Sa sút trí tuệ
Sa sút trí tuệ là khả năng nhận thực suy giảm mắc phải mà làm yếu việc thực hiện thành công các hoạt động sống hằng ngày. Kí ức là khả năng nhận thức bị mất phổ biến nhất; 10% người trên 70 tuổi và 20–40% người trên 85 tuổi bị mất ký ức lâm sàng rõ. Những khả năng trí tuệ khác cũng bị ảnh hưởng, như ngôn ngữ, nhìn nhận không gian, tính toán, phán đoán, và giải quyết vấn đề. Những thiếu hụt về tâm-thần kinh và xã hội phát triển ở nhiều hội chứng sa sút trí tuệ, dẫn đến trầm cảm, cai nghiện, ảo giác, hoang tưởng, lo âu, mất ngủ, và giải ức chế. Sa sút trí tuệ thường mạn tính và diễn tiến.
Chẩn đoán
Thang đánh giá tâm thần tối thiểu (MMSE) là test tầm soát hữu ích của sa sút trí tuệ (Bảng 191-1). Điểm <24 thì cần có đánh giá nhận thức và thể chất chi tiết hơn. Ở một vài Bệnh nhân rối loạn nhận thức sớm, MMSE có thể bình thường và yêu cầu thực hiện test tâm lý-thần kinh chi tiết hơn.
Tiếp cận bệnh nhân Sa sút trí tuệ
Chẩn đoán phân biệt: Sa sút trí tuệ có nhiều nguyên nhâns (Bảng 194-1). Cần loại trừ những nguyên nhân có thể điều trị; chẩn đoán có khả năng tương đồng phổ biến nhất là trầm cảm, não úng thuỷ, và nghiện rượu. Sa sút trí tuệ thoái hoá lớn có thể phân biệt bởi những triệu chứng khác nhau và đặc trưng hình ảnh học (Bảng 194-2).
Bệnh sử: Lẫn lộn bán cấp có thể tiêu biểu bởi tình trạng mê sảng và nên kiểm tra tình trạng nhiễm độc, nhiễm trùng, hay rối loạn chuyển hoá (Chương 17). Ở người già với tình trạng mất trí nhớ tiến triển chậm trên vài năm thì giống như mắc bệnh Alzheimer (AD). Thay đổi tính cách, giải ức chế, tăng cân, ăn uống khó khăn gợi ý sa sút trí tuệ trán-thái dương (FTD), không AD; lãnh đạm, mất chức năng quyết định, bất thường lời nói tiến triển, giảm trí nhớ hoặc nhìn nhận không gian tương đối cũng gợi ý FTD. Sa sút trí tuệ thể Lewy (DLB) được nghĩ đến khi ảo giác xuất hiện sớm, hội chứng Parkinson, xu hướng mê sảng, nhạy cảm với thuốc hướng thần kinh, hay rối loạn hành vi REM (RBD, cơ xương không bị liệt khi đang mơ).
Tiền căn đột quỵ gợi ý sa sút trí tuệ do mạch máu, cũng có thể xảy ra với tăng huyết áp, rung nhĩ, bệnh mạch máu ngoại biện, và ĐTĐ. Diễn tiến nhanh với giật cơ gợi ý bệnh prion như là bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD). Bất thường dáng bộ nổi bật trong sa sút trí tuệ do mạch máu, bệnh Parkison, DLB, hay não úng thuỷ áp lực bình thường. Nhiều bạn tình hay tiêm chích ma tuý thì nên kiểm tra nhiễm trùng, đặc biệt là HIV và giang mai. Tiền căn chấn thương đầu gợi ý tụ máu dưới màng cứng mạn tính, sa sút trí tuệ chấn thương não, não úng thuỷ áp lực bình thường. Nghiện rượu gợi ý suy dinh dưỡng và thiếu thiamine. Tiền căn phẫu thuật dạ dày dẫn đến thiếu yếu tố nội tại và vitamin B12. Kiểm tra cẩn thận thuốc sử dụng, đặc biệt là thuốc an thần và thuốc giảm đau, có thể cảnh báo vấn đề ngộ độc thuốc. Tiền căn gia đình có sa sút trí tuệ được tìm thấy trong bệnh Huntington và trong AD, FTD, DLB, hay rối loạn prion. Mất ngủ và sút cân thường thấy trong suy giảm nhận thức do trầm cảm.
