ĐẠI CƯƠNG
Khái niệm, dịch tễ
Ung thư thực quản là một bệnh ác tính của thực quản. Trong các ung thư tiêu hóa, ung thư thực quản đứng hàng thứ tư sau ung thư dạ dày, ung thư gan, ung thư ruột. Tỷ lệ mắc bệnh thay đổi tuỳ theo mỗi nước. Bệnh phổ biến ở một số nước như Chilê, Mỹ, Nhật, Pháp,… Ở Mỹ khoảng 4% số dân chết vì bệnh ung thư thực quản và khoảng 2,5% số bệnh nhân nằm viện do ung thư thực quản. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư tế bào vẩy thực quản đã giảm trên cả người da đen và da trắng ờ Mỹ trong 30 năm qua, trong khi tỷ lệ ung thư biểu mô thực quản lại tăng, nhất là ở nam giới người da trắng, lý do chưa rõ.
Tại Việt Nam, theo thống kê tại Bệnh viện Việt-Đức theo dõi 12 năm (1955-1966) trong 12404 bệnh nhân ung thư nằm điều trị thì có 252 trường hợp ung thư thực quản, tỷ lệ là 1,88%.
Ung thư thực quản là một bệnh rất nặng, chỉ có khoảng 10-20% số bệnh nhân được mổ sống thêm được 5 năm.
Giải phẫu, sinh lý
Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hoá. Đó là một ống cơ dài 25-30cm đi từ miệng thực quản (cách cung răng khoảng 15 cm) đến tâm vị (cách cung răng khoảng 40cm). Miệng thực quản còn gọi là miệng Lilian được bao bọc bởi các cơ co thắt họng hầu nên tạo thành một khe, hai đầu khe là những xoang lê của hầu. Phần lớn thực quản nằm trong lồng ngực, còn 2-4cm đoạn cuối nằm dưới cơ hoành. Sự ngăn cách giữa dạ dày và thực quản phụ thuộc cơ thắt thực quản dưới, van Gubarobb, góc His (có tác dụng chống trào ngược của dịch dạ dày lên thực quản).
về mô học: niêm mạc thực quản, chủ yếu thuộc loại biểu mô lát tầng không sừng hoá. Biểu mô này phủ niêm mạc suốt từ họng đến nơi tiếp với tâm vị của dạ dày. Ở vùng nối tiếp giáp thực quản và tâm vị của dạ dày có sự chuyển tiếp đột ngột từ biểu mô lát tầng sang biểu mô trụ đơn. Quan sát đại thể thấy ranh giới giữa niêm mạc nhẵn màu nhợt nhạt của thực quản với niêm mạc hồng của dạ dày là một đường lõm răng cưa (gọi là đường Z). Lớp cơ của thực quản thuộc loại cơ vân ở 1/3 trên và cơ trơn ờ 2/3 dưới. Niêm mạc thực quản chi tiết ít chất nhầy để bảo vệ niêm mạc, một phần làm trơn thêm thức ăn khi đi qua thực quản. Thần kinh vận động thực quản chủ yếu do dây phó giao cảm (X) cung cấp trực tiếp đến các thớ cơ vân và qua trung gian đám rối Auerbach đối với thớ cơ trơn.
Giải phẫu bệnh
Vị trí gặp ung thư thực quản như sau:
+ Tỷ lệ 15-21% ở 1/3 trên thực quản.
+ Từ 36-50% ờ 1/3 giữa.
+ Từ 35-43% ở 1/3 dưới.
Vị trí di căn của ung thư thực quản: hạch cổ, trung thất, động mạch chủ, khí quản, thần kinh quặt ngược.
về tổ chức học: các loại ung thư thực quản gồm
+ Ung thư biểu mô tuyến (adenocarcinoma): adenocarcinoma bắt đầu trong tế bào của các tuyến tiết chất nhầy trong thực quản. Adenocarcinoma xảy ra thường xuyên nhất ở phần dưới của thực quản. Adenocarcinoma là loại phổ biến nhất ở Hoa Kỳ, tỷ lệ chung ung thư tuyến là khoảng 30%.
+ Ung thư tế bào vẩy: các tế bào vẩy là các tế bào mỏng ở bề mặt của thực quản. Ung thư tế bào vẩy thường xảy ra ở đoạn giữa thực quản. Ung thư tế bào vẩy là loại phổ biến nhất trên thế giới, chiếm khoảng 68%.
+ Các loại hiếm của ung thư thực quản là choriocarcinoma, ung thư hạch, u ác tính, sarcoma và ung thư tế bào nhỏ.
- Phân bố ung thư ờ thực quản như sau:
+ Thể ung thư vẩy thường ở 1/3 giữa (50%), số còn lại phân bố đều cho 1/3 trên và 1/3 dưới (25-27%).
