Các dẫn xuất coumarin có cấu trúc hoá học tương tự vitamin K nhưng chúng là đối vận (kháng vitamin K); chúng ức chế gamma- cacboxyl hoá ở gan (lệ thuộc vitamin K) của prothrobin, từ đó sự tạo thành prothrombin bị ảnh hưởng(yếu tố II và các yếu tố VII, IX và X bị ảnh hưởng; tác dụng chống đông chỉ biểu hiện khi các yếu tố đã có trong tuần hoàn này bị loại trừ bằng sự chuyển hoá bình thường, các thuốc này là không tác dụng tiêu thrombin và không có tác dụng in vitro. Các thuốc đối vận vitamin K khác, dẫn chất của indanedion, có cùng các tính chất nhưng độc hơn (phản ứng dị ứng, mất bạch cầu hạt).
Chỉ định
Đề phòng huyết khối tĩnh mạch sâu, tắc mạch phổi (điều trị trong . 6-12 tháng), huyết khối tĩnh mạch sâu tái phát, van tim nhân tạo (điều trị cả đời), bệnh lý van tim với rung nhĩ, bệnh lý cơ tim với cục huyết khối bám thành hay giãn thành tim (điều trị cả đời).
Điều trị dài hạn (3-4 năm) sau nhồi máu cơ tim cấp sẽ giảm nguy cơ tử vong hay tái phát; điều trị chống đông máu có thể được ngừng sau 3-4 tuần nếu bệnh nhồi máu không biến chứng, nhưng phải tiếp tục lâu hơn nếu việc nhồi máu có nguy cơ huyết khối tĩnh mạch, tắc mạch phổi hay giãn tâm thất trái.
Hiệu quả để khẳng định: bắc cầu nối động mạch chủ – mạch vành, khử rung điện khi bị rung nhĩ, thiếu máu não cục bộ thoảng qua, thiểu năng động mạch mạn tính.
Theo dõi điều trị
Sau liều đầu tiên theo kinh nghiệm, liều dùng được hiệu chỉnh trên cơ sở của nồng độ prothrombin đo được trước khi điều trị và sau 24 đến 48 giờ (theo thời gian tác dụng của thuốc được kê đơn).
Tiếp sau đó nồng độ protherombin 2 ngày/lần cho tới khi ổn định trong vùng điều trị (20-35% thời gian Quick hay 5- 15% thử thrombotest kiểu Owen hay 2-3 INR) rồi mỗi tuần 1 lần trong 15 ngày và mỗi tháng 1 lần khi đạt được giảm tính đông máu.
Ghi chú: Người ta đã tìm cách tiêu chuẩn hoá quốc tế thời gian Quick biểu thị bằng đơn vị INR (International Normalized Ratio-tỷ lệ bình thường hoá quốc tế). Các đơn vị này có tính đến sự khác biệt có giữa các thromboplastin; nhà sản xuất thuốc thử phải so sánh sản phẩm của mình với chuẩn quốc tế và cung cấp cho phòng thí nghiệm một hệ số cho phép biểu hiện kết quả bằng INR.
| Thời gian Quick | INR |
| > 50% | < 1,70 |
| 30% – 50% | 2,53-1,70 |
| 15% – 29% | 4,29 – 2,58 |
Vùng điều trị biểu hiện bằng INR nói chung là từ 2 đến 3 và là 3 đến 4,5 ở người mang van tim nhân tạo.
Thận trọng
Dùng thận trọng khi bị suy thận (nguy cơ tích luỹ thuốc) và. ở người có tuổi (giảm liều 25%).
Nồng độ prothrombin giảm trong thiểu năng gan, chứng phân có mỡ, thiếu vitamin K, suy tim (tăng tác dụng chống đông máu; giảm liều)
Nồng độ prothrombin tăng trong bệnh tiểu đường, tăng lipid máu, thiểu năng tuyến giáp (liều cao hơn là cần thiết để đạt cùng một tác dụng chống đông).
Khi ngừng điều trị sau một thời gian dùng thuốc kéo dài, người ta khuyên giảm dần liều trong một thời gian 2 đến 4 tuần để tránh tình trạng tăng tính đông máu.
Chống chỉ định
Hội chứng chảy máu, rối loạn về đông máu.
Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển hay mối bị (tăng nguy cơ chảy máu).