Khám: Cần thiết chứng minh sa sút trí tuệ, tìm những triệu chứng thần kinh khác, tìm những gợi ý của bệnh hệ thống mà có thể gây ra rối loạn nhận thức. AD không ảnh hưởng đến hệ thống vận động cho đến khi giai đoạn trễ. Ngược lại, Bệnh nhân mắc FTD thường bị cứng cứng cơ trục, liệt trên nhân, hay đặc điểm của bệnh xơ cứng teo cơ một bên(ALS). Trong DLB, những triệu chứng đầu tiên có thể là khởi phát mới của bệnh Parkinson (rung khi nghỉ, dấu bánh xe răng cưa, giảm động, và dáng đi vội vã)
BẢNG 194-1 CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ
Nguyên nhân phổ biến nhất của sa sút trí tuệ
Bệnh Alzheimer
Sa sút trí tuệ do mạch máu
Nhồi máu đa ổ
Bệnh chất trắng lan toả (Binswanger’s)
Nghiện rượua
Bệnh Parkinson
Ngộ độc thuốca
Nguyên nhân ít phổ biến hơn của sa sút trí tuệ
Thiếu vitamin
Thiamine (B1):Bệnh não Wernickea
B 12 (kết hợp thoái hoá bán cấp)a
Nicotinic acid (pellagra)a
Nội tiết và suy các cơ quan
Suy giápa
Suy thượng thận và hội chứng Cushinga
Suy/Cường tuyến cận giápa
Suy thậna
Suy gana
Suy hô hấpa
Nhiễm trùng mạn tính
HIV
Giang mai TKa
Papovavirus (JC virus) (bệnh lý chất trắng đa ổ tiến triển)
Lao, nấm, đơn bàoa
Bệnh Whipplea
Chấn thương đầu và tổn thương não lan toả
Sa sút trí tuệ chấn thương não
Tụ máu dưới màng cứng mạna
Sau thiếu oxy
Sau viêm não
Não úng thuỷ áp lực bình thườnga
Khối u
U não nguyên pháta
Nhiễm độc
Ngộ độc thuốc và ma tuýa
Nhiễm độc kim loại nặnga
Sa sút trí tuệ thẩm tách
Nhiễm độc các cơ quan
Bệnh tâm thần
Trầm cảm (sa sut giả dạng)a
Tâm thần phân liệta
Chuyển đổi hành via
Rối loạn thoái hoá
Bệnh Huntington
Sa sút trí tuệ thể Lewis
Liệt trên nhân tiến triển
Teo nhiều hệ thống
Thất điều di truyền
Bệnh neuron vận động(ALS, …)
Sa sút trí tuệ trán-thái dương
Thoái hoá hạch nền vỏ não
Đa xơ cứng
Hội chứng Down người lớn với
bệnh Alzheimer
ALS–Parkinson’s–sa sút trí tuệ
Prion (bệnh Creutzfeldt-Jakob và
Gerstmann-Sträussler-Scheinker)
Những loại khác
Sarcoidosisa
Viêm mạch máua
CADASIL
Cấp tính liên tục porphyriaa
Động kinh không co giật tái diễna
Nguyên nhân ít phổ biến hơn của sa sút trí tuệ
U não di căna
Viêm não hệ viền cận ung
Những nguyên khác ở trẻ em/dậy thì
Pantothenate kinase–liên quan đến thoái hoá TK
Viêm não xơ hoá bán cấp tiến triển
Rối loạn chuyển hoá (vd bệnh Wilson và Leigh, loạn dưỡng não chất trắng, bệnh dự trữ lipid, đột biến ty thể)
aSa sút trí tuệ có thể hồi phục.
Viết tắt: CADASIL, Bệnh động mạch não di truyền theo NST trội với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng.
Ngã không rõ nguyên nhân, cứng cơ trục, nuốt khó, thiếu tập trung gợi ý tình trạng liệt trên nhân tiến triển.
Khiếm khuyết TK khu trú có thể xảy ra ở sa sút trí tuệ do mạch máu hay u não. Sa sút trí tuệ với bệnh tuỷ sống và bệnh TK ngoại biên gợi ý thiếu vitamin B12. Bệnh TK ngoại biên cũng có thể do thiếu vitamin tiềm ẩn hay nhiễm độc kim loại nặng. Da khô mát, rụng tóc, tim chậm hướng đến suy giáp. Lẫn lộn có những cử động lập lại rập khuôn chỉ một hoạt động co giật đang diễn ra. Giảm thính lực và mất thị lực thường tạo ra lẫn lộn và mất phương hướng thì bị hiểu lầm là sa sút trí tuệ. Mất cảm giác thường phổ biến ở người lớn tuổi.