+ Ở đoạn cuối thực quản: hơn 50% là ung thư tuyến. Người ta cho rằng ung thư thực quản ờ vùng này thường xuất phát từ dạ dày, thực tế qua phẫu thuật những trường hợp mà lúc đầu trên phim Xquang tường như ung thư thực quản đơn thuần nhưng lại là ung thư dạ dày xâm lấn lên (N.X.Huyên, 1989).
- Giai đoạn phát triển: ung thư thực quản phát triển qua 4 giai đoạn
+ Giai đoạn 1: ung thư ờ niêm mạc thực quản.
+ Giai đoạn 2: ung thư ăn sâu vào lớp cơ của thanh thực quản có di căn tới hạch ờ gần.
+ Giai đoạn 3: ung thư lan ra ngoài thực quản, di căn tới các tổ chức xung quanh.
+ Giai đoạn 4: di căn xa tới các cơ quan lân cận.
Nguyên nhân, bệnh sinh
- Cũng như các bệnh ung thư khác, cơ chế bệnh sinh của ung thư thực quản còn chưa rõ ràng.
- Một số yếu dịch tễ: bệnh thường xảy ờ người da đen hơn da trắng ở nam nhiều hơn nữ (85%), ung thư thực quản gây tử vong ở nam 11% và ở nữ là 1,5%; khoảng 80% ở các lứa tuổi 40-70, hay gặp ở người thuộc tầng lớp kinh tế xã hội thấp.
- Các yếu tố thuận lợi dễ gây ung thư thực quản là:
+ Uống rượu.
+ Dịch mật trào ngược.
+ Nhai thuốc lá.
+ Uống nước rất nóng.
+ Chế độ ăn ít trái cây và rau quả.
+ Ăn các thực phẩm bảo quản trong dung dịch kiềm.
+ Xạ trị cho ngực hoặc bụng trên.
+ Hút thuốc lá.
+ Sau bỏng hoặc chấn thương thực quản.
+ Sau các bệnh thực quản: túi thừa thực quản, co thắt thực quản, trào ngược dạ dày-thực quản (gây Baưett thực quản). Các bệnh tiêu chảy mỡ, hội chứng Plummer-Vinson, hội chứng Paterson-Kelly…
+ Di truyền: đột biến gen p53 được tìm thấy adenocarcinoma của thực quản khoảng 60% trường hợp.
TRIỆU CHỨNG
Triệu chứng lâm sàng
- Bệnh thường diễn biến từ từ với các triệu chứng sau:
Cảm giác nặng và tức ngực.
Nuốt vướng trong cổ họng.
Khó nuốt: lúc đầu khó nuốt nhưng không đau, về sau khó nuốt kèm theo đau; lúc đầu khó nuốt với thức ăn rắn, về sau khó nuốt với cả thức ăn lỏng.
Đau âm ỉ đè nén dọc theo xương ức.
Miệng hôi.
Nói khàn (do u chèn ép thần kinh quặt ngược).
Toàn thân: mệt mỏi, kém ăn, khát nước có thể nôn máu, sút cân nhanh (khoảng 5kg/l tháng), da xanh.
Ở giai đoạn sau, tuỳ theo vị trí di căn của ung thư thực quản tới các cơ quan lân cận mà có thể có các dấu hiệu của thanh-khí quản (giọng khàn, ho như ếch kêu), phổi, phế quản (sốt, ho, khạc đờm lẫn máu, mủ); các dấu hiệu màng phổi (đau ngực, sốt, ho khan); biểu hiện hẹp tâm vị (cảm giác khó thở ngột ngạt, cảm giác chèn ép sau xương ức); biểu hiện ở dạ dày (đau thượng vị, buồn nôn, nóng rát, ợ, nôn máu).
Triệu chứng xét nghiệm và chẩn đoán hình ảnh
- Xquang có baryt: chụp thẳng, nghiêng và chếch. Có hai loại hình ảnh:
+ Hình cân đối 2 bên: thường thể hiện của ung thư thâm nhiễm đã ăn vòng hết thực quản; đoạn tổn thương thể hiện một ống cứng hẹp bờ không đều, nham nhờ.
+ Hình ảnh bệnh lý chỉ ở một bên: thường thể hiện của ung thư thể u. Hình ảnh có thể thấy là một hình khuyết, bờ nham nhở, có khi thấy 2-3 múi; có trường hợp lại có bờ nhẵn nhụi, hình bầu dục, khó phân biệt với một u lành tính hoặc một khối u ngoài thực quản đè vào; có khi lại thấy những hình loét không sâu lắm và cứng cho phép nghĩ đến các ổ loét ác tính.