Tăng huyết áp động mạch nặng (tăng nguy cơ chảy máu)
Tai biến mạch máu não (trừ khi tắc mạch)
Suy gan hay suy thận nặng.
Tai biến mạch máu não mới xảy ra.
Tổn thương các cơ quan có thể chảy máu.
Can thiệp mới về phẫu thuật thần kinh hay mắt.
Được phép phẫu thuật sau khi ngừng điều trị nếu thời gian Quick lớn hơn 40-50%..
Phối hợp với các thuốc chống viêm không phải steroid (nhất là các salicylat hay pyrazol), acid tienilic, miconazol (tăng khả năng chống đông).
Khi có thai: đã có mô tả dị hình các thai tiếp xúc với thuốc trong 3 tháng đầu tiên, nhất là teo thị giác, não úng thủy, biến dạng sụn, giảm sản mũi, ảnh hưởng đến trí tuệ.
Khi cho con bú.
Tác dụng phụ
Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
Phản ứng dị ứng: ngứa, nổi mày đay, sốt.
Chảy máu do quá liều: những dấu hiệu đầu tiên có thể là chảy máu khi đánh răng, kinh nguyệt nhiều hay xuất hiện các đốm xuất huyết (hạ thrombin huyết do quá liều có thể không có triệu chứng).
Dẫn chất của indanedion: có thể gây bệnh da hoại tử xuất huyết, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu do bất sản tủy, viêm gan hay viêm thận Ống – kẽ cấp kèm theo vô niệu.
Điều trị quá liều
Phát hiện sinh học thiếu prothrombin huyết không có chảy máu: ngừng thuốc chống đông trong 1-2 ngày rối hiệu chỉnh liều.
Quá liều với chảy máu đường tiêu hoá hay nước tiểu có máu nghi bệnh lý đường tiêu hoá hay tiết niệu tiềm tàng: kiểm tra trên lâm sàng và X quang.
Xuất huyết nặng: truyền máu tươi hay truyền yếu tố đông máu hoặc PPSB; cho dùng Vitamin K (phytomenadion 10-20 mg bằng đường tĩnh mạch) có tác dụng sau 2 đến 6 giờ và để người bệnh không dùng kháng Vitamin K trong khoảng 1 tuần.
Các tương tác về thuốc
Các thuốc làm tăng tác dụng
chống đông:
Giảm thoái hoá do ức chế men:
allopurinol, chloramphenicol, Cimetidin, disulfiram, ketoconazol, metronidazol, nortriptylin, Phenylbutazon.
Do giảm các quá trình tổng hợp các yếu tế đông máu: salicylat (aspirin), quinidin.
Do giảm sinh khả dụng của Vitamin K: kháng sinh có hoạt phổ rộng theo đường uống.
Do tăng gắn vào các thụ thể:
Clofibrat, dexthrotyroxin, norethandrolon.
Do dịch chuyển các liên kết protein
huyết tương: acid etacrynic, acid mefenamic, acid nalixidic, chloral, diazoxid, indometacin, Phenylbutazon, sulfamid.
Các thuốc làm giảm tác dụng chống đông:
Do giảm hấp thụ đường tiêu hoá: thuốc kháng acid dạ dày, cholestyramin, thuốc nhuận tràng.
Do tăng tổng hợp các yếu tố đông máu: vitamin K
Do tăng chuyển hoá do cảm ứng men: barbituric, carbamazepin, griseofulvin, glutethimid, rifampicin.
Các thuốc có tương tác phức tap (tránh phối hợp): acid tielinic, amiodaron, miconazol, phenytion, sulfamid hạ đường huyết, corticoid, pyrazolon.
CÁC DẪN CHẤT COUMARIN HAY DICOUMARIN
Acenocoumarol (Thời gian tác dụng 2-3 ngày) Sintrom ® (Ciba – Geigy) Minisintrom ® (Ciba – Geigy).
Liều dùng: liều khởi đầu 4 mg/ngày, sau đó 2-10 mg/ngày trong 1 lần
Tioclomarol
(Thời gian tác dụng 3-5 ngày) Apegmone ® (Oberval)
Liều dùng: liều khởi đầu 4 mg/ngày, sau đó 2-4 mg/ngày trong 1 lần
Warfarin
(Thời gian tác dụng 3-5 ngày) Coumadine ® (Marion Merrell)
Liều dùng: liều khởi đầu 10 mg/ngày, sau đó 2-10 mg/ngày trong 1 lần
CÁC DẪN CHẤT INDANEDION
Fluindion
(Thời gian tác dụng 2-3 ngày) Préviscan ® (Procter & Gamble) Liều dùng: liều khởi đầu 20 mg/ngày, sau đó 10-20 mg/ngày trong 1 lần.
