Bệnh Uốn Ván (phong đòn gánh) – Triệu chứng, chẩn đoán và điều trị

Tên khác: phong đòn gánh.

Định nghĩa

Bệnh cấp do độc tố của vi khuẩn uốn ván xâm nhập vào cơ thể qua vết thương, gây ra các cơn co cứng các cơ nhai (trismus), sau đó đến các cơ ở gáy, ở thân và tứ chi.

Căn nguyên

• Bệnh uốn ván là do ngoại độc tố của Clostridium tetani,còn gọi là vi khuẩn Nicolaier, là một trực khuẩn mảnh, Gram dương, di động, có các lông mọc xung quanh, kỵ khí và tạo thành bào tử được. Dạng bào tử cuối cùng có hình dùi trống.
• Vi khuẩn uốn ván vốn có trong ruột của nhiều loài động vật ăn cỏ (nhất là ở ngựa và cừu), đôi khi ở người. Bào tử ra ngoài theo phân. Bào tử trong đất và trong bụi có thể sống được nhiều năm ở chỗ không có ánh mặt trời và ở những điều kiện môi trường thuận lợi. Phần lớn các thuốc sát khuẩn thông dụng không diệt được bào tử. Bào tử chịu được nhiệt độ 100° trong 1 giờ. Đun sôi lâu và hấp sấy (115° trong 20 phút) có tác dụng diệt bào tử. Bệnh uốn ván không gây miễn dịch.
• Mắc bệnh do bào tử xâm nhập vào vết thương ở da, có khi rất nhỏ, hay qua một vết loét mạn tính (loét ở cẳng chân) ở người già hay bệnh nhân mắc đái tháo đường. Bào tử có thể có ở vật gây vết thương (gai, đinh, kim, nông cụ, dụng cụ) hay do trên da có bào tử khi bị thương. Đôi khi bệnh được truyền qua vết cắn, vết cào hay một thao tác nào đó, ví dụ cắt dây rốn (uốn ván sơ sinh), nạo thai, tiêm ma. tuý (tỷ lệ tử vong rất cao). Không rõ đường vào ở 60% số trường hợp.
• Bào tử uốn ván chỉ có thể phát triển ở vết thương nếu các mô bị hoại tử hay các vi khuẩn khác ở đó làm giảm hiện tượng oxy hoá khử tại chỗ. Tại nơi nhiễm, vi khuẩn tiết ra ngoại độc tố (tetanospasmin). Trong các thể nhẹ, ngoại độc tố chặn sự dẫn truyền cholinergic ở gần vết thương (uốn ván khu trú). Trong các thể nặng, ngoại độc tố lan toả nhanh hay chậm trong toàn cơ thể, tác động lên toàn bộ hệ thần kinh trung ương, nhất là các nơron ở sừng trước tuỷ sống. Các tổn thương tế bào ở mô thần kinh không đặc hiệu và không tồn tại lâu.

Dịch tễ học

Bệnh uốn ván được gặp ở mọi nơi trên thế giới (500.000 tử vong mỗi năm, trong đó 100.000 tử vong do uốn ván sơ sinh), nhưng đã hiếm gặp ở các nước công nghiệp do tiêm phòng có hệ thống (ở Pháp năm 1993 có 61 trường hợp, trong đó 80% là ở người già trên 70 tuổi). Bệnh được thấy ở người già chưa được tiêm phòng bao giờ hay mũi tiêm nhắc lại đã quá lâu cũng như ở những người di cư.

Triệu chứng

Ủ BỆNH: trung bình 7 ngày (2-60 ngày). Phụ thuộc vào số lượng vi khuẩn, lượng ngoại độc tố sinh ra. Thời gian ủ bệnh càng ngắn thì bệnh càng nặng.

THỜI KỲ XÂM LẤN (thời gian giữa sự xuất hiện của các triệu chứng đầu tiên và thời kỳ toàn phát): có thể có các tiền triệu (lo âu, mệt mỏi, dễ bị kích thích). Dấu hiệu lâm sàng ban đầu là cứng hàm (trismus) hay là co cứng các cơ nhai, gây đau đớn. Lúc đầu còn kín đáo, chủ yếu là không há mồm to được, sau đó nặng dần và lan ra các cơ ở họng (khó nuốt) và các cơ ở gáy. Đồng thời, tình trạng toàn thân xấu đi, bệnh nhân kêu đau cơ, mệt mỏi; thân nhiệt tăng lên 37,5°c hay 38°c, mạch nhanh. Vào giai đoạn này đã có tăng phản xạ.

