Lao là một bệnh nhiễm khuẩn do vi khuẩn lao (Mycobacterium tuberculosis) gây nên. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận trong cơ thể, trong đó lao phổi là thể bệnh gặp nhiều nhất trong bệnh học lao, chiếm khoảng 80% – 85% tổng số bệnh lao. Lao phổi là nguồn lây vi khuẩn cho những người lành nhiều nhất, đặc biệt là người bệnh có vi khuẩn bằng xét nghiệm đờm soi kính trực tiếp [AFB (+)].
Bệnh cảnh lâm sàng của lao phổi rất đa dạng và thường diễn biến mạn tính. Neu được phát hiện sớm thì lao phổi điều trị sẽ có kết quả tốt, nhưng nếu không được phát hiện kịp thời, bệnh sẽ có nhiều biến chứng, kết quả điều trị hạn chế, người bệnh có thể trở thành nguồn lây với chủng vi khuẩn lao kháng thuốc.
Lao phổi thường gặp ở người lớn, ở trẻ em lao phổi hay gặp ở trẻ 10 – 14 tuổi. Đây là lứa tuổi có nhiều thay đổi về nội tiết, bệnh lao phổi có những đặc điểm riêng. Do sức đề kháng giảm nên tỷ lệ lao phổi ở người già cũng gặp nhiều hơn.
BIỂU HIỆN LÂM SÀNG
Triệu chứng toàn thân
Người bệnh thấy mệt mỏi, giảm khả năng làm việc, ăn kém, gầy sút
Sốt nhẹ về chiều tối (37,5 – 38° C) kèm theo ra mồ hôi về ban đêm, da xanh… Các triệu chứng trên đây được nhiều tài liệu gọi là hội chứng nhiễm trùng, nhiễm độc lao.
Triệu chứng cơ năng
Ho khạc đờm là triệu chứng hay gặp nhất: đờm nhầy, màu vàng nhạt, có thể màu xanh hoặc mủ đặc. Đây là triệu chứng quan trọng, người thầy thuốc cần cho làm xét nghiệm sớm để chẩn đoán.
Ho ra máu: khoảng 10% người bệnh bị bệnh, bắt đầu biểu hiện bằng triệu chứng ho ra máu, thường ho ra máu ít, có đuôi khái huyết.
Đau ngực: đây là triệu chứng không gặp thường xuyên, thường đau khu trú ở một vị trí cố định.
Khó thở: chỉ gặp khi tổn thương rộng ở phổi, hoặc bệnh phát hiện muộn.
Triệu chứng thực thể
Ở giai đoạn đầu, các dấu hiệu thực thể nghèo nàn, khi khám (nhìn, sờ, gõ, nghe) thường không phát hiện được triệu chứng gì rõ rệt, nhất là đối với những tôn thương nhỏ. Một số trường hợp có thể nghe thấy rì rào phế nang giảm ở vùng đỉnh phối hoặc vùng liên bả – cột sống. Nghe thấy ran nổ cố định ở một vị trí (thường vùng cao của phổi) là một dấu hiệu có giá trị.
Khỏi bệnh cấp tính (10 – 20%): bệnh bắt đầu với sốt cao, ho, đau ngực nhiều, kèm theo khó thở, cách bắt đầu này thường gặp trong thế viêm phoi bã đậu hoặc phế quản – phế viêm do lao.
BIẾN CHỨNG
Ho ra máu
Là biến chứng thường gặp trong lâm sàng, số lượng máu có thể nhiều hoặc ít, trường họp ho ra máu nhiều người bệnh có thể tử vong. Đây là một cấp cứu phải xử trí kịp thời.
Tràn khí màng phổi
Do vỡ hang lao hoặc vỡ phế nang bị giãn (trong lao phổi có thể kèm giãn phế nang vì nhu mô phổi lành thở bù cho phần phổi bị tổn thương).
Biểu hiện đau ngực đột ngột kèm theo khó thở. Đây cũng là một cấp cứu, cần phải chẩn đoán và xử trí kịp thời.
Bội nhiễm
Người bệnh có triệu chứng cấp tính: sốt cao, ho nhiều đờm…
Xét nghiệm máu: bạch cầu tăng, trong đó tăng tỷ lệ bạch cầu đa nhân trung tính. Cần phải điều trị phối hợp thêm kháng sinh.
