PHÁC ĐỒ CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
(Systemic Lupus Erythematosus)
ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1. Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc.
2. Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
− Thể nhẹ: 0,5 mg / kg / ngày
− Thể vừa: uống hoặc TTM 1 – 1,5 mg / kg / ngày
− Thể nặng: điều trị xung (pulse therapy) TTM 15 mg / kg hoặc 500 – 1000mg trong 30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng …
BS. Huỳnh Văn Khoa
TS. Lê Anh Thư
Lupus ban đỏ hệ thống (Systemic Lupus Erythematosus – SLE) là một bệnh tự miễn quan trọng nhất ở người, gây tổn thương tế bào và tổ chức do các tự kháng thể và các phức hợp miễn dịch. Bệnh biểu hiện ở nhiều cơ quan, diễn biến lâm sàng bằng những đợt tiến triển cấp tính, bán cấp xen kẽ những đợt ổn định hay lui bệnh
Bệnh thường gặp ở lứa tuổi 15 – 40, tỷ lệ nữ / nam là 9 / 1.
Hiện nay tiên lượng của bệnh đã được cải thiện, 80% bệnh nhân còn sống trên 10 năm.
Tại các nước phát triển, bệnh nhân SLE thường bị tử vong vì bệnh lý tim mạch
Tại nước ta, nguyên nhân tử vong của bệnh nhân lupus thường là nhiễm trùng và nhiễm lao
Mã số theo ICD 10: M 32
II. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Lupus ban đỏ hệ thống có sinh bệnh học miễn dịch phức tạp Chưa rõ nguyên nhân gây bệnh.
Bệnh có thể do sự tương tác giữa nhiều yếu tố: môi trường (tia cực tím), vi khuẩn, vi rus, hóa chất, di truyền, nội tiết và xã hội … các yếu tố này kích thích hệ thống miễn dịch, làm rối loạn các đáp ứng miễn dịch của cơ thể tạo ra những phức hợp miễn dịch lắng đọng trên bề mặt của nhiểu tổ chức gây viêm và hủy hoại tổ chức, tạo ra các tự kháng thể chống lại các tổ chức của chính cơ thể mình
III. BIỂU HIỆN LÂM SÀNG CHUNG CỦA BỆNH
1. Các biểu hiện ở da và niêm mạc
− Ban hình cánh bướm ở mặt (hai má và sống mũi), ban đỏ dạng điã trên da
− Xạm da, da nhạy cảm với ánh nắng
− Các tổn thương loét niêm mạc miệng, vòm hầu và mũi
− Rụng tóc, tóc khô dễ gẫy
2. Các biểu hiện ở hệ thống cơ xương khớp
− Đau khớp, viêm khớp thường ở những khớp nhỏ, thường không ăn mòn xương.
− Đau nhức xương, viêm gân, đứt gân, đau cơ, yếu cơ, viêm cơ
3. Các biểu hiện ở thận:
Thường gặp là hội chứng viêm cầu thận cấp, hội chứng thận hư và suy thận
4. Tổn thương mạch máu:
– Hiện tượng Raynaud
– Tăng huyết áp
– Tắc mạch, viêm mạch hệ thống
5. Các biểu hiện ở hệ thần kinh
− Nhức đầu
− Co giật cục bộ hoặc toàn thể, có thể có múa vờn (chorea)
− Tai biến mạch máu não
− Tổn thương các dây thần kinh sọ (liệt mặt, mù, chóng mặt, phù gai thị…) và thần kinh ngoại vi (liệt thần kinh ngoại vi), hội chứng Guillain- Barre, viêm tuỷ, viêm màng não vô khuẩn…
− Rối loạn trí nhớ, mất tập trung, run, rối loạn cảm xúc…
− Rối loạn tâm thần, trầm cảm
6. Viêm đa màng (màng phổi, màng tim, màng bụng)
7. Các biểu hiện ở hệ tiêu hoá
− Đau bụng, chán ăn, buồn nôn và nôn
− Viêm màng bụng, viêm mạch máu ruột, viêm tuỵ, viêm ruột
− Gan to, tăng men gan
8. Các biểu hiện ở phổi
− Tràn dịch màng phổi
− Viêm phổi, ho ra máu, thuyên tắc phổi
− Viêm phổi mô kẽ, xơ phổi, tăng áp động mạch phổi