Phenindion
(Thời gian tác dụng 1-2 ngày) Pindione ® (Oberval)
Liều dùng: liều khởi đầu 75 mg/ngày, sau đó 12,5 – 75 mg/ngày trong 2 lần heparin tiêu chuẩn
(không phân đoạn)
Muối natri (Heparin natri)
Heparin Choay (tiêm tĩnh mạch) Heparin natri Leo (tiêm tĩnh mạch)
Heparin natri Dakota (dung dịch để rửa)
Heparin natri Panpharma (tiêm tĩnh mạch)
Muối calci (Heparin calci)
Calciparin ® (Sanofi Winthrop) [tiêm tĩnh mạch và dưới da]
Heparin calci Leo (tiêm dưới da) Heparin calci Panpharma (tiêm dưới da)
Tính chất: Heparin là một chất chống đông sinh lý có tác dụng tức thời và nghịch đảo ngay được; thuốc được dùng tiêm dưới da hay tĩnh mạch
Chỉ định
– Dự phòng các tai biến huyết khối nghẽn mạch và điều trị huyết khối đông máu tĩnh mạch.
Dự phòng các biến chứng huyết khối – nghẽn mạch trong và sau phẫu thuật.
Tắc mạch phổi.
Nhồi máu cơ tim mới ở người bệnh đã có phình mạch máu hay tiền sử huyết khối – nghẽn mạch.
Tình trạng mất fibrin đã khẳng định là do đông máu rải rác trong mạch máu (điều trị hỗ trợ); chỉ định có kiểm soát.
Chống đông máu khi có thai: các coumarin gây quái thai, người ta phải dùng đến heparin nếu cần thuốc chống đông khi có thai.
Tráng heparin các dây truyền, dẫn máu ngoài cơ thể, thẩm phân máu.
Liều dùng (truyền tĩnh mạch hay
tiêm tĩnh mạch, dưới da):
Điều trị: liều cần thiết để đạt giảm tính đông máu trị liệu phải được hiệu chỉnh cho mỗi người trên cơ sở các xét nghiệm sinh học (thử nghiệm tiến hành sau 6 giờ truyền tĩnh mạch liên tục hay tiêm dưới da rồi 1 lần/24 giờ); thời gian Howell phải gấp 3 lần so với đôi chứng và thời gian cephalin kaolin (thời gian thromboplastin từng phần) là đến 3 lần đối chứng. Liều thông thường là 400-600 Ul/kg trong 24 giờ ở người lớn và trẻ em (giảm nửa liều ở người già), tới 60.000-120.000 UI trong tắc mạch lớn ở phổi. Trong đông máu nội mạch rải rác, truyền tĩnh mạch với lưu lượng hằng định 5-15 Ul/kg mỗi giờ.
Điều trị dự phòng: 150 Ul/kg cách quãng 8-12 giờ, để dự phòng huyết khối ở người bệnh có nguy cơ cao phải phẫu thuật bụng, 5000 UI trước phẫu thuật 2 giờ và cách quãng 8-12 giờ sau mổ suốt cả tuần.
Thận trọng
Theo dõi giảm đông máu bằng thời gian cephalin kaolin hay thời gian Howell (chỉ trong điều trị); đếm tiểu cầu 1-2 lần mỗi tuần.
Dùng thận trọng khi bị hen hay có các biểu hiện dị ứng khác, cao huyết áp, tổn thương mạch máu võng mạch, tiền sử loét dạ dày.
Cẩn thận đặc biệt với phụ nữ quá 60 tuổi.
Có thể cho dùng trong thai kỳ dưới sự theo dõi để tránh mọi tai biến chảy máu.
Chống chỉ định
Đã bị thiếu tiểu cầu hay dị ứng với heparin
Xu hướng dễ chảy máu do thiếu các yếu tố đông máu hay các rối loạn về tính thấm của mao mạch (trừ đông máu nội mạch rải rác).
Loét dạ dày tiến triển.
