Sốt – sốt không rõ nguyên nhân và điều trị

Sổ tay nội khoa

ĐỊNH NGHĨA

• Thân nhiệt: Trung tâm điều hoà thân nhiệt vùng dưới đồi giữ cân bằng quá trình sinh nhiệt từ các hoạt động chuyển hoá của gan và cơ và quá trình thải nhiệt từ da và phổi để duy trì nhiệt độ bình thường của cơ thể là 36.8° ± 0.4°C (98.2° ± 0.7°F), dao động theo nhịp ngày đêm (thấp hơn vào ban ngày, cao hơn vào buổi đêm).

• Sốt: tăng thân nhiệt (>37.2°C/98.9°F vào buổi sáng và >37.7°C/99.9°F vào buổi tối) cùng với tăng điểm định nhiệt vùng dưới đồi.

• Sốt không rõ nguyên nhân (FUO): nhiệt độ cơ thể >38.3°C (>101°F) nhiều lần qua một thời gian xác định, qua thăm khám chưa phát hiện được nguyên nhân. FUO được chia thành nhiều loại:

– FUO cổ điển: sốt kéo dài >3 tuần mà điều trị ngoại trú 3 lần, điều trị nội viện 3 ngày, hoặc khám ngoại trú đầy đủ 1 tuần mà không giải thích được nguyên nhân

– FUO do nhiễm trùng BV: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở BN không có dấu hiệu nhiễm trùng tại thời điểm nhập viện

– FUO ở BN giảm bạch cầu trung tính: ít nhất 3 ngày thăm khám và 2 ngày cấy các dịch cơ thể mà không giải thích được nguyên nhân gây sốt ở BN có số lượng bạch cầu trung tính <500/μL hoặc sẽ giảm xuống mức đó trong vòng 1-2 ngày

– FUO liên quan HIV: sốt ở BN nhiễm HIV, kéo dài >4 tuần ở BN ngoại trú hoặc >3 ngày ở BN điều tị nội trú, khi đã thăm khám đúng cách (gồm 2 ngày cấy các dịch cơ thể) mà không tìm được nguyên nhân

• Sốt cao nguy hiểm: nhiệt độ >41.5°C (>106.7°F) xảy ra khi nhiễm trùng nặng nhưng thường gặp hơn là do xuất huyết hệ TKTW

• Tăng thân nhiệt: tăng thân nhiệt không kiểm soát, vượt quá khả năng thải nhiệt của cơ thể mà không có sự thay đổi điểm định nhiệt vùng dưới đồi. Nguyên nhân tăng thân nhiệt không phải do chất gây sốt.

• Chất gây sốt: bất cứ chất nào có thể gây sốt, gồm chất gây sốt ngoại sinh (vd, độc tố vi khuẩn, lipopolysaccharide, siêu kháng nguyên) và các cytokine gây sốt (vd, IL-1, IL-6, TNF).

SỐT

• Sinh bệnh học: Điểm định nhiệt vùng dưới đồi tăng, gây co mạch ngoại biên (giữ nhiệt). BN cảm thấy lạnh do máu chuyển về cơ quan nội tạng. Cơ chế của sinh nhiệt (vd, rùng mình, tăng sinh nhiệt ở gan) giúp tăng nhiệt độ cơ thể đến điểm định nhiệt mới. Tăng prostaglandin E2 ở ngoại biên gây đau cơ và đau khớp không đặc hiệu, thường đi kèm với sốt. Khi điểm định nhiệt giảm xuống lại nhờ điều trị hạ sốt, quá trình thải nhiệt (vd, giãn mạch ngoại biên và đổ mồ hôi) bắt đầu.

• Nguyên nhân: Hầu hết sốt liên quan đến các nhiễm trùng tự giới hạn (thường do virus) và dễ xác định được nguyên nhân.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Sốt

• Bệnh sử: Bệnh sử chi tiết rất cần thiết, chú ý đặc biệt đến trình tự triệu chứng theo thời gian (vd, khi phát ban: vị trí khởi phát, hướng lan và tốc độ lan; xem dưới đây) và mối liên quan giữa các triệu chứng với thuốc, tiếp xúc vật nuôi, người bệnh, bạn tình, đi du lịch, chấn thương, và các bộ phận giả lắp ráp trên cơ thể.