9. Các biểu hiện ở tim
− Viêm màng ngoài tim, viêm cơ tim, viêm màng trong tim
− Viêm mạch vành
− Rối loạn nhịp, suy tim…
10. Các biểu hiện ở hệ liên võng: Hạch to, Lách to, nhồi máu lách
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. Các rối loạn huyết học:
− Thiếu máu: giảm Hồng cầu, giảm Bạch cầu, giảm Tiểu cầu
− Có thể có test Coombs trực tiếp (+)
− Rối loạn đông máu
− Tốc độ máu lắng tăng, Tăng CRP
2. Xét nghiệm sinh hóa:
– Tăng men gan, tăng LDH, giảm albumine máu
– Rối loạn điện giải, tăng men tim (viêm cơ tim)…
3. Xét nghiệm nước tiểu: Proteine, Hồng cầu, Bạch cầu, Trụ tế bào
4. Các rối loạn miễn dịch: – Giảm C3, C4
– Thay đổi các cytokines
– Kháng thể kháng DNA
– Kháng thể kháng nhân
– Một số kháng thể khác như Anti-Sm, Anti-Ro, anti-phospholipid
5. Các xét nghiệm cận lâm sàng khác:
Tùy theo biểu hiện lâm sàng có thể dùng một số phương tiện thăm dò khác giúp chẩn đoán và điều trị bệnh như: siêu âm, EMG, ECG, XQ hoặc CT, MRI sọ não, xét nghiệm dịch não tủy, sinh thiết thận…
V. MỘT SỐ THỂ BỆNH LIÊN QUAN ĐẾN SLE
1. Lupus tiềm tàng (Latent Lupus)
2. Lupus cổ điển (Clasic Lupus)
3. Lupus do thuốc (Drug – Induced Lupus)
4. Hội chứng Kháng Phospholipide
5. Lupus giai đoạn cuối (Late – Stage Lupus)
6. Thể phối hợp với các bệnh tự miễn khác: VKDT, Viêm đa cơ….
VI. TIÊU CHUẨN CHẨN ĐOÁN
Tiêu chuẩn của Hội Thấp khớp Mỹ năm 1982 (sửa đổi năm 1994) gồm 11 tiêu chuẩn:
1. Ban đỏ ở mặt
2. Ban đỏ dạng điã
3. Da nhạy cảm nắng
4. Loét niêm mạc miệng, họng
5. Viêm khớp (viêm khớp ngoại biên không ăn mòn)
6. Viêm, Tràn dịch một trong các màng (Phổi, Tim, Bụng)
7. Rối loạn ở thận: protein niệu > 0,5g/24h, trụ hạt
8. Rối loạn hệ thần kinh: co giật hoặc rối loạn tâm thần (không do rối loạn chuyển hoá hay rối loạn nước, điện giải)
9. Rối loạn hệ huyết học: thiếu máu huyết tán (với tăng hồng cầu lưới) hoặc giảm bạch cầu hạt (< 4.000 / mm3) hoặc giảm lympho (< 1.500 / mm3) hoặc giảm tiểu cầu (< 100.000 / mm3) không phải do thuốc.
10. Rối loạn miễn dịch: Kháng thể kháng DNA hoặc Anti-Sm (+), hoặc Anti-phospholipid (+), hoặc xét nghiệm huyết thanh giang mai dương tính giả
11. Kháng thể kháng nhân
Chẩn đoán xác định khi có ≥ 4 tiêu chuẩn trên
VII. CHẨN ĐOÁN PHÂN BIỆT:
– Đau xơ cơ (fibromyalgia)
– Thấp khớp cấp, viêm nội tâm mạc
– Xuất huyết giảm tiểu cầu
– Viêm khớp dạng thấp, hội chứng antiphospholipid, xơ cứng bì, bệnh mô liên kết khác (bệnh mô liên kết hỗn hợp, viêm nút đa động mạch- Polyarteritis Nodosa)
– Một số nguyên nhân khác: lupus do thuốc, viêm mạch máu, lymphoma, bệnh bạch cầu cấp, bệnh lý ác tính, nhiễm HIV, xơ cứng rải rác, viêm gan C, nhiễm Parvovirus hoặc một số siêu vi khác…
VIII. ĐIỀU TRỊ LUPUS BAN ĐỎ HỆ THỐNG
1. Thuốc kháng viêm không Steroid (NSAID): thể nhẹ, mới mắc.
2. Corticosteroid (Prednisolone, Prednisone, Methylprednisolone)
− Thể nhẹ: 0,5 mg / kg / ngày
− Thể vừa: uống hoặc TTM 1 – 1,5 mg / kg / ngày
− Thể nặng: điều trị xung (pulse therapy) TTM 15 mg / kg hoặc 500 – 1000mg trong 30 phút x 3 ngày liên tiếp. Sau đó trở về liều cao 1,5 mg / kg / ngày rồi giảm liều dần theo diễn tiến lâm sàng .
