TỔNG QUAN
Quyết định bắt đầu lọc máu luôn dựa trên sự kết hợp của triệu chứng lâm sàng, các bệnh kèm theo và các giá trị xét nghiệm. Trừ khi có người hiến tạng, việc ghép tạng được hoãn lại, vì sự khan hiếm nguồn tạng ghép từ người chết (thời gian đợi chờ trung bình là 3–6 năm ở hầu hết các trung tâm ghép tạng). Tùy chọn lọc máu bao gồm chạy thận nhân tạo và lọc màng bụng. Có khoảng 85% bệnh nhân ở Hoa Kỳ bắt đầu bằng chạy thận nhân tạo. Chỉ định tuyệt đối của lọc máu bao gồm quá tải thể tích trầm trọng không đáp ứng với thuốc lợi tiểu, tăng năng kali máu và/hoặc nhiễm toan, bệnh não vô căn, và viêm màng ngoài tim và các viêm thanh mạc khác. Các chỉ định khác cho lọc máu gồm triệu chứng của tăng urê huyết (mệt mỏi khó chữa, chán ăn, loạn vị giác, buồn nôn, nôn, ngứa, khó duy trì tập trung và chú ý) và suy dinh dưỡng protein năng lượng/chậm phát triển mà không có nguyên nhân nào khác. Không có nồng độ huyết thanh chính xác, BUN, độ thanh thải creatinin hoặc urê, hoặc mức lọc cầu thận được dùng như điểm cắt tuyệt đối cho chỉ định lọc máu, dù theo phần lớn kinh nghiệm cá nhân, hoặc sẽ sớm phát triển, các triệu chứng và biến chứng khi mức lọc cầu thận dưới ~10 ml/phút. Tuy nhiên, chỉ định lọc máu sớm cho bệnh nhân, từ trước cho đến khi có các dấu hiệu lâm sàng, không củng cố được kết quả của bệnh thận giai đoạn cuối.
CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Điều này cần sự đánh giá trực tiếp hệ tuần hoàn, hoặc qua một đường thông động-tĩnh mạch bẩm sinh (phương pháp đánh giá mạch máu được ưa dùng), luôn ở cổ tay (đường thông Brescia-Cimino); một động-tĩnh mạch ghép, luôn được làm từ polytetrafluoroethylene; một ống thông tĩnh mạch nòng lớn; hoặc một thiết bị cấy dưới da kèm ống thông tĩnh mạch. Máu được bơm qua các ống rỗng của quả thận nhân tạo (máy lọc máu) và được nhúng trong dung dịch chứa các chất hóa học thích hợp (dung dịch đẳng trương, không có urê hoặc các hợp chất nitơ khác, và hàm lượng kali thấp. [K+] thẩm tách được thay đổi từ 0 đến 4 mM, tùy thuộc vào [K+] trước lọc máu và tình trạng lâm sàng. [Ca2+] thẩm tách là 2.5 mg/dl (1.25 mM), [HCO3−] là 35 mEq/l, và [Na+] thẩm tách là 140 mM; những giá trị này cũng có thể bị thay đổi, tùy thuộc vào hoàn cảnh lâm sàng. Phần lớn bệnh nhân lọc máu 3 lần/tuần, thường từ 3-4 giờ. Hiệu quả lọc máu phần lớn phụ thuộc vào thời gian lọc, tốc độ dòng máu, tốc độ dòng máu lọc, và diện tích bề mặt của bộ lọc.
BẢNG 150-1 BIẾN CHỨNG CỦA CHẠY THẬN NHÂN TẠO
Tụt huyết áp
Bệnh Amyloid liên quan đến lọc máu
Tăng nhanh bệnh mạch máu
Suy dinh dưỡng protein năng lượng
Xuất huyết
Mất nhanh chóng chức năng thận còn lại
Tăng huyết khối
Phản ứng phản vệa
Tăng nhiễm trùng qua catheter
aTrước hết do sự thay đổi tính không tương thích sinh học của màng lọc cellulose.