Tuy nhiên, có đến 6% âm tính giả (hình ảnh Xquang bình thường) trên những bệnh nhân đã được nội soi xác định là ung thư thực quản, thậm chí có khoảng 2% Xquang vẫn bình thường khi bệnh nhân ung thư thực quản đã rất nặng.
- Nội soi thực quản có 4 loại hình ảnh:
+ Dạng polyp: ít có, thường là ung thư tuyến.
+ Thể loét: có ổ loét, bờ nham nhở, cứng, đáy bẩn, có thể có xuất huyết trên bờ hoặc đáy ổ loét, hiếm gặp và thường là ung thư vẩy.
+ Thể thâm nhiễm: niêm mạc hơi dày lên, nhợt nhạt, nhu động của thực quản giảm. Thể này hay gặp, có khuynh hướng lan hết vòng thực quản, dễ gây hẹp tắc thực quản.
+ Thể u (hay gặp nhất): u loét, sùi, rớm máu, thường lan hết vòng tròn thực quản rất nhanh và dễ gây tắc thực quản; rất mủn, dễ hoại tử và bội nhiễm, có thể rò sang cơ quan xung quanh.
Nội soi có điểm hạn chế là khoảng 6% không đưa được ống soi vào thực quản hoặc không đưa được đến đoạn bị ung thư. Nội soi cũng không phân biệt được giai đoạn bệnh.
- Sinh thiết qua nội soi: để chẩn đoán xác định đồng thời để phân loại mô bệnh học và tiên lượng bệnh (thể ung thư tuyến ít xấu hơn thể vẩy). Khoảng 10% sinh thiết lần đầu không thấy được tổ chức ung thư vì mẩu sinh thiết lấy ở vùng nông, không lấy trúng vùng ung thư, có thể lấy vào tổ chức lành hoặc vùng hoại tử.
- Tế bào học: nếu không có điều kiện sinh thiết thực quản, có thể lấy nước rửa thực quản để ly tâm, phết lam kính soi cũng có thể thấy 75-95% tế bào ung thư thực quản.
- Nội soi siêu âm: thấy khối u, mức độ xâm lấn, có thể chẩn đoán giai đoạn ung thư để chỉ định điều trị phẫu thuật.
- Chụp cắt lớp CT, PET (positronemissiontomography), cộng hưởng từ hạt nhân MRI (magneticresonanceimaging): thấy hình thể, kích thức, mức độ xâm lấn, chẩn đoán giai đoạn và phân biệt với bệnh lý các cơ quan khác. Nghiên cứu ở Nhật Bản cho thấy PET xác định được 80% bệnh ung thư thực quản. Tỷ lệ xác định di căn đến các hạch bạch huyết của
PET là 72% trong khi CT có 63%, kết quả chụp PET cũng có thể xác định các di căn đến cơ quan xa mà CT không xác định được; tỷ lệ chẩn đoán chính xác của PET so với kết quả chỉ chụp CT đơn thuần tăng 14%. Một số nghiên cứu cũng thấy vai trò của PCT và CT trong xác định tái phát của ung thư thực quản.
Hình chụp MRI của ung thư thực quản
Hình ảnh PCT và CT ở bệnh nhân tái phát ung thư
sau mổ cắt thực quản do ung thư thực quản 6 tháng
BIẾN CHỨNG VÀ TIÊN LƯỢNG
Tiên lượng
Tiên lượng của ung thư thực quản rất xấu khi đã chẩn đoán muộn do xâm lấn ung thư sang các cơ quan lân cận gây ra các biến chứng, chỉ có dưới 5% bệnh nhân sống sót 5 năm từ khi chẩn đoán.
Biến chứng
Viêm trung thất hoặc thủng thực quản vào trung thất (4%) gây tình trạng khó thở cấp kèm theo tràn khí dưới da, cổ, ngực, có khi cả 2 tay.
Chít hẹp tắc thực quản: để làm giảm tắc nghẽn thực quản, có thể phải nong và đặt stent.
Rò thực quản vào khí phế quản (18%) làm thức ăn đi vào hô hấp gây ho sặc sụa, ngạt thở,… dẫn đến viêm phổi, áp- xe phổi ở bệnh nhân ung thư thực quản.
Chảy máu trong thực quản: thường bị chảy máu từ từ, có thể nghiêm trọng. Chảy máu có thể phải cầm máu bằng phẫu thuật hoặc nội soi.
Di căn: chủ yếu theo đường bạch mạch và một phần theo đường máu. Thông thường nhất là di căn vào hạch khu vực (53%-75%), vào phổi (23%-34%), gan (21%-33%), có thể di căn đến xương (nhất là các đốt sống lưng), vào thận và thượng thận.
CHẨN ĐOÁN
- Chẩn đoán dựa vào:
Lâm sàng.
Xquang
Nội soi sinh thiết, nội soi siêu âm; nếu cần có thể chụp CT, MRI.