Tai biến mạch máu não (trừ tắc mạch hệ thống)
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp tính, tràn dịch màng ngoài tim.
Thời kỳ hậu phẫu não, tủy sống và mắt.
Tác dụng phụ
Phản ứng dị ứng (hiếm gặp hơn với các chế phẩm tinh chế)
Xuất huyết: mặc dù được theo dõi bằng thời gian cephalin kaolin, vẫn thấy biến chứng chảy máu trong 1/10 các trường hợp.
Giảm tiểu cầu sớm (2-3 ngày đầu) là hay gặp nhưng thoáng qua, tự điều chỉnh nhanh mặc dù vẫn điều trị.
Giảm tiểu cầu chậm, có nguồn gốc miễn dịch, đạt đến tối đa từ ngày thứ 7 đến 25, là hiếm nhưng thường trầm trọng; khá hơn sau 2-3 ngày dừng heparin nhưng tái diễn khi dùng thuốc trỏ lại, nếu không ngừng thuốc, bệnh có thể phức tạp với hội chứng cục đông trắng, tức là bị huyết khối nội mạch ở các chi dưới hay bụng; khi giảm tiểu cầu xuất hiện (số tiểu cầu dưới 50.000/pL), điều quan trọng là cho ngừng heparin và cho dùng tiếp bằng các thuốc uống chống đông máu phối hợp với thuốc chống kết tập tiểu Cầu hay bằng một heparin có khối luỢng phân tử thấp với điều kiện phải kiểm tra các thử nghiệm kết tập tiểu cầu vẫn âm tính trong khi chúng dương tính với heparin có nguyên nhân là giảm tiểu cầu.
Loãng xương, rụng tóc (khi điều trị kéo dài)
Khả năng tăng kali huyết do hạ aldosteron
Giải dộc: khi quá liều, dùng protamin Sulfat (1 mg trung hoà được 100 UI heparin lưu thông); tác dụng tức thời.
Tương tác: với các thuốc đông máu coumarin (tăng cường tác dụng chống đông máu do thiếu yếu tố IX); với các glucococticoid và thuốc chống viêm không phải steroid, nhất là acid acetyl salicylic, ibuprofen, Indometacin, Phenylbutazon (tảng nguy cơ chảy máu và loét dạ dày tá tràng); với các thuốc kháng giáp trạng tổng hợp (tăng cường tác dụng hạ prothrombin huyết của các thuốc kháng giáp trạng); với dextran 40 (tăng nguy cơ chảy máu).
Heparin có khối lượng phân tử thấp (hbpm)
Dalteparin natri (Tedelparin).
Fragmine © (Pharmacia & Upjohn) Enoxoparin natri
Lovenox © (Bellon)
Nadroparin calci
Fraxiparine © (Sanofi Winthrop) Reviparin natri
Clivarine © (Knoll)
Tinzaparin natri
Innohep © (Leo)
So với heparin tiêu chuẩn trên thực nghiệm các heparin này ức chế lên yếu tố X hoạt hoá theo thực nghiệm trong khi việc ức chế thrombin (yếu tố Ha) lại ít quan trọng.
Các lợi thế chính của HBPM so với heparin tiêu chuẩn có vẻ ở sinh khả dụng được tăng cường và thời gian bán thải huyết tương dài hơn, cho phép tiêm dưới da ngày 2 lần, thậm chí 1 lần mỗi ngày các liều thích hợp với thể trọng.
Hy vọng giảm nguy cơ chảy máu không được khẳng định và nguy cơ thiếu tiểu cầu vẫn tồn tại.
Trở ngại chính cho các chế phẩm này là thiếu sự tiêu chuẩn hoá các hệ thống được dùng bởi các nhà sản
xuất để biểu hiện hoạt tính của các biệt dược, làm cho việc so sánh các thử nghiệm lâm sàng khó khăn. Ví dụ như với nadroparin, 1UI = 2,44 u kháng Xa Choay và với enoxaparin lại là 1 mg = 100 UI.
Chỉ định
Điều trị dự phòng bệnh huyết khối tĩnh mạch mạch trong phẫu thuật chỉnh hình và phẫu thuật chung.
Điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu đã xác định; điều trị giới hạn trong 10 ngày.
Dự phòng đông máu khi thẩm phân tuần hoàn ngoài cơ thể
Thận trọng
Kiểm tra liều dùng được khuyến cáo bởi nhà sản xuất của mỗi biệt dược.