Lao nhiều bộ phận trong cơ thể
Từ phổi, vi khuẩn lao theo đường máu và bạch huyết, gây lao ở nhiều bộ phận như lao hạch, lao các màng, lao xương khớp… Trong đó lao màng não là thể lao nặng nhất, người bệnh có thể tử vong.
Tâm phế mạn tính
Do giảm diện tích phổi tham gia hô hấp, người bệnh bị suy hô hấp kéo dài, dẫn đến tâm phế mạn, cuối cùng là tử vong trong bệnh cảnh suy tim, suy hô hấp.
XÉT NGHIỆM CẬN LÂM SÀNG
Xét nghiệm đờm tìm vi khuẩn lao
Đây là xét nghiệm quan trọng nhất để chẩn đoán bệnh lao phổi.
Chẩn đoán hình ảnh
Chụp phổi thẳng, nghiêng.
Xét nghiệm máu
Trong lao phổi, số lượng hồng cầu thường không giảm, trừ khi bệnh diễn biến lâu, cơ thể suy kiệt, số lượng bạch cầu thường không tăng, tỷ lệ tế bào lympho có thể tăng, tốc độ lắng máu cao.
Người ta còn xét nghiệm kháng thể kháng lao ở trong máu để góp phần chẩn đoán bệnh lao phổi khi không tìm thấy vi khuẩn lao ở trong đờm (phản ứng miễn dịch găn men ELISA, Hexagon…).
ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
Phối hợp các thuốc chống lao: phải phối hợp ít nhất 3 loại thuốc chống lao trong giai đoạn tấn công và ít nhất 2 loại trong giai đoạn duy trì.
Phải dùng thuốc đúng liều.
Phải dùng thuốc đều đặn: các thuốc chống lao phải được uống cùng một lần vào thời gian nhất định và xa bữa ăn để đạt hấp thụ thuốc tối đa.
Phải dùng thuốc đủ thời gian và theo 2 giai đoạn tấn công và duy trì.
+ Giai đoạn tấn công kéo dài 2, 3 tháng nhằm tiêu diệt nhanh số lượng vi khuẩn có trong các vùng tổn thương để ngăn chặn các đột biến kháng thuốc.
+ Giai đoạn duy trì: kéo dài 3 đến 6 tháng nhằm tiêu diệt triệt để các vi khuẩn lao trong vùng tổn thương để tránh tái phát.
Các thuốc điều trị lao
Các thuốc thiết yếu: có 5 thuốc thiết yếu.
+ Isoniazid
+ Riíampicin + Pyrazinamid + Steptomycin + Ethabutol
QUY TRÌNH CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH LAO PHỔI
Nhận định
Hỏi
Người bệnh có sốt không, nhiệt độ, sốt nhẹ về buổi chiều?
Có ho, ho khan hay ho ra máu?
Có đau tức ngực, khó thở?
Người bệnh có mệt mỏi, chán ăn.
Gầy sút cân so với thời gian trước đó?
Có hay bị ra mồ hôi “trộm” vào ban đêm?
Có tiền sử mắc các bệnh mạn tính: HIV/AIDS, tiểu đường, tâm phế mạn, bệnh hệ thống có sử dụng corticoide,…
Gia đình có người nhà bị lao?
Thăm khám thể chất
- Dấu hiệu sinh tồn: kiểm tra nhiệt độ, mạch, huyết áp, nhịp thở,…
Nhiệt độ: thường sốt nhẹ về chiều nhiệt độ 37,5° – 38,5° c.
Mạch bình thường.
Huyết áp có thể bình thường.
Nhịp thở nhanh theo tuổi: nhịp thở bình thường (phụ lục 1).
- Hô hấp: đếm nhịp thở, quan sát kiểu thở, tím tái môi và đầu chi, nếu có điều kiện thì đo SpO2.
Trường hợp biến chứng suy hô hấp có các triệu chứng sau:
Thở nhanh, thở rít.
Ho có đờm, hoặc có thể bị ho ra máu.
Đau tức ngực.
Tím tái.
SpO2 < 92% với khí trời.
Nghe phổi có ran ẩm, ran nổ.
- Tuần hoàn: kiểm tra mạch, nhiệt độ, huyết áp.
Khi có biểu hiện tràn dịch màng phổi do lao:
Đau ngực, khó thở, phù 2 chi dưới.
Nhịp tim nhanh, huyết áp thấp.