THỜI KỲ TOÀN PHÁT (hội chứng đầy đủ): sau 24-48 giờ, co các cơ toàn thân, đau đớn, thường xuyên, có những cơn dội lên. Cứng hàm mạnh và không ăn uống được. Mọi cơ mặt đều co cứng nên mặt có vẻ đặc biệt (cười ngạo nghễ). Gáy cứng, đầu ngửa ra sau; cơ thân mình và cơ 2 bên cột sống co gây ra tư thế đặc biệt uốn cong như cái đòn gánh (do co các cơ duỗi ở lưng và ở gáy). Cơ co thường xuyên, đau đớn và mỗi khi cử động hay có kích thích dù rất nhẹ cũng làm co mạnh lên. Mỗi cơn co kéo dài từ vài giây đến 1-2 phút. Co thắt các cơ hô hấp làm cản trở hô hấp và có thể gây ngạt thở. Bệnh nhân hoàn toàn tỉnh táo, cảm giác hoàn toàn bình thường. Hoàn toàn mất ngủ. Sốt, tim nhanh, đổ mồ hôi, suy sụp tình trạng toàn thân, ứ nước tiểu và phân do co các cơ thắt vòng.

Thể lâm sàng

• Thể cấp tính: ủ bệnh dưới 7 ngày. Các cơn co toàn thân sau 2-3 ngày, rối loạn hô hấp, thở nhanh và xanh tím.

• Thể tối cấp: thời gian ủ bệnh dưới 3 ngày, có các cơn kịch phát liên tiếp, sốt hơn 40°. Nếu không điều trị có thể chết vì ngạt thở sau 2-3 ngày.
• Thể“mạn tính”: thời gian ủ bệnh dài (tới 30 ngày), cơn co cơ xuất hiện muộn, thường khu trú. Sốt không cao lắm, mất ngủ vừa phải. Tình trạng này kéo dài nhiều tuần, có những lúc giảm xen kẽ với những lúc nặng lên. Cần đề phòng bệnh tăng đột ngột gây chết vì ngạt. Bệnh giảm chậm và thời gian lại sức kéo dài.
• Thể tạng: xuất hiện sau một vết thương hay một can thiệp vào ổ bụng, vết thương sản khoa hay nạo thai. Tiến triển tương đối nhanh. Cơn co thắt họng-thanh quản gây các cơn ngạt.
• Uốn ván sơ sinh: do vi khuẩn uốn ván xâm nhập vào vết thương ở rốn. Cứng hàm bắt đầu vào ngày thứ 5-15 khiến trẻ không bú được. Các cơn co cứng toàn thân xuất hiện rất nhanh và tiến triển có thể gây tử vong.
• Uốn ván đầu: có thể xuất hiện sau khi vi khuẩn xâm nhập vào vết thương ở mặt hay ở răng bị sâu. Các cơn co cứng khu trú ở các cơ nhai, đôi khi có các cơn co thắt rất nguy hiểm ở họng-thanh quản. Có thể kèm với liệt mặt {uốn ván của Rose) và liệt cơ vận động nhãn cầu.

Xét nghiệm cận lâm sàng

Ít có tác dụng chẩn đoán; chẩn đoán dựa vào lâm sàng là chính. Không nhất thiết có tăng bạch cầu; áp lực dịch não tuỷ cao. Soi kính hiển vi và nuôi cấy dịch viêm đáng nghi ở vết thương. Tiêm bệnh phẩm vào tĩnh mạch chuột lang làm chuột bị liệt và chết. Có thể xác định liều độc tố tối thiểu gây chết là liều làm chuột nhắt 20 g bị chết sau 96 giờ tiêm độc tố vào tĩnh mạch.

Chẩn đoán

• Vết thương có khả năng gây uốn ván.
• Cứng hàm không có sốt và không có nguyên nhân tại chỗ.
• Co cứng cơ, khó nuốt, tư thế đòn gánh (uốn ván).
• Mỗi khi có kích thích dù nhẹ cũng gây ra cơn co cứng mạnh.

Chẩn đoán phân biệt

• Thể toàn thân: nhiễm độc strychnin (mã tiền); có tiền sử khác.
• Thể khu trú: cứng hàm có thể do các nguyên nhân tại chỗ ví dụ apxe quanh hạnh nhân hay sau họng có viêm khớp hàm.
• Uốn ván sơ sinh: cơn tetani do hạ calci huyết. Cơn co thắt do chấn thương sản khoa hay do xuất huyết nội sọ.

Biến chứng

Xẹp phổi, bệnh do tắc động mạch, tĩnh mạch, lún đốt sống, rách cơ, gãy xương.