Với các đợt điều trị dài trên 1 tuần, nên đếm tiểu cầu trước rồi 3 ngày một lần sau đó.
Dùng thận trong khi bị suy gan hay thận, cao huyết áp động mạch không kiểm soát được, bệnh về mạch máu của võng mạc.
Chống chỉ định
Tiền sử giảm tiểu cầu do heparin
Giảm tiểu cầu ở người bệnh có thử nghiệm kết tập dương tính in vitro với sản phẩm.
Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
Xu hướng dễ chảy máu.
Tai biến mạch máu não (trừ tắc mạch)
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn cấp.
Khi có thai (sự vô hại chưa được xác lập) và cho con bú.
Tác dụng phụ: như của heparin
tiêu chuẩn (xem ở trên), nhất là:
Tai biến chảy máu: lệ thuộc theo liều dùng và hay gặp hơn ở người già và người suy thận; thuốc giải độc là protamin Sulfat (lmg cho 100 UI kháng A).
Giống như heparin tiêu chuẩn, các HBPM có thể dẫn đến giảm tiểu cầu dị ứng- miễn dịch nặng với nguy cơ huyết khối tắc động mạch và tĩnh mạch, các thể muộn hiếm thấy nhưng rất nguy hiểm.
Đốm xuất huyết ở chỗ tiêm.
thuốc ức chế quá trình
đông máu
Thuốc kháng thrombin III của người
Aclotine ® (LFB)
Cùng tên: đồng yếu tố của heparin.
Tính chất: kháng thrombin III là một protein của huyết tương mà sự liên hệ với heparin truyền cho chất này tác dụng chống đông. Đó là một chất ức chế đông máu sinh lý, trước hết làm bất hoạt thrombin và các yếu tố IXa, Xa, xía và Xlla; kháng thrombin III được tổng hợp trong gan, thiếu yếu tố này liên quan với bẩm tố bị huyết khối; nồng độ bình thường trong huyết tương là 22 đến 39 mg/100ml. Làm bất hoạt virus, nhất là với các virus viêm gan và AIDS thực hiện bằng cách đun nóng 60° trong 10 giờ. Thời gian bán hũỷ sinh học là khoảng 3 ngày.
Mặc dù đã hết sức thận trọng, nguy cơ truyền bệnh bị nhiễm bởi các phần tử trong huyết tương không hoàn toàn được loại trừ.
Chỉ định
Tạng thiếu kháng thrombin III (thiếu sẽ gây ra tình trạng huyết khối trầm trọng); điều trị thay thê và dự phòng huyết khổì và tắc mạch phổi khi phẫu thuật, có thai, sinh nở, bệnh lý ruột, điều trị bằng asparaginase.
Thiếu trầm trọng mắc phải trong các bệnh lý: xơ gan, hội chứng thận hư, bệnh lý thai nghén hay hậu sản, tránh thai bằng đường uống dài hạn, đông máu nội mạch rải rác cấp tính, tắc mạch phổi.
Liều dùng
Sau hồi phục, tiêm tĩnh mạch chậm 30-50 UI/kg cách quãng 2 ngày ở người lớn trong điều trị dự phòng huyết khối và 60-100 UI/kg trong điều trị huyết khối tĩnh mạch sâu phối hợp với heparin.
Tương tác: với heparin, tác dụng được tăng cường.
Bảo quản: ở +4° ± 2°
thuốc làm tiêu huyết khối
(Tiêu fibrin)
Cơ chế tác dụng
– Chất hoạt hoá plasminogen thế hệ một: các thuốc này hoạt hoá không phân biệt plasminogen lưu thông và plasminogen liên kết với fibrin của cục huyết khối. Sự hoạt hoá là trực tiếp với urokinase, gián tiếp với streptokinase mà ban đầu phải tạo một phức hợp với plasminogen.
Chất hoạt hoá plasminogen thế hệ hai: các tác nhân này có thể hoạt hoá chọn lọc plasminogen liên kết với fibrin (nghĩa là cục huyết khối) đã được phát triển để giới hạn sự giải phóng plasmin tự do và tình trạng tiêu fibrin toàn thân, gây ra những xuất huyết không mong muốn. Sự chọn lựa với fibrin không đữợc khẳng định cho APSAC, ở nam giới với liều tan huyết khối, gầy ra tình trạng kém đông máu, so sánh được với tình trạng dùng streptokinase và chỉ có 1- PA có sự chọn lọc thật sự với fibrin, nhưng tác dụng xuất huyết không mong muốn cũng giống như với các tác nhân khác.