Lựa chọn phương tiện hình ảnh học: Không bỏ sót những nguyên nhân có thể hồi phục hay điều trị được, thường không có một nguyên nhân đơn lẻ; vì thế tầm soát phải sử dụng nhiều test để tìm ra hết các nguyên nhân. Bảng 194-3 liệt kê các test tầm soát của sa sút trí tuệ. Những hướng dẫn giới thiệu những đánh giá thông thường như chức năng tuyến giáp, nồng độ vitamin B12, và hình ảnh TK (CT or MRI). Chọc dò dịch não tuỷ không thực hiện thường quy nhưng được chỉ định khi nhiễm trùng; nồng độ protein tau và amyloid β42 trong dịch não tuỷ cho biết những loại khác nhau của sa sút trí tuệ mặc dù độ nhạy và độ đặc hiệu của chúng thì không đủ cao để được sử dụng thường quy. Điện não đồ ít hữu dụng ngoại trừ gợi ý bệnh prion hay những rối loạn động kinh không co giật. Vai trò của hình ảnh chuyển hoá chức năng trong chẩn đoán sa sút trí tuệ vẫn đang nghiên cứu, tích tụ amyloid gợi ý chẩn đoán AD. Sinh thiết não thì không được khuyến cáo ngoại trừ chẩn đoán viêm mạch máu, u thư có khả năng điều trị, nhiễm trùng không thường xuyên, hay những rối loạn hệ thống như sarcoid.
BẢNG 194-2 DẠNG LÂM SÀNG KHÁC NHAU CỦA SA SÚT TRÍ TUỆ
Viết tắt: AD, Bệnh Alzheimer; CBD, thoái hoái hạch nền-vỏ não; CJD, bệnh Creutzfeldt-Jakob; DLB, sa sút trí tuệ thể Lewy; FTD, sa sút trí tuệ thuỳ trán-thái dương; MND, bệnh neuron vận động; PSP, liệt trên nhân tiến triển.
BỆNH ALZHEIMER
Nguyên nhân chủ yếu của sa sút trí tuệ; 10% BN trên 70 tuổi có triệu chứng mất trí nhớ rõ ràng, và hơn một nửa nguyên nhân trong số đó là AD. Tiêu tốn hơn $50 tỉ/năm.
BẢNG 194-3 ĐÁNH GIÁ BỆNH NHÂN SA SÚT TRÍ TUỆ
| Đánh giá thường quy | Test tập trung | Test đôi khi có ích |
| Bệnh sử Khám lâm sàng Cận lâm sàng Chức năng tuyến giáp (TSH) Vitamin B 12 Công thức máu Điện giải CT/MRI |
Đánh giá tâm thần X quang ngực Chọc dò não tuỷ Chức năng gan Chức năng thận Tìm độc tố nước tiểu HIV Apolipoprotein E RPR or VDRL |
EEG Chức năng tuyện cận giáp Chức năng thượng thận Kim loại trong nước tiểu Tốc độ lắng máu Chụp mạch vành Sinh thiết não SPECT PET |
| Phân loại chẩn đoán | ||
| Có thể hồi phục | Thoái hoá/không thể hồi phục | Rối loạn tâm lý |
| Suy giáp Thiếu Thiamine Thiếu Vitamin B12 Não úng thuỷ áp lực bình thường Tụ máu dưới màng cứng Nhiễm trùng mạn U não Ngộ độc thuốc |
Alzheimer Sa sút trí tuệ thuỳ trán thái dương Huntington Sa sút trí tuệ thể Lewy Mạch máu Bệnh não chất trắng Parkinson |
Trầm cảm Tâm thần phân liệt Chuyển đổi hành vi |
| Bệnh lý liên quan có thể điều trị | ||
| Trầm cảm Co giật Mất ngủ |
Lo âu Kiệt sức Tác dụng phục của thuốc |
Biểu hiện lâm sàng
Thay đổi nhận thức theo kiểu đặc trưng bắt đầu bằng suy giảm trí nhớ và những khuyết khuyết ngôn ngữ cùng nhận thức không gian. Mất trí nhớ thường không được phát hiện đầu tiên, một phần là do xã hội mãi đến giai đoạn muộn; giảm các hoạt động sống hằng ngày (việc theo dõi tài chính, các cuộc hẹn) thu hút sự chú ý của bạn bè/gia đình. Một khi mất trí nhớ trở nên đáng chú ý đối với Bệnh nhân và chồng/vợ và giảm 1.5 độ lệch chuẩn dưới mức bình thường trên test trí nhớ tiêu chuẩn, được gọi là suy giảm nhận thức nhẹ (MCI); xấp xỉ 12% mỗi năm sẽ tiến triển thành AD trên 4 năm. Mất định hướng, tập trung và phán đoán kém, mất ngôn ngữ, và mất thực dụng thì tăng rõ ràng khi bệnh tiến triển. Những Bệnh nhân có thể khiếm khuyết tuyệt vọng. Ở giai đoạn trễ, Bệnh nhân cứng nhắc, câm, tình dục không kiểm soát, và nằm liệt gường. Có thể giúp đỡ những hoạt động đơn giản như ăn uống, mặc đồ, và vệ sinh. Thường, chết vì suy dinh dưỡng, nhiễm trùng thứ phát, thuyên tắc phổi, bệnh tim mạch, hay, thường do nguyện vọng. Thời gian bệnh là 810 năm, nhưng có thể kéo dài đến 25 năm.