• Khám lâm sàng: Khám lâm sàng toàn diện. Lấy nhiệt độ ở nơi phù hợp. Chú ý mạch nhiệt phân ly (mạch chậm tương ứng), nếu có (ví dụ, sốt thương hàn, bệnh do Brucella, bệnh do Leptospira, sốt vờ). Chú ý kĩ các loại phát ban, xác định chính xác các đặc điểm nổi bật của nó.

1. Loại tổn thương (vd, dát, sẩn, nốt, mụn nước, mụn mủ, ban xuất huyết, loét; chi tiết xem Chương 65), hình dạng (vd, hình vòng hoặc hình bia), cách sắp xếp, phân bố (vd, trung tâm hay ngoại biên)

2. Phân loại phát ban

a. Ban dát, sẩn phân bố ở trung tâm (vd, ngoại ban do virus, phát ngoại ban do thuốc)
b. Phát ban ngoại biên (vd, sốt phát ban Rocky Mountain, giang mai thứ phát, viêm nội tâm mạc nhiễm trùng)
c. Hồng ban hợp bong vảy (vd, hội chứng sốc nhiễm độc)
d. Phát ban dạng mụn nước, bóng nước (vd, thuỷ đậu, nhiễm HSV nguyên phát, viêm da hoại thư)
e. Phát ban dạng mày đay: khi có sốt, thường do viêm mao mạch mày đay do bệnh huyết thanh, bệnh mô liên kết, nhiễm trùng (viêm gan virus B, enterovirus, hoặc nhiễm ký sinh trùng), hoặc bệnh ác tính (đặc biệt là u lympho)
f. Phát ban dạng nốt (vd, nhiễm nấm lan toả, hồng ban nút, hội chứng Sweet)
g. Phát ban xuất huyết (vd, nhiễm trùng huyết do não mô cầu, sốt xuất huyết do virus, nhiễm lậu cầu huyết lan toả)

h. Phát ban dạng loét hoặc vảy (vd, các bệnh nhiễm rickettsia, bệnh tularemia, bệnh than)

• Xét nghiệm: công thức máu, tốc độ máu lắng, và CRP; chỉ định các xét nghiệm khác dựa vào bệnh sử và khám lâm sàng

ĐIỀU TRỊ Sốt

• Không chống chỉ định sử dụng thuốc hạ sốt trong các trường hợp nhiễm trùng hoặc nhiễm virus thường gặp và có thể làm giảm triệu chứng mà không làm chậm quá trình điều trị nhiễm trùng. Tuy nhiên, việc không sử dụng thuốc hạ sốt có thể hữu ích trong việc đánh giá hiệu quả của kháng sinh hoặc trong chẩn đoán các trường hợp mạch-nhiệt phân ly hoặc sốt hồi quy (vd., nhiễm Plasmodium hoặc các loài Borrelia).

• Khuyến cáo điều trị hạ sốt cho BN có suy giảm chức năng tim, phổi, hoặc hệ TKTW trước đó để giảm nhu cầu oxy.

• Aspirin, NSAIDs, và glucocorticoids là những thuốc hạ sốt hiệu quả.

Acetaminophen được ưa thích hơn vì nó không che lấp tình trạng viêm, không làm suy chức năng tiểu cầu, và không gây ra hội chứng Reye.

• BN sốt cao ác tính nên dùng mền lạnh bên cạnh thuốc hạ sốt đường uống.

SỐT KHÔNG RÕ NGUYÊN NHÂN

Nguyên nhân:

Nguyên nhân khác nhau tuỳ theo loại Sốt không rõ nguyên nhân. – Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển: gồm các nguyên nhân sau:

• Nhiễm trùng— vd, lao ngoài phổi; EBV, CMV, hoặc nhiễm HIV; abcès sâu; viêm nội tâm mạc; bệnh do nấm. Nhiễm trùng vẫn là nguyên nhân hàng đầu của Sốt không rõ nguyên nhân, chiếm ~25% trường hợp trong những nghiên cứu gần đây.

