Điều trị Cường năng tuyến thượng thận

Sổ tay nội khoa

HỘI CHỨNG CUSHING

Nguyên Nhân

Nguyên nhân thường gặp nhất của hội chứng Cushing là do điều trị, do dùng glucocorticoid để điều trị. Hội chứng Cushing nội sinh do sản xuất cortisol dư thừa (và các hormone steroid khác) bởi vỏ thượng thận. Nguyên nhân chủ yếu là do quá sản thượng thận thứ phát hai bên làm tăng tiết hormone vỏ thượng thận (ACTH) do tuyến yên (bệnh Cushing) hoặc từ các nguồn lạc chỗ như ung thư biểu mô tế bào nhỏ của phổi; u carcinoid phế quản, tuyến ức, ruột và buồng trứng, ung thư thể tủy của tuyến giáp; hoặc u tủy thượng thận. U tuyến hoặc ung thư biểu mô của tuyến thượng thận chiếm khoảng 15-20% các trường hợp hội chứng Cushing nội sinh. Có biểu hiện trội hơn ở nữ trong hội chứng Cushing nội sinh, ngoại trừ hội chứng tiết ACTH lạc chỗ.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Một số biểu hiện thường gặp (béo phì, tăng huyết áp, loãng xương, rối loạn tâm lý, mụn trứng cá, rậm lông, vô kinh, và bệnh đái tháo đường) tương đối không đặc hiệu. Biểu hiện đặc trưng hơn bao gồm dễ bầm tím, vết rạn màu tím, yếu cơ đầu gần, lắng đọng mỡ ở vùng mặt và vùng gáy (mặt tròn và bướu vai), và hiếm khi nam hóa. Béo trung tâm, da mỏng và mặt tròn cũng có thể được tìm thấy. Hạ kali máu và nhiễm kiềm chuyển hóa là nổi bật, đặc biệt khi có nguồn tiết ACTH lạc chỗ.

Chẩn Đoán

Chẩn đoán hội chứng Cushing phải có bằng chứng của tăng sản xuất cortisol và ức chế cortisol bất thường trong phản ứng với dexamethasone. Khi kiểm tra ban đầu, đo cortisol niệu tự do 24h, sau dùng 1mg dexamethasone qua đêm [cortisol huyết tương 08:00 sáng <1,8 μg/dL (50 nmol/L)], hoặc đo cortisol nước bọt khi tối muộn là thích hợp. Làm lại xét nghiệm hoặc làm nhiều xét nghiệm sàng lọc có thể được yêu cầu. Chẩn đoán xác định được thành lập trong các trường hợp không rõ ràng như sự ức chế cortisol niệu không tương xứng [<10 μg/ngày (25 nmol/ngày)] hoặc cortisol huyết tương [<5 μg/dL (140 nmol/L)] sau khi dùng 0,5mg dexamethasone mỗi 6 giờ trong 48h. Khi đã chẩn đoán hội chứng Cushing,làm thêm xét nghiệm sinh hóa là cần thiết để tìm nguyên nhân. Việc đánh giá này được thực hiện tốt nhất bởi bác sĩ nội tiết có kinh nghiệm. Nồng độ ACTH huyết tương thấp gợi ý u tuyến thượng thận hoặc ung thư biểu mô; nồng độ ACTH huyết tương cao hoặc không bình thường gợi ý nguyên nhân do tuyến yên hoặc các nguồn lạc chỗ. Trong 95% các u tuyến yên nhỏ tiết ACTH, sản xuất cortisol bị ức chế bởi dexamethasone liều cao (2 mg mỗi 6 giờ trong 48 giờ). MRI tuyến yên nên được làm nhưng có thể không thấy u tuyến nhỏ vì những khối u này thường rất nhỏ. Hơn nữa, lên đến 10% nguồn  lạc chỗ tiết

ACTH cũng có thể ức chế sau khi làm nghiệm pháp với dexamethasone liều cao, lấy mẫu ở xoang đá dưới để phân biệt nguyên nhân do tuyến yên hay các nguồn lạc chỗ tiết ACTH. Làm test với hormone kích vỏ thượng thận (CRH) cũng có thể hữu ích trong việc xác định nguồn gốc của ACTH. Dùng chẩn đoán hình ảnh ngực và bụng là cần thiết để tìm vị trí của nguồn lạc chỗ tiết ACTH; u carcinoid phế quản nhỏ có thể không thấy trên CT thông thường. Những bệnh nhân nghiện rượu mãn tính, trầm cảm, hoặc béo phì có thể có kết quả dương tính giả trong xét nghiệm hội chứng Cushing–đó là hội chứng giả Cushing. Tương tự như vậy, bệnh nhân bị bệnh cấp tính có thể có kết quả xét nghiệm bất thường, vì khi bị stress nghiêm trọng làm thay đổi cơ chế điều hòa tiết ACTH bình thường.