Sinh bệnh học
Yếu tố nguy cơ là tuổi già, tiền căn gia đình có người mắc bệnh. Bệnh học: mảng viêm thần kinh bao gồm từng phần amyloid Aβ, có nguồn gốc từ protein tiền chất amyloid(APP); đám rối sợi TK bao gồm protein tau được phospho hoá bất thường. Apolipoprotein E (apo E) alen ε4 làm tăng tuổi khởi phát AD nhưng không thường xảy ra và có liên quan với những trường hợp gia đình khởi phát muộn. Test Apo E không được chỉ định như một test tiên đoán. Nguyên nhân di truyền hiếm gặp của AD là hội chứng Down và đột biến APP, gene presenilin I, và presenilin II; tất cả xuất hiện làm tăng sản phẩm amyloid Aβ. Kiểm tra di truyền để phát hiện đột biến presenilin; cảnh bảo trong những gia đình có tiền căn khởi phát sớm.
ĐIỀU TRỊ Bệnh Alzheimer
- AD không thể chữa, và thuốc không có hiệu quả cao. Chủ yếu là sử dụng thận trọng thuốc ức chế cholinesterase; quản lý triệu chứng của vấn đề hành vi; và xây dựng quan hệ với BN, người thân và những người khác có liên quan.
- Donepezil, rivastigmine, galantamine, tacrine (tetrahydroaminoacridine), và memantine được FDA cho phép điều trị AD. Vì độc gan, tacrine không được sử dụng. Với ngoại lệ của memantine, cơ chế của nó là ức chế cholinesterase, với kết quả là tăng nồng độ acetylcholine trong não. Memantine khoá những kênh N-methyl-D-aspartate (NMDA) quá kích thích.
- Những chất này chỉ có tác dụng vừa phải và ít hay không hiệu quả ở giai đoạn trễ; chúng kết hợp với tăng chất lượng người chăm sóc chức năng Bệnh nhân và giảm tỉ lệ rõ rệt sự giảm điểm trong kiểm tra nhận thức trong thời gian hơn 3 năm.
- Donepezil (Aricept), 5- 10 mg/ngày PO, có vài tác dụng phụ có lợi và đơn liều mỗi ngày.
- Liều memantine khởi đầu 5 mg/ngày tăng dần (trên 1 tháng) đến 10 mg ngày 2 lần.
Không có vai trò của liệu pháp hormone thay thế để phòng AD ở phụ nữ, và estrogen không có lợi trong việc điều trị AD.
Những thử nghiệm ngẫu nhiên của Ginkgo biloba cho thấy nó không có hiệu quả. Những nghiên cứu tiến cứu đang kiểm tra vai trò của thuốc NSAIDs và statin cũng như là giảm nồng độ homocyssteine huyết thanh để làm chậm quá trình sa sút trí tuệ.
Những thử nghiệm khác hướng đến amyloid đích thông qua làm giảm bớt sản phẩm của chúng và tăng thanh thải bằng miễn dịch thụ động với kháng thể đơn dòng.
Trầm cảm, thường trong giai đoạn sớm, có thể đáp ứng với thuốc chống trầm cảm hay ức chế cholinesterase. Ức chế tái hấp thu serotonin chọc lọc (SSRIs) thường được sử dụng vì tác dụng kháng cholinergic của chúng thấp. Quản lý các vấn đề hành vi cần thiết có sự kết hợp với gia đình và người chăm sóc. Mất cảm giác nhẹ có thể giúp mất ngủ.
Kiểm soát lo âu thường bao gồm thuốc giảm rối loạn thần kinh liều thấp, nhưng những nghiên cứu gần đây đặt dấu hỏi về hiệu quả của cách tiếp cận này; ngoài ra, tất cả thuốc chống rối loạn thần kinh đều có hộp đen cảnh bảo ở người già, tăng nguy cơ biến chứng tim mạch và tử vong, và vì thế nên được sử dụng với cảm báo.
