫn trẻ em rửa tay trước khi ăn, sau khi chơi đồ chơi, sau đi vệ sinh.
Chăm sóc bệnh tay chân miệng có biến chứng
Người bệnh có tổn thương thần kinh
- Chăm sóc
Để người bệnh nằm đầu cao 15 – 30°, yên tĩnh trách mọi kích thích.
Đảm bảo an toàn cho trẻ tránh ngã.
Thực hiện y lệnh điều trị cho thở ô xy qua cannula để điều trị tình trạng thiếu ô xy máu.
Hút đờm dãi khi có tăng tiết, nằm nghiêng bên.
Thực hiện chỉ định điều trị chống co giật tiêm phenobarbital.
Thực hiện chỉ định xét nghiệm.
- Theo dõi
Theo dõi tri giác, SpO2, nhịp tim, huyết áp, nhịp thở mỗi 1-3 giờ/lần trong 6 giờ đầu, nếu giảm dần triệu chứng theo dõi mỗi 4-6 giờ/lần.
Theo dõi diễn tiến COT1 giật mình để báo ngay bác sỹ xử trí kịp thời.
Người bệnh có biểu hiện rối lọan thần kinh thực vật
Chăm sóc
Để nằm đầu cao 15- 30°.
Cho người bệnh thở ô xy qua cannula theo chỉ định điều trị tình trạng thiếu ô xy máu.
Thiết lập 2 đường truyền tĩnh mạch ngoại vi.
Đặt catheter động mạch quay để đo huyết áp động mạch liên tục.
Lắp moniter theo dõi.
Thực hiện thuốc điều trị theo y lệnh milinone.
Thực hiện truyền tĩnh mạch nuôi dưỡng theo y lệnh.
Theo dõi
Mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, SpO2 nước tiểu theo giờ tùy từng tình trạng mỗi người bệnh.
Theo dõi tri giác, tình trạng tím tái,…
Người bệnh có biến chứng hô hấp: khó thở, thở không hiệu quả hoặc có ccm ngưng thở do tổn thưcmg trung khu hô hấp.
Mục tiêu: cải thiện tình trạng hô hấp, người bệnh đỡ và hết khó thở, hồng hào, Sp02 > 94%.
- Chăm sóc
Nằm đầu cao 30°.
Đánh giá màu sắc da, niêm mạc, kiểu thở, SpO2 theo giờ tùy tình trạng của mồi người bệnh.
Cho người bệnh thở ô xy qua cannula, mask theo y lệnh.
Chuẩn bị dụng cụ, máy thở và phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản, lắp máy thở nếu hô hấp không cải thiện và chăm sóc theo dõi người bệnh thở máy.
Chăm sóc người bệnh thở máy:
Nằm đầu cao 30 – 45°, nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc.
Hút đờm dãi, vồ rung thông thoáng đường thở.
Vệ sinh răng miệng 2-3/lần/ngày.
Thay phin lọc khuẩn, sâu máy thở hàng ngày.
Lăn trở chống loét.
- Theo dõi
Nhịp thở, kiểu thở, SpO2, tình trạng tím tái theo giờ.
Theo dõi dấu hiệu đáp ứng của người bệnh với máy thở.
Theo dõi và phát hiện các biến chứng thường gặp của thở máy: tuột ống, hở ống, tắc ống, tràn khí màng phổi,…
Theo dõi các thông số trên máy thở.
Theo dõi và đánh giá khả năng cai máy thở của người bệnh để báo bác sỹ có chỉ định cai máy sớm để phòng tránh tai biến nặng do thở máy xâm nhập.
Theo dõi người bệnh sau cai máy.
Người bệnh có biến chứng suy tuần hoàn: mạch = 0, HA=0 do tổn thương cơ tim
Mục tiêu: cải thiện chức năng co bóp của tim, cải thiện tưới máu mô ngoại biên: chân tay ấm, mạch quay rõ, huyết áp trở về bình thường theo tuổi, thời gian đổ đầy mao mạch < 2 giây, lượng nước tiểu > 1 ml/kg/giờ.
- Chăm sóc
Để người bệnh nằm đầu bằng, chân cao tăng tưới máu đến các cơ quan.
Phụ giúp bác sỹ đặt nội khí quản.
Chuẩn bị máy thở.
Thiết lập đường truyền tĩnh mạch ngoại vi để bù dịch và truyền thuốc vận mạch.
Thực hiện đo áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) mỗi 1-2 giờ/lần để phát hiện sớm tình trạng thừa dịch hay thiếu dịch để báo bác sỹ xử trí kịp thời.
Thực hiện đo và theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn nhằm theo dõi huyết áp liên tục và phán ánh chính xác huyết áp của người bệnh.
Lắp moniter theo dõi liên tục.
Thực hiện y lệnh điều trị thuốc vận mạch Dobutamin tăng sức co bóp tim.
Thực hiện y lệnh truyền bù dịch chống sốc sớm đưa người bệnh ra khỏi sốc, tránh các biến chứng của sốc kéo dài.
Thực hiện y lệnh xét nghiệm cần thiết.
- Theo dõi
Theo dõi mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tri giác, Sp02, lượng nước tiểu theo giờ tùy từng tình trạng mỗi người bệnh.
Theo dõi huyết áp động mạch xâm lấn liên tục.
Theo dõi sử dụng thuốc vận mạch, báo bác sỹ khi thuốc gần hết tránh để gián đoạn.
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh
Hướng dẫn người chăm sóc trẻ cách theo dõi và phát hiện các dấu hiệu trở nặng: sốt cao liên tục, giật mình, ngủ gà, thở nhanh,… báo ngay NVYT.
Vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc trẻ.
Hướng dẫn cách chuẩn bị chế độ ăn cà cách cho trẻ ăn.
Cách ly trẻ.
Hướng dẫn cách vệ sinh răng miệng, mũi họng cho trẻ.
Vệ sinh sạch sẽ đồ chơi của trẻ.