Tiên lượng

Phụ thuộc vào thời gian ủ bệnh (thời gian này càng dài thì tiên lượng càng tốt) và phụ thuộc vào điều trị sớm hay muộn. Tỷ lệ tử vong trung bình khi đã toàn phát là 30-40%. Tỷ lệ này cao hơn ở người nghiện ma tuý. Nếu bệnh nhân qua khỏi thì không có di chứng nào.

Điều trị

Khi bệnh toàn phát, điều trị có mục đích giữ cho đường thở được thông, trung hoà độc tố uốn ván, ngăn sản sinh thêm độc tố, kiểm soát các cơn co thắt cơ và điều chỉnh rối loạn thăng bằng nước điện giải. Phải điều trị ở cơ sở chuyên khoa.

LAU RỬA VẾT THƯƠNG: khi bệnh đã toàn phát thì phải chờ đến khi bệnh nhân được dùng thuốc an thần mối lau rửa vết thương để tránh kích thích gây các cơn co.

BIỆN PHÁP CHUNG: vào khoa điều trị tăng cường. Với các thể rất nặng, mở khí quản ngay và nếu cần thì hô hấp viện trợ. Đặt ống thông tĩnh mạch để truyền dịch bồi phụ nước và điều chỉnh điện giải. Cho ăn theo đường mạch máu (thông dạ dày có thể gây viêm phổi do hít phải). Nếu ứ đọng nước tiểu thì đặt thông bàng quang. Thường xuyên thay đổi tư thế của người bệnh để tránh viêm phổi do ứ trệ.

KHÁNG ĐỘC TỐ UỐN VÁN (huyết thanh liệu pháp): tiêm tĩnh mạch globulin miễn dịch kháng uốn ván của người 5.000-10.000 đơn vị vào ngày thứ nhất; 3.000 đơn vị vào các ngày sau để trung hoà độc tố lưu hành. Nếu không có các globulin miễn dịch người thì dùng huyết thanh kháng uốn ván có nguồn gốc động vật, 10.000 đơn vị theo đường bắp thịt nhưng có nguy cơ bị tai biến huyết thanh (làm các test mẫn cảm).

AN THẦN (điều trị triệu chứng các cơn co cứng): diazepam liều 10-30 mg, 3 giờ một lần theo đường tĩnh mạch đối với thể nặng hay 5-10 mg theo đường uống, 4-6 giờ một lần đôi vổi thể nhẹ. Có thể dùng chlorpromazin liều 25 mg theo đường tiêm bắp, 4-8 giờ một lần. Trong trường hợp nghiện ma tuý, nhất là nghiện heroin, có thể dùng morphin (5-15 mg) hay pethidin (75-150 mg) theo đường tĩnh mạch; đôi khi kết hợp các thuốc trên với phenobarbital. Nếu thất bại hay có ngạt thì dùng thuốc liệt cơ và hô hấp viện trợ.

KHÁNG SINH: các thuốc kháng sinh không quan trọng, trừ trường hợp có bội nhiễm. Người ta thường dùng benzylpenicillin (penicillin G) liều 10-20 triệu đơn vị truyền tĩnh mạch hay tetracyclin 0,5 g, 6 giờ một lần.

TIÊM PHÒNG_ VACCIN: do bệnh không gây miễn dịch, tiêm phòng vẫn được chỉ định sau khi khỏi bệnh. Cứ 10 năm thì tiêm nhắc lại.

Phòng bệnh

TIÊM PHÒNG: xem vaccin uốn ván.

NẾU CÓ VẾT THƯƠNG ĐÁNG NGHI (vết thương gây thủng, vết nứt nẻ, vết cắn, vết thương ở đồng ruộng, vườn tược, nghiện ma tuý theo đường tiêm):

• Nếu chắc chắn là bệnh nhân đã được tiêm phòng và mũi tiêm nhắc lại dưới 5 năm thì không cần áp dụng biện pháp phòng ngừa nào.
• Nếu chắc chắn là bệnh nhân đã được tiêm phòng nhưng chưa tiêm nhắc lại từ 10 năm trở lên thì cần phân biệt:

+ vết thương chưa quá 6 giò, mô bị tổn thương rất ít: tiêm nhắc lại giải độc tố uốn ván.

+ Vết thương quá 6 giờ, mô bị tổn thương nhiều: tiêm nhắc lại giải độc tố và kháng độc tố uốn ván,

– Nếu bệnh nhân chưa được tiêm phòng bao giờ hay có nghi ngờ, tiêm kháng độc tố uốn ván (globulin miễn dịch kháng uốn ván của người hay huyết thanh khác loài theo phương pháp Besredka) và tiêm ngay vaccin cùng với mũi tiêm giải độc tố.

KHAI BÁO BẮT BUỘC