ĐIỀU TRỊ
Điều trị nội khoa
Nuôi dưỡng bằng ăn uống.
Chống mất nước, điện giải: glucose 5% NaCl 0,9%; truyền nhỏ giọt tĩnh mạch.
Điều trị triệu chứng:
+ Chống co thắt thực quản: papaverin, atropin.
+ Chống nôn, giảm đau.
Nâng đỡ cơ thể: có thể dùng vitamin Bl, vitamin c, không dùng vitamin BI2.
Truyền máu tươi cùng nhóm tùy thể trạng.
- Phương pháp điều trị đặc hiệu ung thư thực quản dựa vào loại tế bào, giai đoạn ung thư, mức độ xâm lấn, toàn trạng người bệnh.
Phẫu thuật
- Phẫu thuật để loại bỏ bệnh ung thư có thể được sử dụng một mình hoặc kết hợp với phương pháp điều trị khác. Các phương pháp này bao gồm:
Phẫu thuật cắt bỏ khối u rất nhỏ: nếu ung thư rất nhỏ, chỉ giới hạn ở các lớp bề mặt của thực quản và không lan rộng thì có thể cắt bỏ qua nội soi.
Phẫu thuật cắt bỏ một phần của thực quản (esophagectomy): phẫu thuật cắt đoạn thực quản có khối u và lấy các hạch bạch huyết, nối thực quản-dạ dày hoặc lấy ruột thay thế thực quản bị cắt.
Phẫu thuật cắt bỏ một phần của thực quản và phần trên của dạ dày (esophagogastrectomy) khi ung thư lan rộng. Phẫu thuật có thể mổ mở hoặc qua nội soi. Một số kỹ thuật như phẫu thuật Thorek (cắt hết thực quản, sau tái tạo thực quản bằng một đoạn ruột đặt trước hoặc sau xương ức). Thủ thuật cắt hết thực quản đồng thời tái tạo thực quản trong lồng ngực bằng bộ phận giả tạo khác loại (A.A.Vinsonhepxki; Moore G; A; V.P.Mennicova) khi ung thư thực quản ở thấp…
- Đối với từng bệnh nhân cụ thể có thể kết hợp các phương pháp điều trị trên với nhau. Nhìn chung phẫu thuật trong ung thư thực quản cũng còn hạn chế. Ở Mỹ chỉ khoảng 45% bệnh nhân được phẫu thuật cắt bỏ thực quản và có tỷ lệ tử vong do mổ là 5-20%. Biến chứng sau mổ chủ yếu là áp-xe dưới cơ hoành, rò và biến chứng hô hấp. Khoảng 20% bệnh nhân sống được 5 năm sau mổ.
Hóa trị, xạ trị
- Hóa trị: là sử dụng hóa chất để tiêu diệt tế bào ung thư. Hóa trị thường được sử dụng trước hoặc sau khi phẫu thuật. Hóa trị cũng có thể được kết hợp với xạ trị. Ở người bị bệnh ung thư đã lan rộng ra ngoài thực quản, hóa trị có thể được sử dụng một minh để giúp làm giảm các dấu hiệu và triệu chứng. Hoá trị liệu có tác dụng giảm đáng kể kích thước khối u với tỷ lệ 15-25% bệnh nhân được điều trị một loại hóa chất và 30- 60% bệnh nhân được điều trị bằng kết họp các loại thuốc.
– Xạ trị: xạ trị liệu thường được kết hợp với hóa trị có thể được sử dụng trước hoặc sau khi phẫu thuật. Xạ trị liệu cũng được sử dụng để làm giảm các biến chứng của bệnh ung thư thực quản. Xạ trị liệu liều nhỏ (5500-6000CGy) với các tế bào ung thư dạng vẩy có tác dụng trong tự như phẫu thuật, có thể làm giảm triệu chứng hẹp tắc. Tác dụng phụ của xạ trị thực quản bao gồm các phản ứng da như bị cháy nắng, đau đớn hoặc khó nuốt, ảnh hưởng tới các cơ quan lân cận (như phổi và tim…).
Kết hợp hóa trị và xạ trị: kết hợp hóa trị và xạ trị có thể tăng cường hiệu quả của điều trị, khống chế u và giảm biến chứng. Khi kết hợp xạ trị với hóa trị cho kết quả tốt hơn so với xạ trị liệu đơn thuần.
DỰ PHÒNG
Ung thư thực quản là bệnh phổ biến đứng hàng thứ tư sau ung thư dạ dày, ung thư gan và ung thư đại tràng. Bệnh thường được phát hiện muộn, tiên lượng xấu, kết quả điều trị còn hạn chế. Vì vậy, việc tránh các yếu tố nguy cơ và sàng lọc phát hiện sớm ung thư thực quản có vai trò rất quan trọng trong dự phòng ung thư