• U tân sinh— vd, ung thư đại tràng

• Các bệnh lý viêm khác không do nhiễm trùng—vd, các bệnh thấp hệ thống, viêm mạch máu, bệnh u hạt. Ở BN >50 tuổi, viêm động mạch tế bào khổng lồ chiếm 15–20% các trường hợp sốt không rõ nguyên nhân.

• Các bệnh tạp khác —vd, thuyên tắc phổi, hội chứng sốt di truyền, sốt do thuốc, sốt vờ

– Sốt không rõ nguyên nhân do nhiễm trùng BV: Trên 50% trường hợp do nhiễm trùng (vd, nhiễm trùng do vật ngoại lai hoặc catheter, viêm đại tràng do Clostridium difficile, viêm xoang). Các nguyên nhân không do nhiễm trùng (vd, sốt do thuốc, thuyên tắc phổi, viêm túi mật không do sỏi) chiếm ~25% trường hợp.

– Sốt không rõ nguyên nhân ở BN giảm bạch cầu trung tính: Trên 50–60% BN sốt giảm bạch cầu trung tính có nhiễm trùng, và 20% du khuẩn huyết. Nhiễm Candida và Aspergillus thường gặp.

– Sốt không rõ nguyên nhân liên quan HIV: Trên 80% BN nhiễm trùng, nguyên nhân cụ thể gây nhiễm trùng tuỳ vào mức độ suy giảm miễn dịch và vùng địa lý. Sốt do thuốc và u lympho có thể là nguyên nhân.

TIẾP CẬN BỆNH NHÂN Sốt không rõ nguyên nhân

Khi chẩn đoán phải nghĩ đến nước xuất xứ của BN, BN có đi du lịch gần đây hoặc đi đến vùng sâu, tiếp xúc với môi trường liên quan đến sở thích, vật nuôi. Cách tiếp cận chẩn đoán Sốt không rõ nguyên nhân được minh hoạ trong Hình 34-1.

Sốt không rõ nguyên nhân

a“Các dữ kiện chẩn đoán tiềm năng,” phác thảo bởi Kleijn và đồng sự (1997, Phần II), là những phát hiện chủ chốt trong bệnh sử, các dấu chứng khu trú, hoặc các triệu chứng then chốt. bSinh thiết gan bằng kim cũng như các mô khác cũng là “dữ kiện chẩn đoán tiềm năng”.” cCác xét nghiệm xâm lấn có thể cần đến nội soi ổ bụng. dĐiều trị theo kinh nghiệm là phương cách cuối cùng, tiên lượng tốt ở phần lớn BN Sốt không rõ nguyên nhân dai dẳng mà không rõ chẩn đoán.

HÌNH 34-1 Tiếp cận BN Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển. ANA, kháng thể kháng nhân; CMV, cytomegalovirus; CRP, C-reactive protein; CT, chụp cắt lớp điện toán; EBV, Epstein-Barr virus; ESR, tốc độ máu lắng; FDG, fluorodeoxy-glucose F18; NSAIDs, thuốckháng viêm không steroid; PET, chụp phát xạ positron cắt lớp; PMN, bạch cầu đa nhân; PPD, purified protein derivative; RF, yếu tố thấp; SPEP, điện di protein huyết thanh; TIBC, khả năng gắn sắt toàn phần; VDRL, xét nghiệm tìm kháng thể giang mai.

ĐIỀU TRỊ Sốt không rõ nguyên nhân

Điều quan trọng khi điều trị BN Sốt không rõ nguyên nhân cổ điển là tiếp tục theo dõi và thăm khám, tránh điều trị bao vây theo kinh nghiệm.

• Sinh hiệu không ổn định, giảm bạch cầu trung tính, và các tình trạng ức chế miễn dịch cần thiết phải điều trị chống nhiễm trùng theo kinh nghiệm ngay lập tức.

• Nên tránh sử dụng glucocorticoids và NSAIDs trừ khi đã loại trừ được nhiễm trùng hoàn toàn và các bệnh lý viêm có thể có và đe doạ tính mạng.

Tiên lượng: Khi không xác định được nguyên nhân nền của Sốt không rõ nguyên nhân sau một thời gian dài theo dõi (>6 tháng), tiên lượng thường tốt.

Hỏi đáp - bình luận