Bệnh Thalassemia

Khiếm khuyết di truyền trong sự tổng hợp chuỗi globin, làm cho hemoglobin không bình thường, hồng cầu bị vỡ sớm gây thiếu máu. Bệnh được gọi tên theo chuỗi globin bị khiếm khuyết

CHẨN ĐOÁN

Công việc chẩn đoán

• Hỏi:
  • Bệnh sử thời gian bắt đầu thiếu máu, diễn tiến thiếu máu
  • Tiền sử cá nhân: chậm phát triển thể chất, vận động và tâm thần, dễ gẫy xương hay sâu răng.
  • Gia đình: có anh hay chị bị tương tự.
• Khám lâm sàng (thể nặng)

Thiếu máu huyết tán mãn: da niêm nhợt nhạt, ánh vàng, xạm

Gan và lách to, chắc

Biến dạng xương: trán dô, mũi tẹt, xương hàm trên nhô, u trán, u đỉnh

Chậm phát triển thể chất: nhẹ cân, thấp bé, không thấy dấu dậy thì ở trẻ lớn.

• Đề nghị xét nghiệm
  • Huyết đồ: Hb giảm, MCV < 78fl, MCH < 28pg.
  • Dạng huyết cầu: hồng cầu nhỏ, nhược sắc, hồng cầu đa sắc +++, có thể có hồng cầu
  • Sắt huyết thanh và Ferritin: sắt huyết thanh và Ferritin bình thường hay tăng.
  • Điện di Hemoglobin (làm trước truyền máu): tỉ lệ Hb A giảm (< 96%)

Chẩn đoán xác định: điện di Hb:

HbA ↓, Hb F↑­, Hb A2↑­, có Hb E hay Hb H.

1. alphα Thalassemia (thể ẩn): Có MCV < 78fl, MCH <28pg, HbA2 <3,5%
2. alpha  Thalassemia (thể Hb H): Hb A giảm < 96%, xuất hiện Hb H và có thể có Hb Constant
3. betα Thalassemia (thể trung bình hay nặng, đồng hợp tử): có thiếu máu sớm nặng, có gan lách Có MCV < 78fl, MCH <28pg, điện di Hb A < 80%, Hb F 20 –100 %.
4. betα Thalassemia (thể nhẹ, dị hợp tử): không thiếu máu hay thiếu máu nhẹ, không có gan lách Có MCV < 78fl, MCH <28pg và hoặc điện di Hb A2 >3,5 % hoặc Hb F=2-16%.

Bảng phân loại các thể bệnh Thalassemia phổ biến tại Việt Nam

Chẩn đoán có thể:

Nếu không làm được điện di Hb có thể chẩn đoán Thalassemia dựa trên:

• Lâm sàng thiếu máu mãn và có gan lách to, biến dạng xương, chậm phát triển.
• Xét nghiệm: Thiếu máu hồng cầu nhỏ nhược sắc, hồng cầu đa sắc, hồng cầu nhân, Bilirubin gián tiếp tăng, sắt huyết thanh tăng, ferritin tăng.
• Xét nghiệm cha và mẹ đều có hồng cầu nhỏ, nhược sắc
• Tiền sử gia đình .

ĐIỀU TRỊ

Nguyên tắc:

• Truyền máu
• Thải sắt
• Điều trị hỗ trợ
• Cắt lách khi có chỉ định
• Chủng ngừa

Xử trí

Truyền máu:

Chỉ định bệnh nhân thalassemia truyền máu lần đầu khi:

• Tiêu chuẩn lâm sàng: Chậm phát triển, có thể có biến dạng mặt, gan lách to, xạm da và
• Tiêu chuẩn cận lâm sàng: Hb < 7g/dL (sau khi loại trừ nguyên nhân khác như thiếu sắt và nhiễm trùng kèm theo) và
• Xét nghiệm chẩn đoán xác định thalassemia thể nặ
• Chế phẩm máu: hồng cầu lắng phù hợp nhóm máu ABO và
• Nên khảo sát kháng nguyên hồng cầu trước khi truyền máu đầu tiên.
• Chỉ định truyền máu thường qui khi Hct < 25% hay Hb < 8g/dL.
• Số lượng truyền: 10 – 20 ml/kg hồng cầu lắng/lần, truyền chậm 3-4 ml/kg/giờ.
• Nếu có suy tim, truyền £ 2ml/kg/giờ, dùng lợi tiểu Lasix 0,5mg/kg/tĩnh mạch chậm ngay trước truyền máu và điều trị suy tim đi kèm.
• Khoảng cách truyền máu khoảng 4 – 6 tuần tùy theo mức độ tán huyết của bệnh nhân, duy trì Hb ở ngưỡng 9,5 – 11g/dL sau truyền máu..

