Các Bệnh ống thận

Sổ tay nội khoa

Bệnh ống-kẽ thận tạo thành một nhóm đa dạng của các rối loạn cấp tính và mạn tính, di truyền và liên quan đến ống thận và các cấu trúc hỗ trợ (Bảng 153-1). Về mặt chức năng, nó
có thể dẫn đến một loạt các kiểu hình sinh lý, gồm cả bệnh đái tháo nhạt do thận với đa niệu, nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion, mất muối, và tăng hoặc giảm kali máu. Chứng nitơ huyết là thường gặp, do liên quan đến xơ hóa và/hoặc thiếu máu cục bộ cầu thận. So sánh với bệnh cầu thận, protein niệu và đái máu ít nguy kịch.

BẢNG 153-1 NHỮNG NGUYÊN NHÂN CHỦ YẾU CỦA BỆNH ỐNG-KẼ THẬN

Độc tố
Độc tố ngoại sinh
Do dùng thuốc giảm đaua
Nhiễm độc chì
Do dùng thảo mộc Trung Quốc
Bệnh đặc trưng của vùng Balkan
Những nguyên nhân khác (kháng sinh, Cyclosporin, thuốc cản quang, kim loại nặng)a,b
Độc tố nội sinh
Bệnh thận cấp do axit uric
Bệnh thận do gouta
Bệnh thận tăng canxi máu
Bệnh thận giảm kali máu
Những nguyên nhân khác
(tăng oxalat niệu, bệnh loạn dưỡng cistin, bệnh Fabry)

U lympho
Bệnh bạch cầu
Đa u tủy (bệnh thận do trụ, bệnh thoái hóa dạng bột)

Rối loạn miễn dịch
Viêm kẽ thận cấp (dị ứng)a,b
Hội chứng Sjögren
Bệnh thoái hóa dạng bột loại AL
Rối loạn mạch
Xơ cứng tiểu động mạch thậna
Bệnh vữa xơ tắc mạchBệnh thận hồng cầu hình liềm
Hoại tử cấp ống thậna,b
Thải loại mảnh ghép
Bệnh thận liên quan đến HIV
Bệnh thận di truyền
Các rối loạn liên quan với suy thận
Bệnh thận đa nang di truyền trội NST thường
Bệnh thận đa nang di truyền lặn NST thường
Bệnh thận đa nang tủy
Viêm thận di truyền (hội chứng Alport)
Rối loạn ống thận di truyền
Hội chứng Bartter (nhiễm kiềm hạ kali máu di truyền)
Hội chứng Gitelman (nhiễm kiềm hạ kali máu di truyền)
Giả giảm aldosteron typ I (hạ huyết áp/mất muối và tăng kali máu)
Giả giảm aldosteron typ II
(tăng huyết áp và tăng kali máu di truyền)
Hội chứng Liddle (tăng huyết áp và hạ kali máu)
Giảm Magie máu di truyềnBệnh đái tháo nhạt do thận di truyền
NST giới tính X(rối loạn chức năng thụ thể AVP)
NST thường (rối loạn chức năng aquaporin-2)
Tổn thương nhiễm trùng
Viêm bể thận cấpa,b
Viêm bể thận mạn
Rối loạn hỗn hợp
Tắc nghẽn đường tiết niệu mạn tínha
Trào ngược bàng quang-niệu đạoa
Viêm thận do xạ trị

aThường gặp.
bĐặc biệt cấp tính.