Chỉ định dùng corticosteroid liều điều trị xung (pulse therapy): cho những trường hợp lupus ban đỏ hệ thống tiến triển nặng đe dọa tinh mạng như:
− Tổn thương thần kinh trung ương
− Tổn thương thận
− Thiếu máu do tan máu tự miễn nặng
− Tổn thương viêm phổi lupus (viêm phổi mô kẽ) nặng
− Viêm cơ tim…
Điều trị xung corticosteroid có thể đơn thuần hoặc phối hợp với điều trị xung cyclophosphamid (liều 500 – 750mg/m2 da) truyền TM.
3. Thuốc chống sốt rét tổng hợp: thường dùng là Hydroxychloroquine 200 – 300mg hàng nngày, để điều trị thể nhẹ, điều trị phối hợp, đặc biệt cho tổn thương da. Thuốc có tác dụng chống tái phát và kéo dài thời gian sống cho người bệnh, được khuyến cáo dùng cho tất cả các thể lâm sàng của bệnh lupus
4. Methotrexate 7,5 – 15 mg một lần mỗi tuần, cho tổn thương khớp
5. Các thuốc ức chế miễn dịch khác: chỉ định cho biểu hiện viêm thận hoặc protein niệu:
− Azathioprine 50 – 250 mg / ngày
− Cyclosporine A 5mg/kg/ngày
− Cyclophosphamide 50 – 150 mg / ngày
6. Mycophenolate motefil được dùng cho các trường hợp lupus tiến triển nặng
7. Điều trị bằng tác nhân sinh học: Kháng lympho B (anti-CD20) Rituximab, liều dùng 500 – 1000mg TTM mỗi 2 – 4 tuần
8. Các biện pháp khác và các trị liệu bổ xung:
− Globulin miễn dịch, Thay huyết tương…
− Bổ xung Kali ở bệnh nhân dùng corticosteroid liều cao,
− Điều trị phòng ngừa loãng xương ở bệnh nhân lupus dùng liệu pháp corticosteroid kéo dài bằng cacium và vitamin D uống hàng ngày và bisphosphonates.
− Điều trị THA và rối loạn lipid máu nhằm giảm các biến cố tim mạch
− Dùng thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin cho các trường hợp lupus có tổn thương thận.
VIII. THEO DÕI & TIÊN LƯỢNG
− Bệnh nhân nặng, diễn biến phức tạp, tổn thương nhiều cơ quan… phải được theo dõi trong suốt quá trình điều trị
− Theo dõi đáp ứng điều trị bằng triệu chứng lâm sàng, các xét nghiệm cận lâm sàng, các tác dụng không mông muốn của liệu pháp điều trị, các biến chứng. Đặc biệt cần phải chú trọng vấn đề nhiễm trùng cơ hội ở bệnh nhân lupus nặng có dùng corticoid liều cao và các thuốc ức chế miễn dịch.
− Xét nghiệm định kỳ: CTM, VS, CRP, đường máu, Creatinine, ion đồ, SGOT, SGPT, LDH, CPK, Tổng phân tích nước tiểu, XQ Phổi hàng tháng. Nếu bệnh ổn có thể theo dõi định kỳ mỗi 2 -3 tháng/ 1 lần.
− Bệnh nhân lupus mang thai cần phải được quản lý, theo dõi chặt chẽ bởi bác sĩ chuyên khoa thấp khớp học và bác sĩ sản khoa hàng tháng.
− Tiên lượng nặng khi: bệnh nhân trẻ, có thai, viêm mạch máu, tổn thương thận, tổn thương thần kinh trung ương, thiếu máu tan máu tự miễn nặng, viêm phổi lupus nặng, viêm cơ tim