Thải sắt

• Chỉ định: khi ferritin máu > 1000ng/ml, hay sau truyền máu 10-20 lần
• Cách thải sắt:
• Thải sắt bằng thuốc truyền dưới da Thời gian truyền từ 8 – 12 giờ/ đêm trong 5- 6 đêm/tuần.
• Liều truyền 20- 40 mg/kg/ngày.
• Uống vitamine C 3mg/kg , 1 giờ sau khi bắt đầu thải sắt

• Lưu ý khi dùng Desferrioxamine :

Tuổi bệnh nhân: nên dùng cho trẻ trên 3 tuổi. Nếu dưới ba tuổi cần theo dõi chậm phát triển thể chất và xương.

Tác dụng phụ của thuốc:

Phản ứng đỏ, ngứa, cứng da tại chỗ: Chỉnh nồng độ pha loãng thuốc. Loét da tại nơi tiêm trong da: Luồn kim sâu hơn

Sốt: bệnh nhân bị sốt khi đang thải sắt cần tạm thời ngưng y lệnh thải sắt để tìm nguyên nhân sốt: cấy máu, lưu ý các tác nhân thường gặp là Yersinia, Klebsiella sp, Escherichia coli, Streptococcus pneumonia, Pseudomonas aeroginosa. Xử dụng kháng sinh tùy tác nhân gây bệnh.

Biến chứng do thuốc sử dụng: Dùng Desferrioxamine quá liều có thể gây ra biến chứng ù tai, điếc, mù màu, giảm  thị trường, nhìn mờ. Khi dùng Desferrioxamine liều cao ở trẻ nhỏ dưới 3 tuổi có thể làm trẻ bị chậm phát triển, tổn thương xương.

Chỉ số điều trị: Khi thải sắt liên tục cần theo dõi chỉ số điều trị, để giữ liều Desferrioxamine ở mức an toàn, giữ chỉ số < 0,025

Chỉ số điều trị = liều trung bình mỗi ngày (mg/kg) / ferritin (μg/l)

Liều trung bình mỗi ngày = liều thực tế truyền mỗi ngày x số lần truyền trong tuần, chia cho 7.

Khi lưu kim catheter trong cơ thể cần theo dõi nguy cơ nhiễm trùng và huyết khối.

Thải sắt bằng đường uống Deferasirox:

Liều: 20-30mg/kg/ngày, uống một lần mỗi ngày bằng cách hòa tan viên thuốc vào nước chín, nước cam hoặc nước táo trước bữa ăn cho trẻ ≥2 tuổi, tốt nhất là vào cùng một thời điểm mỗi ngày. Không nhai viên thuốc hoặc nuốt nguyên viên.

Theo dõi ferritin mỗi tháng để đánh giá đáp ứng điều trị và điều chỉnh liều từng bước mỗi lần 5-10mg/kg mỗi 3-6 tháng để đạt mục tiêu điều trị.

Chống chỉ định: Suy thận, suy tim có giảm phân suất tống máu thất trái (EF).

Lưu ý khi dùng Deferasirox: (tác dụng phụ của Deferasizox).

Rối loạn tiêu hóa gồm đau bụng, buồn nôn, nôn ói, tiêu chảy và táo bón. Thường kéo dài không quá 8 ngày và không cần phải điều chỉnh liều Phát ban

Tăng creatinin máu: giảm liều 1/3 – 1/2 nếu như creatinin máu tăng trong hai lần đo liên tiếp trên 33% mức creatinin bình thường.

Thải sắt bằng đường uống Deferiprone: Liều 50 – 75mg/kg/ ngày, chia 2 -3 lần.