Những biến chứng của chạy thận nhân tạo được nêu ở Bảng 150-1. Nhiều biến chứng có liên quan đến quá trình chạy thận nhân tạo như một liệu pháp liên tục, dữ dội. Trong sự trái ngược với thận tự nhiên hay lọc màng bụng, những chức năng lọc chính (sự thanh thải các chất hòa tan và loại bỏ dịch, hoặc siêu lọc) được thực hiện trong khoảng thời gian tương đối ngắn. Dịch chảy quá nhanh có thể gây nên tụt huyết áp, thậm chí không có bệnh nhân nào đạt được trọng lượng khô. Tụt huyết áp liên quan đến chạy thận nhân tạo thường thấy ở bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thần kinh ngăn cản các phản ứng bù (co mạch và nhịp tim nhanh) với giảm thể tích nội mạch. Thỉnh thoảng, có thể có sự lẫn lộn hay các triệu chứng của thần kinh trung ương. Hội chứng mất cân bằng trong lọc máu liên quan đến sự tăng nặng của đau đầu, lú lẫn, hiếm khi có co giật, trong sự kết hợp với nhanh chóng loại bỏ chất tan trong quá trình lọc máu, trước khi thích ứng được với phương pháp này; các biến chứng chủ yếu tránh được bởi sự gia tăng cảm ứng của liệu pháp lọc máu mạn tính ở bệnh nhân tăng urê máu, bắt đầu điều trị với thời gian ngắn, tốc độ dòng máu và dòng lọc thấp hơn.
LỌC MÀNG BỤNG
Lọc màng bụng không liên quan trực tiếp đến vòng tuần hoàn; nó bắt buộc đặt một catheter màng bụng cho phép truyền các dung dịch thẩm tách vào khoang màng bụng; cho phép vận chuyển các chất tan (urê, kali, các phân tử có urê khác) đi quaphúc mạc, hoạt động như là thận nhân tạo. Phương pháp này cũng giống chạy thận nhân tạo, ngoại trừ việc nó phải vô trùng, và sử dụng lactat hơn là bicarbonat để cung cấp dịch nền đẳng trương. Lọc màng bụng ít hiệu quả hơn chạy thận nhân tạo trong làm sạch dòng máy do đó cần thời gian điều trị dài hơn. Bệnh nhân thường có thể chọn cách lọc cho riêng mình (lọc 2-3 lít, 4-5 lần/ngày) hoặc sử dụng thiết bị tự động vào ban đêm. So với chạy thận nhân tạo, lọc màng bụng có những ưu điểm sau: (1) độc lập và linh hoạt, và (2) tình trạng huyết động nhẹ nhàng hơn. Các biến chứng được nêu Bảng 150-2. Viêm phúc mạc là biến chứng nghiêm trọng nhất. Biểu hiện lâm sàng điển hình gồm đau bụng và dịch lọc đục; số lượng bạch cầu trong dịch màng bụng >100/μl, 50% bạch cầu ái kiềm. Ngoài những tác động tiêu cực của phản ứng viêm toàn thân, mất protein rất nhiều trong suốt quá trình viêm màng bụng. Nếu bệnh nặng hoặc kéo dài, có thể phải loại bỏ catheter màng bụng hoặc thậm chí ngừng các phương thức điều trị (chuyển sang chạy thận nhân tạo). Vi khuẩn Gram dươn (đặc biệt là tụ cầu vàng và các Staphylococcus khác) chiếm ưu thế; nhiễm Pseudomonas hoặc nấm (thường là Candida) có xu hướng kháng điều trị và bắt buộc loại bỏ catheter. Kháng sinh đường tĩnh mạch hoặc đường màng bụng có thể dùng khi cần biện pháp điều trị chuyên sâu.
BẢNG 150-2 CÁC BIẾN CHỨNG CỦA LỌC MÀNG BỤNG
Viêm phúc mạc
Bệnh thoái hóa dạng bột liên quan đến lọc máu
Tăng đường máu
Giảm độ thanh thải thận do bệnh mạch máu hoặc các yếu tố khác
Tăng urê máu thứ phát do mất chức năng thận còn lại
Tăng triglycerid máu
Béo phì
Giảm protein máu