Chỉ định
Nhồi máu cơ tim mới: thuốc tiêu huyết khối được cho truyền tĩnh mạch ngay khi nhập viện và ngay trong xe cấp cứu nếu ở xa bệnh việnh hơn 60 phút đi đường. Các kết quả tuỳ thuộc việc cho thuốc sớm, lợi ích là rõ ràng cho tới giờ thứ 6 sau nhồi máu, có khả năng từ giờ thứ 6 tới thứ 12, việc tiêu huyết khối có vẻ vô ích sau giờ thứ 12.
Theo các thống kê, đã thấy 60- 70% các trường hợp có lưu thông lại mạch vành và tử vong sau 1 tháng có thể giảm tới 47% trong một số nghiên cứu có so sánh với nhóm chứng chỉ dùng giả dược. Bị hẹp trở lại ở động mạch xảy ra trong 15-20% các trường hợp. Các biến chứng về chảy máu, đặc biệt là ở não, hiếm thấy hơn ở ống tiêu hoá và các giao điểm mạch máu đã được nhận thấy trong 1% các trường hợp điều trị.
Các chỉ định khác: tắc mạch phổi nặng và mới (không quá 5 ngày,) nghẽn động mạch ngoại vi trầm trọng, huyết khối ở các tĩnh mạch sâu (tĩnh mạch thận, hội chứng Budd- Chiari) huyết khối ở cầu nôl động – tĩnh mạch, huyết khối tĩnh mạch trung tâm của võng mạc.
Theo dõi: hiệu quả điều trị được kiểm tra bằng xác định nồng độ fibrinogen huyết tương, phải vào khoảng lg/lít và thời gian tiêu các euglobin đủ để giảm xuống phải mất 30 phút.
Các thuốc khác: sự phối hợp của acid acetylsalicylic ở liều thấp (160 mg/ngày) cải thiện rõ rệt các kết quả. Việc dùng heparin phối hợp với alteplase đã được chứng minh.
Chống chỉ định
Xuất huyết nội sọ xác định rõ trên chụp cắt lớp tỷ trọng
Xuất huyết cấp, nhất là ở dạ dày- ruột mới trong 3 tuần
Iả chảy xuất huyết.
Điều trị bằng các thuốc uống chống đông máu.
Cao huyết áp động mạch cấp (áp lực tâm thu ở trên 200 mmHg và hay áp lực tâm trương dưới 120 mmHg).
Tai biến mạch máu não hay phẫu thuật thần kinh trong vòng 6-12 tháng.
Loét dạ dày tá tràng đang tiến triển.
Chấn thường sọ não, can thiệp về mạch máu, sinh thiết gan hay thận trong vòng 3 tuần.
Dùng thuốc chống viêm không phải steoid làm tăng nguy cơ chảy máu.
Tác dụng phụ: các hội chứng xuất huyết có khi nặng, nhất là ở người trên 65 tuổi, streptokinase và anistreplase có thể tạo nên các kháng thể và xuất hiện vào ngày thứ 4 hay thứ 5, tồn tại tới tháng thứ 6 và ngăn cản việc tái sử dụng hai chế phẩm này trong ít nhất 6 tháng. Aprotinin (xem thêm mục về thuốc này) được khuyên dùng để điều trị các tai biến xuất huyết.
THUỐC TIÊU THROMBIN THẾ HỆ MỘT
Streptokinase (SK)
Kabikinase ® (Pharmacia & Upjohn) Streptase ® (Hoechst)
Urokinase (UK)
Actosolv ® (Hoechst)
Urokinase Choay (Sanofi Winthrop)
THUỐC TIÊU THROMBIN THẾ HỆ HAI
Alteplase (chất hoạt hoá plasminogen của mô,t-PA hay rt – PA)
Actilyse ® (Boechringer Ingelheim)
Anistreplase (phức hợp acyl hoá plasminogen – streptokinase, APSAC)
Eminase ® (Smith Kline Beecham) Reteplase
Rapilysin ® (Boehringer Ingelheim)
thuốc chống kết tập tiểu cẩu
Các thuốc có tác dụng bằng cách ức chế sự tổng hợp thromboxan; chúng dự phòng việc đọng tiểu cầu lên các tổn thương thành động mạch và kéo dài thời gian chảy máu; nên dùng khi các tiểu cầu có vẻ chiếm ưu thế trong sự xuất hiện một quá trình chuyển thrombin, nhất là trong các chỉ định sau:
Dự phòng và điều trị các rối loạn về tiểu cầu do phẫu thuật có tiến hành tuần hoàn máu ngoài cơ thể và thẩm phân liên tục.