Lưu ý khi dùng Deferiprone:

+ Tuổi bệnh nhân: Chưa có khuyến cáo về độ an toàn của thuốc cho trẻ dưới 10 tuổi.

+ Theo dõi huyết đồ mỗi tuần.

+ Không cần bổ sung vitamine C.

+ Tác dụng phụ của Deferiprone:

Giảm  bạch  cầu  đa  nhân  trung  tính,  mất  bạch  cầu  hạt,  và  giảm  tiểu cầu. Do đó, khi dùng thải sắt đường uống, cần theo dõi huyết đồ mỗi tuần và ngưng thuốc khi số lượng bạch cầu đa nhân dưới 1500/mm3.

Triệu chứng tiêu hóa: nôn ói, thay đổi cảm giác thèm ăn. Ảnh hưởng trên gan: thay đổi men gan.

Bệnh lý khớp: Viêm khớp nhiều mức độ từ nhẹ đến viêm khớp có tổn thương phá hủy khớp. Cần ngưng thuốc Deferiprone khi triệu chứng ở khớp vẫn tiến triển dù đã giảm liều và không đáp ứng với thuốc giảm đau không có steroide.

Thải sắt tăng cường bằng thuốc phối hợp: Chỉ định:

Ferritin huyết thanh cao (>2500 ng/ml) và không đáp ứng với thuốc thải sắt đơn liều.

Bệnh tim nặng: rối loạn nhịp tim nặng, bằng chứng suy chức năng thất trái.

Thuốc và liều phối hợp: có thể có chọn lựa

Chọn lựa 1: Desferrioxamine tăng thời gian truyền thuốc 24g/24g; tăng liều Desferrioxamine 50-60mg/kg/24g hoặc tăng số lần truyền.

Chọn lựa 2: phối hợp Desferrioxamine và Deferiprone

Desferioxamine: 30-40mg/kg/truyền trong 2 đêm/tuần và Deferiprone: 50- 75mg/kg/ uống trong 5 ngày .

Lưu ý khi phối hợp thuốc

• Theo dõi tác dụng phụ của 2 thuốc và cần lưu ý giảm bạch cầu hạ
• Phối hợp hai thuốc thải sắt chỉ áp dụng cho Desferioxamine và Deferiprone.

Điều trị hỗ trợ:

• Chế độ dinh dưỡng: Nên hướng dẫn chế độ dinh dưỡng theo nhu cầu phát triển của trẻ, đầy đủ các chất đạm, đường, béo và bổ sung đầy đủ sinh tố và chất khoáng.
• Cần lưu ý một số vấn đề:
• Bổ sung axit folic (5mg) ngày. Ưu tiên cho đối tượng Thalassemia thể trung gian, đối tượng không truyền máu thường xuyên.
• Hạn chế tăng hấp thu sắt từ đường tiêu hóa: không sử dụng các thuốc bổ tổng hợp có chứa chất sắ Trẻ lớn hay người lớn có thể khuyến cáo uống nước trà trong các bữa ăn. Hạn chế dùng vitamine C, chỉ sử dụng trong thời gian dùng thuốc thải sắt Desferrioxamine.
• Hạn chế biến chứng tiểu đường thứ phát ở trẻ thanh thiếu niên: không sử dụng các chế phẩm có chứa đường tinh luyện (nước giải khát, đồ ăn nhẹ …)
• Hạn chế nguy cơ sỏi thận ở người lớn bị thalassemia thể nặng: sử dụng cân đối lượng Calcium và vitamine D dựa vào chế độ ăn có bổ sung đầy đủ (sữa, bơ, pho mát…) , chỉ sử dụng Calcium , Vitamine D theo hướng dẫn của cán bộ y tế trong trường hợp có dấu hiệu suy tuyến cận giáp.
• Vitamine E: có tác dụng bảo vệ lớp lipid của màng tế bào khỏi sự tấn công của các gốc tự do, vitamine E cần cho bệnh Thalassemia thể nặ Có thể tăng cường vitamine E qua chế độ ăn có dầu thực vật.
• Nội tiết tố: mục đích hỗ trợ hoạt động cơ thể khi có dấu hiệu suy hoạt động của cơ quan nội tiết vào giai đoạn cuối như khi bệnh nhân chậm dậy thì hay tiểu đường thứ phát.