VIÊM KẼ THẬN CẤP

Thuốc là một nguyên nhân gây nên thể này của suy thận, thường được xác định bằng sự tăng từ từ creatinin huyết thanh ít nhất vài ngày sau điều trị, thỉnh thoảng có kèm theo sốt, tăng bạch cầu ái toan, nổi ban, và đau khớp. Khởi phát của rối loạn chức năng thận có thể rất nhanh ở bệnh nhân nhạy cảm với các thuốc độc cho thận dùng trước đó; điều này đặc biệt đúng với Rifampin, điều trị liên tục hay gián đoạn đều có liên quan đến tiến triển của bệnh viêm kẽ thận cấp. Ngoài chứng nitơ huyết, có thể có bằng chứng của rối loạn chức năng ống thận (tăng kali máu, nhiễm toan chuyển hóa). Xét nghiệm nước tiểu có thể thấy đái máu, đái mủ, trụ bạch cầu, và bạch cầu ái toan trên vết Hansel hoặc Wright; tuy nhiên, đáng chú ý là bạch cầu ái toan không đặc hiệu cho viêm kẽ thận cấp, xảy ra ở những nguyên nhân khác của tổn thương thận cấp, kể cả xơ vữa tắc mạch.

Những thuốc thường gây nên viêm kẽ thận cấp được liệt kê ở Bảng 153-3. Một số thuốc có ái tính đặc biệt gây nên viêm kẽ thận cấp, ví dụ Nafcillin; tuy nhiên, có ít nguyên nhân thường gặp có thể thấy rõ từ các trường hợp được báo cáo, như một bệnh sử và tiền sử chi tiết có thể được yêu cầu để tìm sự liên quan tới bệnh viêm kẽ thận cấp. Có nhiều thuốc, đặc biệt là chống viêm non-steroid, có thể gây nên tổn thương cầu thận tương tự như bệnh thay đổi tối thiểu ngoài viêm kẽ thận cấp; đặc biệt bệnh nhân có ngưỡng protein niệu của thận hư, với lượng protein niệu khiêm tốn thường liên quan đến bệnh ống-kẽ thận.

Rối loạn chức năng thận trong viêm kẽ thận cấp liên quan đến thuốc thường phục hồi sau ngừng thuốc, nhưng phục hồi hoàn toàn có thể bị trì hoãn và không hoàn toàn. Trong những nghiên cứ không được kiểm soát, Glucocorticoid đã được dùng để thúc đẩy sự hồi phục sớm của chức năng thận và giảm xơ hóa; liệu pháp này thường được dành riêng để tránh hoặc
giảm thời gian điều trị lọc máu ở bệnh nhân không đáp ứng với điều trị nội khoa.

Viêm kẽ thận cấp cũng có thể xảy ra trong bệnh cảnh nhiễm trùng hệ thống, nhiễm Legionella, và nhiễm vi khuẩn Streptococcal. Viêm kẽ thận đặc trưng bởi sự thâm nhiễm dày đặc của tế bào plasma IgG4 có thể xảy ra như một phần của bệnh hệ thống liên quan đến IgG; viêm tụy, xơ hóa sau phúc mạc, và viêm xơ tuyến nước bọt mạn tính có thể có mặt. Cuối cùng,
Hội chứng viêm ống-kẽ thận và viêm màng bồ đào (TINU) là một dạng khác của viêm kẽ thận cấp ngày càng được công nhận. Ngoài viêm màng bồ đào, là bệnh có trước hoặc sau viêm kẽ thận cấp ở bệnh nhân TINU, các dấu hiệu và triệu chứng toàn thân là thường gặp: sụt cân, sốt, khó ở, đau khớp và tăng tốc độ máu lắng. Bệnh thận thường tự giới hạn; bệnh tiến
triển thường được điều trị với Prednison.

BẢNG 153-3 NGUYÊN NHÂN CỦA VIÊM KẼ THẬN CẤP

Thuốc (70%, kháng sinh chiếm 1/3)

Kháng sinh

Methicillin, Nafcillin, Oxacillin
Rifampin
Penicillin, Cephalosporin
Ciprofloxacin
Sulfamethoxazol và các Sulfonamid khác

Ức chế bơm proton, ví dụ: Omeprazole

Ức chế H2, ví dụ: Cimetidine

Allopurinol
5-Aminosalicylat
NSAIDs, gồm cả ức chế COX-2

Nhiễm khuẩn (16%)

Leptospira, Legionella, Streptococcal, lao

Hội chứng viêm ống-kẽ thận và viêm màng bồ đào (TINU) (5%)

Vô căn (8%)

Bệnh Sarcoid (1%)

Bệnh hệ thống liên quan đến IgG4


Các từ viết tắt: COX-2: cyclooxygenase 2; NSAIDs: thuốc chống viêm non-steroid.