Đề phòng các tai biến huyết khối – nghẽn mạch trong các van tim nhân tạo và cầu nối động mạch chủ – mạch vành; các kết quả kém hơn so với thuốc uống chống đông máu.
Dự phòng thứ phát tái phát nhồi máu cơ tim và các tai biến thiếu máu cục bộ ở não liên quan tới xơ cứng động mạch (các thuốc này không có hiệu quả trong dự phòng ban đầu).
Tăng quá mức tiểu cầu trong hội chứng tăng sản tuỷ.
Aspirin: nên dùng kéo dài aspirin với liều 160-300 mg/ngày ở người bệnh có biểu hiện lâm sàng bệnh lý mạch vành nếu không có chống chỉ định đặc hiệu; có vẻ như các liều thấp (30 mg/ngày) cũng có cùng tác dụng dự phòng và gây ít hơn các tác dụng phụ ở dạ dày hay tai biến xuất huyết. Ngoài ra, aspirin côn
được dùng dự phòng tiên phát và thứ phát bệnh nhồi máu cơ tim.
Tuy vậy, aspirin phải được cho dùng thận trọng khi bị cao huyết áp động mạch khó kiểm soát hay bệnh về võng mạc do tiểu đường
Dipyridamol
Cléridium ® (Marcoíina) Cononarine ® (Negma) Dipyridamol – tên thông dụng Perkod ® (Biogalénique) Persantine® (Boehringer Ingelheim) Protangix ® (Roche Nicholas)
Tính chất: ban đầu được đưa vào như thuốc giãn mạch vành, thuốc cũng được dự kiến như thuốc chống kết tập tiểu cầu; thuốc ức chế tiết adenosin diphosphat là chất thường tạo thuận lợi cho sự kết tập tiểu cầu; sự phối hợp của nó ở liều thấp với aspirin cho phép ức chế tổng hợp thromboxan A2 trong khi vẫn giữ nguyên với prostacyclin.
Chỉ định
Phối hợp acid acetylsalicylic trong dự phòng các tai biến huyết khối toàn thân (chỉ định có kiểm soát).
Dùng hỗ trợ trong điều trị bệnh mạch vành.
Được dùng theo đường tĩnh mạch khi chụp nhấp nháy huỳnh quang mạch vành và siêu âm tim.
Liều dùng
Theo đường uống: liều tăng dần, trung bình 300 mg mỗi ngày chia 2-3 lần (tối đa 600 mg/ngày)
Trong tiêm tĩnh mạch chậm hay truyền tĩnh mạch: 10-30 mg mỗi ngày trong 1 tuần.
Chống chỉ định
Đã bị dị ứng với dipyridamol.
Giai đoạn cấp của nhồi máu cơ tim với truy tim mạch.
Khi có thai (sự vô hại chưa được xác lập) và cho con bú.
Tác dụng phụ
Nhức đầu, cơn nóng bừng, hạ huyết áp, buồn nôn, nôn, ỉa chảy, mẩn da.
Liều cao theo đường tĩnh mạch có thể gây ra các cơn đau thắt ngực do một hiện tượng ” chuyến bay mạch vành”; các mạch vành tưới cho cơ tim lành bị giãn theo mạch vành ở vùng bị thiếu máu cục bộ.
Ticlopidin
Ticlid © (Sanofi Winthrop)
Tính chất: tác nhân ức chế tập kết tiểu cầu và kéo dài thời gian chảy máu. Tác dụng chống kết tập xuất hiện 24-48 giờ sau khi dùng thuốc, đạt tối đa sau 3-5 ngày và tồn tại hơn 3 ngày sau khi dừng thuốc. Do các tác dụng phụ là nguy cơ mất bạch cầu hạt nên các chỉ định dùng ticlopidin bị giới hạn chỉ cho các trường hjạp dị ứng hay không dung nạp aspiHn.