ĐIỀU TRỊ Hội Chứng Cushing

Cường vỏ thượng thận không kiểm soát được có tiên lượng xấu,nên điều trị hội chứng Cushing là cần thiết. Phẫu thuật qua xương bướm khối u tuyến yên nhỏ tiết ACTH điều trị khỏi 70-80% trường hợp khi bác sĩ có kinh nghiệm phẫu thuật, nhưng theo dõi lâu dài là cần thiết vì các khối u có thể tái phát. Xạ trị có thể được sử dụng khi phẫu thuật không thành công (Chap.179). Điều trị u tuyến thượng thận hoặc ung thư biểu mô cần phẫu thuật cắt bỏ; liều glucocorticoid tấn công phải được đưa ra trước và sau phẫu thuật. Ung thư biểu mô
tuyến thượng thận không thể phẫu thuật và di căn được điều trị bằng mitotane liều tăng dần đến 6 g/ngày chia 3-4 lần. Phẫu thuật cắt tối đa tổn thương trong ung thư phổi hoặc cắt bỏ khối u carcinoid có thể làm giảm hội chứng Cushing do u tiết lạc chỗ. Nếu u tiết ACTH không được cắt bỏ, điều trị nội khoa bằng ketoconazol (600-1200mg/ ngày),metyrapone(2-3g/ngày),hoặc mitotane (2-3mg/ ngày) sẽ giảm triệu chứng của thừa cortisol. Một số trường hợp, cắt toàn bộ tuyến thượng thận hai bên là cần thiết để kiểm soát cường vỏ thượng thận. Những bệnh nhân không thể cắt u tuyến yên mà đã cắt toàn bộ tuyến thượng thận 2 bên có nguy cơ bị hội chứng Nelson (tăng thể tích u tuyến yên sau cắt thượng thận 2 bên).

CƯỜNG ALDOSTERON

Nguyên Nhân

Cường aldosteron là do tăng tiết aldosterone mineralocorticoid thượng thận. Cường aldosteron nguyên phát đề cập đến nguyên nhân do thượng thận và có thể là do u tuyến thượng thận hoặc tăng sản thượng thận hai bên. Nguyên nhân hiếm gặp bao gồm cường aldosteron có thể điều trị bằng glucocorticoid, một số thể của tăng sản thượng thận bẩm sinh, và các rối loạn khác của tăng mineralocorticoid rõ ràng hoặc đã được chứng minh (xem Bảng 342-3, HPIM-18). Các cường aldosteron thứ phát xuất hiện khi có các kích thích ngoài tuyến thượng thận gây tiết renin, như trong hẹp động mạch thận, xơ gan mất bù, hoặc điều trị lợi tiểu.

Đặc Điểm Lâm Sàng

Hầu hết các bệnh nhân bị cường aldosteron nguyên phát kiểm soát tăng huyết áp là khó khăn (đặc biệt là tăng huyết áp tâm trương) và hạ kali máu. Đau đầu là triệu chứng hay gặp. Bệnh nhân không bị phù, trừ khi bị suy tim sung huyết hoặc bệnh thận Hạ kali máu, do mất kali niệu, có thể gây yếu cơ, mệt mỏi, và tiểu nhiều, mặc dù nồng độ kali có thể bình thường trong cường aldosteron nguyên phát nhẹ. Nhiễm kiềm chuyển hóa là đặc trưng tiêu biểu.

Chẩn Đoán

Chẩn đoán được gợi ý khi tăng huyết áp kháng trị kết hợp với hạ kali máu kéo dài ở bệnh nhân không bị phù và không dùng lợi tiểu gây giảm kali. Nếu bệnh nhân dùng thuốc lợi tiểu gây giảm kali, nên ngừng dùng thuốc và bổ sung kali trong 1-2 tuần. Nếu vẫn còn hạ kali máu sau khi bổ sung, làm test sàng lọc aldosterone huyết thanh và hoạt độ renin huyết tương. Lý tưởng nhất, thuốc hạ huyết áp nên dừng lại trước khi làm test, nhưng thường không thực tế. Thuốc đối kháng thụ thể aldosterone, thuốc chẹn beta-adrenergic, thuốc ức chế men chuyển và chẹn thụ thể angiotensin ảnh hưởng đến kết quả test và cần được thay thế các thuốc hạ áp khác nếu có thể. Tỷ lệ aldosterone huyết thanh (trong ng/dL)/hoạt độ renin huyết tương (trong ng/mL mỗi giờ) >30 và nồng độ tuyệt đối của aldosterone >15 ng/dL gợi ý tăng aldosterone nguyên phát.

Thất bại trong việc ức chế aldosterone huyết tương (< 5ng/dL sau dùng 500 ml/h nước muối thường x4h) hoặc aldosterone niệu sau uống nước muối hoặc Natri (<10 μg/ngày vào ngày thứ 3 sau uống NaCl 200 mmol/ngày + fludrocortisone 0,2mg 2 lần/ ngày x 3 ngày) khẳng định bị cường aldosteron nguyên phát. Thận trọng khi uống NaCl ở những bệnh nhân tăng huyết áp. Cần xác định vị trí bằng CT scan độ phân giải cao tuyến thượng thận. Nếu CT scan có dấu hiệu bất thường, lấy mẫu ở tĩnh mạch thượng thận hai bên có thể được yêu cầu để chẩn đoán u tuyến thượng thận một bên sản xuất aldosterone. Cường aldosteron thứ phát có liên quan đến tăng hoạt độ renin huyết tương.

ĐIỀU TRỊ Cường Aldosteron

Phẫu thuật có thể điều trị khỏi cho những bệnh nhân bị u tuyến thượng thận nhưng không có hiệu quả khi bị tăng sản thượng thận, được kiểm soát bằng cách hạn chế natri và spironolactone (25-100mg 2lần/ngày) hoặc eplerenone (25-50mg 2 lần/ngày). Các thuốc chẹn kênh natri amiloride (5-10mg 2 lần/ngày) cũng có thể được dùng. Cường aldosteron thứ phát được điều trị bằng hạn chế muối và điều trị các nguyên nhân cơ bản.

Hỏi đáp - bình luận