VIÊM KẼ THẬN MẠN

Bệnh thận do thuốc giảm đau là một nguyên nhân quan trọng của bệnh thận mạn mà kết quả là từ tích lũy (về số lượng và chất lượng) ảnh hưởng của kết hợp các thuốc giảm đau, thường là Phenacetin và Aspirin. Nó được cho là nguyên nhân phổ biến của bệnh thận giai đoạn cuối ở Australia/New Zealand hơn những nơi khác do sử dụng một lượng lớn thuốc giảm đau theo bình quân đầu người. Ung thư biểu mô tế bào chuyển tiếp có thể tiến triển.

Bệnh thận do thuốc giảm đau nên được nghi ngờ ở bệnh nhân có đau đầu hay đau lưng mạn tính với bệnh thận mạn nếu như không giải thích được. Biểu hiện gồm hoại tử nhú thận, sỏi, đái mủ vô khuẩn và chứng nitơ huyết. Một dạng nặng của bệnh xơ hóa ống-kẽ thận mạn tính có liên quan đến việc uống thảo mộc Trung Quốc, thường được dùng như một phần của chế độ ăn kiêng; bệnh thận đặc trưng của vùng Balkan (BEN), giới hạn bệnh nhân ở khu vực này của Đông Nam Âu, có nhiều điểm tương đồng với bệnh thận do uống thảo mộc Trung Quốc. Những rối loạn này được cho là do tiếp xúc axit aristolochicvà/hoặc thực vật khác, bệnh địa phương (ở BEN), và các thuốc có độc tính (thuốc hạn chế sự thèm ăn Fenfluramin và Diethylpropion, trong bệnh thận do thảo mộc Trung Quốc). Giống bệnh thận do thuốc giảm đau, những hội chứng này đều được đặc trưng bởi một tỉ lệ cao bệnh ác tính đường sinh dục.

Điều trị với Lithium kéo dài cũng có thể gây nên viêm ống-kẽ thận mạn tính, thường kèm theo bởi bệnh đái tháo nhạt do thận – tồn tại sau khi ngừng thuốc. Nếu có thể, bệnh nhân điều trị Lithium có bệnh thận mạn tiến triển nên đổi sang thuốc khác cho bệnh tâm thần của họ (Axit valproic).

Nguyên nhân chuyển hóa của viêm kẽ thận mạn gồm tăng canxi máu (bệnh lắng đọng canxi ở thận), rối loạn chuyển hóa oxalat (nguyên phát hoặc thứ phát, ví dụ bệnh đường ruột và tăng hấp thu oxalat từ chế độ ăn), hạ kali máu, tăng axit uric máu hoặc tăng axit uric niệu. Bệnh lý thận liên quan đến hạ kali máu mạn tính gồm một tình trạng không bào hóa ống
lượn gần, viêm kẽ thận, và nang thận; cả suy thận cấp và mạn tính đều có. Viêm kẽ thận mạn có thể xảy ra trong sự kết hợp với bệnh toàn thân nặng, gồm bệnh sarcoid, hội chứng Sjögren, hoặc đang điều trị hóa trị hoặc xạ trị (Ifosfamid, Cisplatin).

GLOBULIN MIỄN DỊCH ĐƠN DÒNG VÀ BỆNH THẬN

Globulin miễn dịch đơn dòng có liên quan đến một loạt biểu hiện ở thận (Bảng 153-4), trong đó bệnh thận do trụ liên quan đến u tủy là hay gặp nhất. Đặc tính sinh hóa của globulin miễn dịch đơn dòng chuỗi nhẹ hoặc nặng xác định kiểu hình lâm sàng của từng bệnh nhân, bệnh thận do trụ là phổ biến nhất, bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ, và bệnh thoái hóa dạng bột loại AL. Trong bệnh thận do trụ, xâm nhập chuỗi nhẹ tổng hợp và gây tắc nghẽn ống thận, phá hủy ống thận, và viêm kẽ.