Mạch đảo ngược.
Nghe tim thấy tiếng cọ màng tim hoặc tiếng tim mờ.
Khi có tình trạng sốc sẽ có biểu hiện sau:
Mạch nhanh theo tuổi hoặc khó bắt.
Thời gian đổ đầy mao mạch chậm trên 2 giây.
Huyết áp giai đoạn đầu có thể tăng.
Giai đoạn suy hô hấp nặng có sốc huyết áp hạ hoặc không đo được.
- Da và niêm mạc:
Xanh tái.
Ẩm, ra mồ hôi trộm.
Da, mắt vàng trong trường hợp nhiễm độc gan do thuốc điều trị lao phổi.
Da mẩn ngứa có thể do dị ứng thuốc lao.
Có thể có hạch cổ nổi, điển hình dọc cơ ức đòn chũm trong trường hợp lao hạch.
- Tiêu hóa:
Thể trạng gầy, sút cân.
Chán ăn.
Trường hợp tràn dịch màng bụng do lao:
Gõ đục vùng thấp thay đổi theo tư thế.
Có thể sờ thấy u cục, đám cứng trong ổ bụng.
- Thần kinh:
Ý thức người bệnh tỉnh táo bình thường.
Trong trường hợp lao màng não có biểu hiện: đau đầu tăng dần, rối loạn tri giác, khám thấy cổ cứng và dấu hiệu Kemig (+),…
- Xét nghiệm cận lâm sàng:
Các xét nghiệm cần làm: công thức máu, máu lắng, soi đờm tìm vi khuẩn AFB, nuôi cấy tìm vi khuẩn lao, X-quang phổi.
Công thức máu: hồng cầu, bạch cầu bình thường, máu lắng tăng cao.
X-quang phổi có thể thấy hình ảnh nốt mờ, xơ hang.
Xác định vấn đề ưu tiên chăm sóc người bệnh lao phổi
Cách ly người bệnh
sếp cách ly người bệnh ở phòng riêng hoặc khu vực riêng.
Nằm ở buồng bệnh thoáng.
Hướng dần người bệnh đeo khẩu trang.
Hướng dẫn người bệnh không khạc nhổ bừa bãi.
Đảm bảo hô hấp cho người bệnh
- Chăm sóc
Đếm nhịp thở, đo SpO2 theo giờ tùy tình trạng mồi người bệnh.
Hướng dẫn người bệnh nằm đầu cao, thoải mái.
Hướng dẫn người bệnh cách ho, tập hít thở, khạc nhổ vào ống nhổ tránh lây lan.
Thực hiện thuốc giảm kích thích ho cho người bệnh theo chỉ định.
Cho người bệnh thở ô xy theo chỉ định nếu có khó thở, suy hô hấp.
Chuẩn bị dụng cụ, máy thở, phụ giúp bác sỹ đặt ống NKQ thở máy nếu người bệnh suy hô hấp nặng.
Đặt người bệnh nằm tư thế đầu cao, nghiêng mặt sang bên tránh hít sặc (đối với người bệnh nặng, suy hô hấp).
Hút đờm dãi khi có xuất tiết.
Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày.
Chăm sóc người bệnh thở máy (nếu có).
- Theo dõi
Nhịp thở, kiểu thở, SpO2 tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Theo dõi tình trạng ho khạc ra máu.
Theo dõi đáp ứng máy thở.
Chăm sóc hệ thống tuần hoàn
- Chăm sóc
Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp theo giờ tùy tình trạng mỗi người bệnh.
Lắp moniter theo dõi liên tục (nếu có thể).
Trường họp ho ra máu, để người bệnh nghỉ ngơi tại giường, đầu cao. Thực hiện truyền máu theo chỉ định trong trường họp ho ra máu.
Thực hiện thuốc cầm máu.
- Theo dõi
Theo dõi mạch, huyết áp 30 phút/lần, 1 giờ/lần, 3 giờ/lần. Tùy số lượng máu mất nhiều hay ít và tuỳ tình trạng người bệnh.
Theo dõi tình trạng ho ra máu: số lượng, số lần ho.
Theo dõi tình trạng đau ngực, khó thở, tím tái, phù.
Theo dõi diễn biến, biến chứng bệnh để xử trí kịp thời
Theo dõi biến chứng ho ra máu: số lượng, số lần.
Theo dõi các biến chứng xẹp phổi, lao thứ phát.
