Việc đầu tiên và quan trọng nhất trong chẩn đoán thức ăn gây dị ứng là khai thác tiền sử dị ứng và bệnh sử của bệnh nhân, xem xét hoàn cảnh xuất hiện bệnh (sau khi ăn, uống hay tiếp xúc) để tìm ra thức ăn đã gây dị ứng. Từ đó sơ bộ nhận định thức ăn nào là nguyên nhân gây dị ứng rồi tiến hành các thử nghiệm nhằm chẩn đoán xác định.
TS. Nguyễn Văn Đoàn
1. Dị ứng thức ăn
1.1. Lịch sử:Ngay từ rất xa xưa, thời cổ La Mã, người ta đã chú ý đến những biểu hiện dị ứng do thức ăn ở một số người sau bữa ăn xuất hiện mày đay, mẩn ngứa, rối loạn tiêu hoá, phù nề. Hippocrate gọi đó là “đặc ứng” (idiosyncrasie). Đầu thập kỷ 20 với phát minh về sốc phản vệ của Richet và Portier đã giải thích được cơ chế các bệnh dị ứng trong đó có dị ứng thức ăn.
1.2. Khái niệm về dị ứng thức ăn: Có thể hiểu đơn giản dị ứng thức ăn là một phản ứng dị thường của cơ thể đối với một hoặc nhiều loại thức ăn. Các triệu chứng, hội chứng lâm sàng của bệnh xuất hiện sau khi ăn.Tình trạng dị ứng thức ăn là kết quả của một chuỗi các phản ứng của hệ thống miễn dịch, trong đó có sự kết hợp dị nguyên và kháng thể.
1.3. Các phản ứng á dị ứng do thức ăn: Dị ứng thức ăn là có thực. Vấn đề quan trọng là cần phải phân biệt với các phản ứng dị ứng giả: không dung nạp thức ăn, các phản ứng bất lợi do thức ăn và ngộ độc thức ăn.
1.3.1. Không dung nạp thức ănphản ánh tình trạng bất bình thường trong chức năng chuyển hoá liên quan đến khả năng tiêu hoá thức ăn chứ không phải là các phản ứng bất thường của hệ miễn dịch. Không dung nạp lactose có lẽ là thí dụ điển hình về loại phản ứng này. Do tình trạng thiếu hụt loại enzym tiêu hoá đường lactose nên các cá thể này mắc phải chứng không dung nạp lactose trong sữa và trong các chế phẩm từ sữa. Bệnh nhân sẽ bị đau thắt ở vùng bụng và tiêu chảy sau khi ăn sữa và những chế phẩm từ sữa.
1.3.2. Phản ứng bất lợi do thực phẩm giống như phản ứng thuốclà phản ứng có tính chất dược lý xảy ra bất cứ lúc nào do có các chất đặc biệt nào đó trong thức ăn tác động đến cơ thể gây phản ứng có hại. Caffein trong trà và cà phê là thí dụ điển hình nhất về hoá chất trong thức ăn khi dùng quá mức, chất này lại gây đau đầu, chóng mặt, choáng váng, có khi gây rối loạn tiêu hoá. Về bản chất tác dụng này đơn thuần là phản ứng hoá học chứ không phải là dị ứng.
1.3.3. Nhiễm độc thức ăn còn gọi là ngộ độc thức ăn, có 2 loại: do mầm bệnh có trong thức ăn tác động trực tiếp lên các hệ cơ quan của con người hoặc do các loại hoá chất đặc biệt tiết ra bởi các mầm bệnh ấy gây ra tình trạng ngộ độc. Phản ứng nhiễm độc tác động đến bất kỳ người nào ăn phải thức ăn đó.
2. Các loại thức ăn gây dị ứng
Bất kỳ loại thực phẩm nào cũng có thể gây dị ứng. Thức ăn có nguồn gốc động vật hay gây dị ứng hơn thức ăn có nguồn gốc thực vật: sữa bò, trứng gà, tôm, cua, ốc… có khả năng gây sốc phản vệ vì chúng là những dị nguyên mạnh. Sữa bò có: beta lactaglobulin (A và B) alpha lactaglobulin casein (alpha, gamma), trong đó beta lactaglobulin có tính kháng nguyên mạnh có thể gây ra sốc phản vệ, hen phế quản, viêm mũi dị ứng, rối loạn tiêu hoá, mày đay, phù Quincke… Lòng trắng và ovomucoid (trong lòng đỏ) trứng gà là những protein có tính kháng nguyên mạnh. Những người dị ứng với trứng gà cũng dễ bị dị ứng với thịt gà và những vaccin có sử dụng phôi gà . Thức ăn có nguồn gốc thực vật: đậu phộng, đậu nành, các loại hạt, quả… có thể gây ra nhiều hội chứng dị ứng.
3. Một số vấn đề liên quan đến dị ứng thức ăn
3.1. Chất làm hỏng thực phẩm: Dị ứng với các chất làm ô nhiễm một số thức ăn phải được phân biệt với dị ứng với chính thức ăn ấy, thí dụ như dị ứng với phomat, trái cây tươi, trái cây khô hoặc rượu nho…có thể không thực sự là dị ứng với chính các món này, mà là dị ứng với một số nấm mốc hiện diện làm cho thức ăn bị hư hỏng, hoặc các mảnh xác côn trùng lẫn vào một số đồ gia vị hoặc rơi vào các thức ăn và các thứ này có thể khởi động các phản ứng dị ứng khiến người ta nhầm lẫn.