Bệnh Ghi chú
Bệnh thận do trụ Nguyên nhân phổ biến của CKD trong u tủy

Tắc nghẽn ống thận do các chuỗi nhẹ
Viêm kẽ
Suy thận cấp hoặc mạn

Bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ

Bệnh lắng đọng chuỗi nặng

Hội chứng thận hư, suy thận mạn, ~40% liên quan đến u tủy

Hội chứng thận hư, suy thận mạn

Bệnh thoái hóa dạng bột loại AL Hội chứng thận hư, có sự tham gia của bệnh tim/nội tiết/thần kinh ~10% liên quan đến u tủy
Rối loạn chức năng ống thận (RTA,nephrogenic DI, …)
Tăng canxi máu

Hội chứng tăng độ nhớt máu

Hội chứng Fanconi

Với u tủy

Với bệnh macroglobulin máu

Glucose niệu, axit amin niệu, phosphat niệu, ± giảm axit uric máu, toan hóa ống lượn gần…

Các từ viết tắt: CKD: bệnh thận mạn tính; RTA: toan hóa ống thận

Bệnh nhân có thể có bệnh thận mạn hoặc tổn thương thận cấp; yếu tố ảnh hưởng quan trọng trong bệnh thận cấp do trụ gồm tăng canxi máu và giảm thể tích.
Chẩn đoán bệnh thận do trụ dựa vào phát hiện thấy chuỗi nhẹ trong huyết thanh và/hoặc nước tiểu, thường bằng điện di protein và immunofixation.

Phân tích que thử nước tiểu tìm protein là âm tính trong bệnh thận do trụ, mặc dù protein chuỗi nhẹ bài tiết đến vài gam mỗi ngày; các chuỗi nhẹ không được phát hiện bởi xét nghiệm này – chỉ làm cho albumin niệu. Trái lại, sự lắng đọng của chuỗi nhẹ ở cầu thận trong bệnh lắng đọng chuỗi nhẹ hoặc bệnh thoái hóa dạng bột loại AL có thể dẫn đến protein niệu ngưỡng
thận hư (Bảng 153-4), với protein dương tính mạnh ở que thử nước tiểu. Điều trị bệnh thận do trụ bao gồm hydrat hóa tích cực, điều trị tăng canxi máu nếu có, và hóa trị nếu liên quan đến đa u tủy. Một số chuyên gia ủng hộ việc sử dụng huyết tương thay thế cho bệnh nhân bị tổn thương thận cấp nặng, nồng độ cao của chuỗi nhẹ đơn dòng huyết thanh, và sinh thiết thận xác định chẩn đoán bệnh thận do trụ.

Chuỗi nhẹ xâm nhập và nhiều protein trọng lượng phân tử thấp khác cũng nhập bào và chuyển hóa bởi ống lượn gần. Hiếm khi các chuỗi nhẹ tạo nên các tinh thể lắng đọng trong tế bào ống lượn gần, gây nên hội chứng Fanconi; một lần nữa, tính chất này xuất hiện do đặc tính lý hóa liên quan đến chuỗi nhẹ. Hội chứng Fanconi hoặc rối loạn chức năng của ống lượn xa (nhiễm toan tăng kali máu hoặc đái tháo nhạt do thận) cũng có thể làm phức tạp bệnh thoái hóa dạng bột ở thận.