Theo dõi biến chứng tràn dịch màng phổi do lao: nhịp tim nhanh, phù, khó thở.
Theo dõi biến chứng bội nhiễm như sốt cao, lưỡi bấn,…
Báo ngay bác sỹ khi phát hiện các dấu hiệu diễn biến bất thường để xử trí kịp thời.
Thực hiện y lệnh thuốc và xét nghiệm cận lâm sàng
- Thuốc
Phát thuốc và cho người bệnh uống thuốc lao đầy đủ, đúng liều lượng, uống cùng thời gian vào buổi sáng, lúc đói.
Thực hiện tiêm thuốc streptomycin, tiêm kháng sinh chữa bội nhiễm theo chỉ định, truyền tĩnh mạch theo y lệnh.
Theo dõi biểu hiện dị ứng, ngộ độc thuốc lao: mẩn ngứa, mắt vàng, da vàng, chán ăn, đầy tức bụng (vùng gan).
Theo dõi hiện tượng ù tai do dùng streptomycin.
- Xét nghiệm
Máu: công thức máu, máu lắng; chức năng gan.
Đờm: lấy đờm soi, cấy tìm vi khuẩn lao.
Nước tiểu.
X-quang phổi, siêu âm tim, siêu âm ổ bụng, màng phổi.
Dinh dưỡng và vệ sinh cá nhân
- Dinh dưỡng
Động viên người bệnh ăn nhiều. Nên cho chế độ ăn uống riêng.
Nên cho người bệnh ăn nhẹ, thức ăn lỏng thì dễ tiêu hóa hơn, ví dụ như cháo hay súp, canh. Tuyệt đối không cho người bệnh uống rượu và ăn những thức ăn cay, nóng vì có thể khiến người bệnh ho nhiều hơn.
Đối với người bệnh nặng, suy hô hấp, hôn mê thở máy, cho ăn qua sonde dạ dày.
Sử dụng đồ dùng dụng cụ ăn uống riêng cho người bệnh và được vệ sinh khử khuẩn sạch sẽ.
- Vệ sinh cá nhân
Nghỉ ngơi: giai đoạn bệnh tiến triển cần nghỉ ngơi tối đa.
Cần tạo điều kiện cho giấc ngủ: đêm ngủ 7 – 8 giờ, trưa ngủ 1 – 2 giờ.
Mang khẩu trang khi tiếp xúc với người khác: tránh lây lan.
Vệ sinh răng miệng 2-3 lần/ngày hoặc sau mỗi lần ăn.
Thay quần áo, tắm giặt hàng ngày.
Vệ sinh bộ phận sinh dục, hậu môn sau mồi lần đi vệ sinh.
Ho khạc vào ống nhổ cá nhân có dung dịch sát khuẩn.
Đối với người bệnh nặng không tự chăm sóc được thực hiện chăm sóc người bệnh toàn diện.
Hướng dẫn, tư vấn cho người bệnh và người nhà người bệnh
- Người bệnh
Đeo khẩu trang khi tiếp xúc với người khác.
Khạc nhổ vào ống nhổ cá nhân có dung dịch sát khuẩn, không khạc nhổ bừa bãi.
Vệ sinh mũi họng hàng ngày.
Tuân thủ điều trị thuốc lao: uống đúng thời gian và đủ liều lượng.
Sử dụng vật dụng cá nhân riêng.
Vệ sinh tay trước khi ăn và sau khi vệ sinh, sau khi tiếp xúc với dịch tiết, vật dụng.
Nghỉ ngơi, yên tâm điều trị, tránh đi lại, tiếp xúc với nhiều người.
- Người nhà người bệnh
Sử dụng khẩu trang khi chăm sóc người bệnh, hạn chế người nhà vào thăm người bệnh.
Hướng dẫn người nhà biết cách xử lý đờm (ngâm trong dung dịch tiệt khuẩn, các biện pháp tránh lây lan).
Hỗ trợ giúp người bệnh tuân thủ điều trị thuốc lao.
Hướng dẫn chuẩn bị chế độ ăn cho người bệnh.
Hướng dẫn cách theo dõi và phát hiện các diễn biến bất thường, kịp thời báo NVYT để xử trí.
Vệ sinh tay trước và sau khi chăm sóc người bệnh.
Khám sức khỏe sàng lọc bệnh lao định kỳ.