Cắt lách:

Chỉ định trong những trường hợp:

• Lách to quá rốn (độ IV) và
• Truyền HCL >250ml /kg /năm mới duy trì Hb ở ngưỡng an toàn (Hb>9- 10g/dL) HOẶC:
• Thời gian giữa hai lần truyền ≤ 2 tuần, hay khối lượng truyền tăng 150% so với trước đây.
• Trẻ trên 6 tuổi (để giảm nguy cơ nhiễm trùng).

Chú ý: Cần loại trừ bệnh lý tán huyết miễn dịch thứ phát khi đánh giá lượng máu truyền.

Kháng sinh phòng ngừa sau cắt lách cho đến 16 tuổi: Phenoxylmethylpenicilline 250 mg /viên uống ngày 2 lần, hay Erythromycine 250mg mỗi ngày.

Chủng ngừa:

Khuyên bệnh nhân chủng ngừa viêm gan siêu vi B, Streptococcus pneumonia, Nesseria meningitidis. Nhất là chủng Streptococcus pneumonia cần thực hiện từ 2 – 4 tuần trước cắt lách và lập lại sau mỗi 5 năm.

1. Các vấn đề thường gặp ở bệnh nhân Thalssemia sau truyền máu nhiều lần
   • Thiếu máu tán huyết miễn dịch thứ phát do cơ thể tạo kháng thể chống hồng cầu máu Xử trí: nên truyền hồng cầu phenotype ngay từ đầu truyền máu, chú ý các nhóm máu Kell, Rhesus D và E.
   • Phản ứng sốt sau truyền máu. Xử trí: nên truyền hồng cầu lắng, giảm bạch cầu. Hay cho uống paracetamol 30 – 40mg/kg/24giờ chia 4 lần trong giai đoạn truyền máu.
2. Ghép tuỷ phù hợp HLA:

Là biện pháp hiệu quả trong điều trị, tỉ lệ 90% trường hợp không triệu chứng sau 3 năm ở những trẻ không có gan to và xơ gan.

1. Tái khám: Hẹn tái khám 4-6 tuần sau truyền máu.
   • Kiểm tra cân nặng, chiều cao, Ferritin mỗi 6 tháng
   • Tổng kết: Truyền máu, ferritin sau mỗi 12 tháng.
2. Theo dõi diễn biến xét nghiệm:
   • Lần đầu trước khi truyền máu
   • Huyết đồ
   • Hồng cầu lưới
   • Phết máu có hồng cầu nhân/ 100 bạch cầu
   • Điện di Hemoglobin,
   • Kháng nguyên hồng cầu của bệnh nhân: lưu ý C, c, E, e và Kell
   • Chẩn đoán gen (nếu có thể)
   • Định lượng G6PD
   • Huyết thanh chẩn đoán: HBsAg, Anti HBs, HIV, Anti CMV, Anti EBV, Toxoplasma, Pylori, Yersinia
   • Trước mỗi lần truyền máu
   • Huyết đồ đầy đủ (mỗi tuần nếu đang dùng Deferiprone)
   • Phản ứng chéo

• Coomb‟s test Mỗi 6 tháng:
• Kiểm tra sinh hóa: ALS, AST, bilirubin, LDH, protein, GGT, urea, creatinine, axit uric, cholesterol, HDL, LDL, triglyceride, Calcium, Phosphorus, Sodium, Magnesium, zinc, sắt huyết thanh,
• Đông máu toàn bộ: PT, PTT, INR,
• Coomb‟s test
• ECG
• Siêu âm tim màu Mỗi 1- 3 năm:
• Tự kháng thể: AMA, ASMA, APCA, ANCA, C3,C4, định lượng kháng thể.

• Xét nghiệm  hormone:  prolactin,  FSH,  LH,  estradiol,  progreterone, testosterone, ACTH, cortisol, FT4, FT3, TSH

• X quang ngực
• Đánh giá tuổi xương (nếu nghi chậm phát triển)
• Siêu âm bụng
• CT bụng
• MRI: tim và gan.