BỆNH THẬN ĐA NANG

Bệnh thận đa nang tính trạng trội NST thường (ADPKD) là chứng rối loạn di truyền đơn gen đe dọa tính mạng phổ biến nhất, gây ra bởi đột biến trội NST thường ở gen PKD1 và PKD2; là nguyên nhân quan trọng đáng kể của bệnh thận giai đoạn cuối. Bệnh đa nang di truyền lặn NST thường là nguyên nhân ít gặp của suy thận, thường thấy ở trẻ em; sự tham gia của gan là dễ nhận ra. Những nang lớn trong bệnh ADPKD có thể dẫn đến bệnh thận mạn tiến triển, đau mạn sườn từng hồi, đái máu (thường là đại thể), tăng huyết áp, và/hoặc nhiễm
trùng tiết niệu. Thận thường sờ thấy được và đôi khi có kích thước lớn. Nang gan và túi phình mạch não cũng có thể có; bệnh nhân ADPKD và tiền sử gia đình vỡ phình mạch não nên được tầm soát tiền triệu. Những đặc điểm khác ngoài thận hay gặp gồm sa van hai lá và có túi thừa. Biểu hiện của ADPKD là rất khác nhau, với độ tuổi khởi phát của bệnh thận giai đoạn cuối từ trẻ em cho đến người gia. Kiểu hình thận nhẹ hơn nhiều ở bệnh nhân có đột biến gen PKD1, trung bình tiến triển đến bệnh thận giai đoạn cuối xấp xỉ 15 năm sớm hơn bệnh nhân có đột biến ở gen PKD2. Thật vậy, một số bệnh nhân ADPKD tình cờ phát hiện bệnh khi tuổi đã cao, đã có tăng huyết áp nhẹ đến trung bình trước đó. Siêu âm giúp chẩn đoán xác định. Cá nhân từ 15 đến 29 tuổi có nguy cơ từ gia đình có ADPKD, sự xuất hiện ít nhất 2 nang thận (một hoặc hai bên) là đủ để chẩn đoán. Tuy nhiên, cần chú ý, siêu âm tìm thấy nang thận là thường gặp ở người già không có ADPKD, đặc biệt là người có bệnh thận mạn. Vì vậy, những người trong độ tuổi 30–59 tuổi, có ít nhất hai nang trong mỗi thận là cần thiết cho chẩn đoán; và tăng lên 4 nang mỗi thận ở người trên 60 tuổi. Ngược lại, sự vắng mặt của ít nhất hai nang trong mỗi thận loại trừ chẩn đoán ADPKD ở đối tương nguy cơ từ 30 đến 59 tuổi. Tăng huyết áp là thường gặp ở ADPKD, thường trong khi không có sự giảm mức lọc cầu thận rõ rệt. Kích hoạt hệ thống renin-angiotensin giữa vai trò chủ đạo; thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin là những thuốc chống tăng huyết áp, với huyết áp đích là 120/80 mmHg.

Phương thức điều trị đầy hứa hẹn trong nhăn chặn sự tiến triển của bệnh thận mạn ở bệnh nhân ADPKD gồm thuốc kháng vasopressin, giúp làm giảm đáng kể kích thước nang và tiến triển của thận trên mô hình động vật.

Nhiễm trùng tiết niệu cũng phổ biến ở bệnh nhân ADPKD. Đặc biệt, bệnh nhân có thể có nhiễm trùng nang, thường với cấy nước tiểu âm tính và không có đái mủ. Bệnh nhân bị nhiễm trùng nang có thể có cảm giác dễ chịu, đối ngược với sự khó chịu lan tỏa của viêm bể thận; tuy nhiên, có khó khăn khi phân biệt lâm sàng giữa hai bệnh này. Nhiều loại kháng sinh
được sử dụng, gồm Penicillin và Aminoglycosid, không xâm nhập được vào nang và không hiệu quả; điều trị nhiễm trùng thận trong ADPKD nên dùng một kháng sinh có thể xâm nhập được vào nang (Quinolon), theo hướng dẫn ban đầu của sự nhạy cảm kháng sinh của từng nơi.