Sổ tay và những nhắc nhở hằng ngày có thể đóng vai trò như trợ giúp trí nhớ trong giai đoạn đầu. Bếp ăn, phòng tắm, phòng ngủ cần đánh giá độ an toàn. Cuối cùng Bệnh nhân phải ngừng lái xe. Những người chăm sóc thì phổ biến, điều dưỡng tại gia cũng có thể cần thiết. Nhóm hỗ trợ quốc gia và địa phương (Hiệp hội bệnh Alzheimer và những rối loạn liên quan) là những nguồn lực đầy giá trị.
NHỮNG NGUYÊN NHÂN SA SÚT TRÍ TUỆ KHÁC
Sa sút trí tuệ do mạch máu
Thường theo sau một bệnh như những đợt giống đột quỵ nhiều nơi (sa sút trí tuệ nhồi máu đa ổ) hay bệnh chất trắng lan toả (leukoaraiosis,bệnh não xơ hoá động mạch dưới vỏ, bệnh Binswanger) (Hình 194-1). Không giống AD, triệu chứng thần kinh khu trú (vd một bên bán cầu não) có thể rõ ràng ngay lúc đó. Điều trị tập trung vào chữa các nguyên nhân xơ vữa mạch máu bên dưới.
Sa sút trí tuệ thuỳ trán-thái dương (FTD)
Thường bắt đầu khoảng thập niên 50-70; trong độ tuổi này, bệnh gần như phổ biến như AD. Không giống AD, triệu chứng về hành vi nổi bật ở giai đoạn sớm của FTD. Cực kỳ đa dạng; biểu hiện với sự kết hợp của giải ức chế, sa sút trí tuệ, hội chứng parkinson, mất thực dụng, và bệnh neuron vận động. Có thể di truyền; một vài trường hợp do đột biến gene tau hay progranulin. Điều trị triệu chứng; không có phương pháp để làm chậm hay cải thiện triệu chứng nhận thức. Nhiều tình trạng đi kèm với FTD như trầm cảm, thay đổi ăn uống, ép buộc, và dễ bị kích thích có thể giảm bớt bởi SSRIs.
Sa sút trí tuệ thể Lewy
Đặc trưng bởi ảo giác, hội chứng parkinson, thay đổi tri giác, và ngã. Sa sút trí tuệ có thể theo sau sự xuất hiện của hội chứng parkinson; khi nó xảy ra sau khi thành lập chẩn đoán bệnh Parkinson, nhiều khi sử dụng từ sa sút trí tuệ do bệnh Parkinson (PDD). Thể Lewy là thể vùi trong bào tương tế bào TK. Chất kháng cholinesterase thường mang lại lợi ý đáng kể vì độ thiếu hụt cholinergic trầm trọng ở DLB. Chương trình tập luyện với chức năng vận động tối đa, thuốc chống trầm cảm để điều trị hội chứng trầm cảm, và thuốc chống rối loạn tâm thần liều thấp để làm giảm bới triệu chứng tâm thần cũng có thể hữu ích.
Não úng thuỷ áp lực bình thường (NPH)
Không phổ biến; biểu hiện rối loạn tư thế (thất điều hay mất thực dụng), sa sút trí tuệ, và tiểu không tự chủ. Tư thế có thể được cải thiện ở Bệnh nhân đặt shunt não thất; sa sút trí tuệ và tiểu không tự chủ thì không cải thiện được.
Khó chẩn đoán, hình ảnh lâm sàng có thể bị trùng lắp bởi những nguyên nhân gây sa sút trí tuệ khác bao gồm AD; nhiều Bệnh nhân được điều trị NPH bị sa sút trí tuệ khác.
Bệnh Huntington
Múa giật, rối loạn hành vi, và rối loạn khả năng phán đoán/ ra quyết định (Chương 59). Khởi phát điển hình vào thập niên 40-50 nhưng có thể gặp ở bất kỳ tuổi nào. Di truyền trội trên NST thường do sự lặp lại ba nucleotide trên gen mã hoá protein huntingtin. Chẩn đoán bằng kiểm tra di truyền kết hợp với tham khảo di truyền. Điều trị triệu chứng vận động và hành vi; SSRIs có thể giảm trầm cảm.
Bệnh Creutzfeldt-Jakob (CJD)
Những rối loạn Prion như CJD thì hiếm (~1 phần triệu). CJD là một rối loạn diễn tiến nhanh với sa sút trí tuệ, triệu chứng vỏ não khu trú, cứng cơ ngoại tháp, và giật cơ; tử vong <1 năm từ khi có triệu chứng đầu tiên. Những xung có phương pháp điều trị