Chỉ định
Dự phòng và điều trị các rối loạn về tiểu cầu do phẫu thuật có tiến hành tuần hoàn máu ngoài cơ thể và thẩm phân dài hạn.
Dự phòng các tai biến thiếu máu cục bộ ở người bệnh có biểu hiện đi khập khiễng ngắt quãng do bệnh lý động mạch các chi dưới.
Dự phòng các tai biến huyết khối nghẽn mạch trong các van tim nhân tạo và cầu nối động mạch chủ – mạch vành; các kết quả kém hơn so với thuốc uống chống đông máu.
Dự phòng tái phát tai biến thiếu máu não liên quan với xơ cứng động mạch (không tác dụng trong dự phòng ban đầu).
Tăng quá mức tiểu cầu trong hội chứng tăng sản tuỷ xương.
Liều dùng
Theo đường uống 500 mg/ngày chia 2 lần uống vào bữa ăn.
Các liều dùng cao hơn (tới lg ngày) cho các thời hạn ngắn đòi hỏi theo dõi thời gian chảy máu và sự kết tập tiểu cầu khi có mặt ADP.
Giảm liều ở người có tuổi.
Thời gian bán huỷ sinh học: 48 giờ
Thận trọng
Theo dõi về huyết học: kiểm tra huyết đồ 15 ngày một lần trong 3 tháng điều trị đầu tiên, dừng điều trị nếu số bạch cầu trung tính dưới 1500/pl hay số tiểu cầu
dưới 100.000/pl.
Theo dõi các thử nghiệm về gan trong 3 tháng đầu dùng thuốc.
Khi cần phẫu thuật, phải ngừng thuốc ít nhất một tuần trước cuộc mổ.
Dùng thận trọng khi bị suy gan.
Chống chỉ định
Đã bị dị ứng với ticlodipin
Thiếu hụt chức năng cầm máu, bệnh về huyết học có kéo dài thời gian máu chảy.
Loét dạ dày tá tràng trong thời kỳ tiến triển.
Tai biến mạch máu não giai đoạn cấp
Tiển sử thiếu bạch cầu, thiếu tiểu cầu, mất bạch cầu đa nhân.
Khi có thai (sự vô hại chưa xác lập) và cho con bú.
Tác dụng phụ
Buồn nôn, nôn, ỉa chảy.
Ngộ độc tủy xương: giảm bạch cầu trung tính (1% các trường hợp) có thể tiến triển thành mất bạch cầu hạt, giảm tiểu cầu, thiếu máu bất sản, các tác dụng này biểu hiện sau 3 tháng đầu điều trị.
Xuất huyết
Phản ứng dị ứng: mày đay, mẩn da
Rối loạn chức năng gan, tăng transaninase, phosphatase kiềm; ngứa, buồn nôn, vàng da ứ mật.
Tương tác: với các thuốc chống viêm không phải steroid (tăng nguy cơ xuất huyết do cộng hợp tác dụng chống kết tập và tăng tác dụng kích ứng của thuốc chống viêm không phải steroid lên niêm mạc dạ dày – tá tràng); với các thuốc uống chống đông máu và heparin (tăng nguy cơ xuất huyết); với theophylin và các dẫn chất (tăng nồng độ theophyllin trong huyết tương) với digoxin (giảm nồng độ digoxin trong huyết tương).
Abciximab
Réopero ©(Lilly)
Tính chất: tác nhân ức chế sự kết hợp các tiểu cầu bằng ngăn sự liên kết của fibrinogen, của yếu tố von Willebrand và các phân tử khác dính vào các thụ thể tiểu cầu của glycoprotein Ilb/IIIa (thụ thể GP lib – Ilia).
Chỉ định: được dùng hộ trợ cho dùng heparin hay aspirin để dự phòng các biến chứng thiếu máu cục bộ cơ tim của người bệnh có nguy cơ cao khi phẫu thuật tạo hình mạch vành qua da dưới màn hình.
Liều dùng: Liều duy nhất 0,25 mg/kg tiêm tĩnh mạch cả khối trước lúc làm phẫu thuật tạo hình mạch vành.
Thận trọng: do đã biết nguy cơ tai biến chảy máu, thuốc này dành riêng cho các thầy thuốc chuyên khoa.
Tác dụng phụ: chảy máu trong 36 giờ tiếp sau việc dùng thuốc.