BỆNH THOÁI HÓA DẠNG BỘT ỐNG THẬN

Bệnh này mô tả một số bệnh lý thực thể riêng biệt của chức năng ống thận, đặc điểm chung là có nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion. Tiêu chảy, bệnh thận mạn và bệnh thoái hóa dạng bột ống thận cùng gây nên phần lớn các trường hợp nhiễm toan chuyển hóa không có khoảng trống anion. Bệnh nhân ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn
(Bảng 52-1) thường tiến đến nhiễm toan không có khoảng trống anion, với sự tăng chồng khoảng trống anion ở giai đoạn sau (Chương 2). Nhiễm toan có thể xảy ra ở giai đoạn sớm của bệnh thận mạn ở bệnh nhân có tổn thương rõ ràng ở ống lượn xa, ví dụ như bệnh lý trào ngược.

Bệnh thoái hóa dạng bột ống lượn xa có hạ kali máu (Typ I) Bệnh nhân không thể toan hóa nước tiểu mặc dù nhiễm toan hệ thống; có khoảng trống anion, phản ánh một sự giảm bài tiết amoni (Chương 2). Bệnh thoái dạng bột ống lượn xa có hạ kali máu có thể di truyền (cả lặn và trội trên NST thường) hoặc mắc phải do bệnh tự miễn dịch và viêm nhiễm (hội chứng Sjögren, bệnh sarcoid), tắc nghẽn đường tiết niệu, hoặc điều trị Amphotericin B. Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận typ I mạn tính thường liên quan đến tăng canxi niệu và chứng nhuyễn xương. Bệnh thoái hóa dạng bột ống lượn gần (Typ II) Bệnh ảnh hưởng đến sự hấp thu bicarbonat, thường liên quan đến đặc điểm của hội chứng Fanconi, bao gồm glycose niệu, axit amin niệu, phosphat niệu, và axit uric niệu (biểu hiện rối loạn chức năng ống lượn gần). Bệnh thoái hóa dạng bột ống lượn gần khu trú do rối loạn chức năng di truyền của đồng vận chuyển natri bicarbonat bên. Hội chứng Fanconi có thể di truyền hoặc mắc phải do u tủy, viêm kẽ thận mạn (bệnh thận do thảo mộc Trung Quốc), hoặc thuốc (Ifosfamid, Tenofovir). Điều trị đòi hỏi một lượng lớn bicarbonat (5–15 mmol/kg/ngày), có thể làm nặng thêm tình trạng hạ kali máu. Bệnh thoái hóa dạng bột ống thận Typ IV. Có thể do suy giảm aldosteron kèm giảm nồng độ renin máu hoặc do kháng aldosteron của ống lược xa. Suy giảm aldosteron kèm giảm nồng độ renin máu thường liên quan đến tăng thể tích và phổ biến nhất ở người già và/ hoặc bệnh nhân đái tháo đường có bệnh thận mạn. Tăng kali máu liên quan đến NSAIDs và Cyclosporin ít nhất một phần do suy giảm aldosteron kèm giảm nồng độ renin
máu. Bệnh nhân có suy giảm aldosteron kèm giảm nồng độ renin máu thường có tăng kali máu; cũng có thể có nhiễm toan không có khoảng trống anion nhẹ, với pH nước tiểu <5.5 và có khoảng trống anion trong nước tiểu. Nhiễm toan thường được cải thiện bẳng giảm [K+] huyết thanh; tăng kali máu xảy ra để ngăn chặn sự tập trung amoni ở tủy thận bởi cơ chế trào ngược thận. Nếu giảm [K +] huyết thanh không cải thiện được tình trạng nhiễm toan bệnh nhân nên được điều trị bằng uống bicarbonat hoặc citrat. Cuối cùng, một loạt hình thái
của tổn thương ống lượn xa và bệnh ống-kẽ (viêm kẽ thận), liên quan đến sự nhạy cảm của ống lượn xa với aldosteron; pH nước tiểu >5.5, có khoảng trống anion trong nước tiểu.

Hỏi đáp - bình luận