3.2. Các chất phụ gia: Chất phụ gia thực phẩm là gồm bất kỳ chất gì được trực tiếp hoặc gián tiếp đưa thêm vào quá trình chế biến thực phẩm và nó trở thành một thành phần của thực phẩm chế biến ấy. Theo Sở y tế công cộng Hoa Kỳ, xấp xỉ 2.800 chất được cố tình thêm vào thức ăn để tạo hiệu quả mong muốn. Ngoài ra có đến 10.000 phụ gia hoặc hỗn hợp phụ gia có thể được thêm vào thực phẩm trong quytrình chế biến, đóng gói, hoặc tồn trữ. Một sốphụ gia thông dụng và các loại phản ứng thường do chúng gây ra: Chất aspartame (Nutrasweet), FD và Yellow 5 (Tartrazine), chất dậy mùi thông dụng monosodium glutamat (MSG), các muối nitrat và nitrit được dùng là chất bảo quản, chất dậy mùi và chất tạo màu, các sulfit…
4. Những yếu tố liên quan đến dị ứng thức ăn
4.1. Giới và tuổi: Chưa có thống kê cụ thể hoặc thông báo nào chỉ rõ có sự khác biệt về giới ở dị ứng thức ăn. Theo nghiên cứu của Kanny- G và cộng sự thì tỉ lệ dị ứng thức ăn ở phụ nữ là 50 – 63%, còn Spergel cho biết tỉ lệ nam/nữ ở 751 trẻ em dị ứng thức ăn là: nam 70%, nữ 30%. Dị ứng thức ăn có thể xảy ra ở bất cứ lứa tuổi nào, theo nhiều thông báo thì tỉ lệ gặp ở trẻ em cao hơn. Trung tâm Chăm sóc sức khoẻ ban đầu Sharnbrook, UK (1996) cho biết, tỉ lệ dị ứng thức ăn ở trẻ em là 8% và dị ứng thức ăn ở người lớn là 2%. Nghiên cứu của chúng tôi với 70 bệnh nhân, 61,4% nữ, 38,6% nam, cho thấy nhóm tuổi nào cũng gặp dị ứng thức ăn, lớp tuổi 10-19 (22,9%) gặp nhiều hơn so với các lớp tuổi khác.
4.2. Tiền sử dị ứng của cá nhân, gia đình: Nhân tố di truyền và những người có tiền sử cá nhân hay gia đình về các bệnh dị ứng (cơ địa dị ứng) dễ bị dị ứng thức ăn hơn. Theo Jonathan nghiên cứu trên 751 trẻ thì tỉ lệ trẻ có tiền sử dị ứng gia đình và bản thân là 92%.
4.3. Địa giới và tập quán ăn uống: Tuỳ theo địa giới mà nguồn thức ăn phong phú về loại gì, thêm vào đó là tập quán ăn uống của từng vùng có thể dẫn tới tỉ lệ dị ứng khác nhau và tỉ lệ các loại thức ăn gây dị ứng khác nhau. Theo nhiều nghiên cứu nước ngoài thì các thức ăn phổ biến gây dị ứng ở Pháp, Hoa Kỳ, Hàn Quốc… là trứng, cá, sữa bò; ở Tây Ban Nha, phổ biến lại là hoa quả tươi, hải sản và rau…
5. Cơ chế dị ứng thức ăn
Dị ứng thức ăn diễn ra với cả 4 cơ chế theo phân loại của Gell và Coombs. Theo phân loại kinh điển thì dị ứng thức ăn cũng chia làm 2 nhóm lớn: dị ứng tức thì và dị ứng muộn. Dị ứng thức ăn chủ yếu là loại hình dị ứng tức thì. Thời gian xuất hiện phản ứng rất nhanh, từ vài ba phút đến vài giờ kể từ thời điểm tiếp xúc với thức ăn. Dị nguyên sẽ kết hợp với kháng thể dị ứng (IgE, IgG) trong huyết thanh đã gắn trên màng tế bào mast, bạch cầu ái kiềm làm giải phóng các chất hóa học trung gian như histamin, serotonin, nhiều loại bradykinin, leucotrien, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu,yếu tố hoá hướng động bạch cầu ái toan…và gây ra các biểu hiện lâm sàng dị ứng như ban đỏ, mày đay, sẩn ngứa, phù Quincke.
6. Một số biểu hiện lâm sàng hay gặp trong dị ứng thức ăn
6.1. Mày đay: Mày đay là biểu hiện lâm sàng hay gặp nhất của dị ứng thức ăn (nghiên cứu của chúng tôi là 71,4%). Bệnh thường xẩy ra sau khi ăn vài phút có khi đến vài giờ, người bệnh có cảm giác nóng bừng, ngứa, trên da nổi ban cùng sẩn phù. Sẩn có màu hồng, xung quanh có viêm đỏ, hình thể tròn, bầu dục, to bằng hạt đậu, đồng xu, có thể liên kết với nhau thành mảng, càng gãi càng tiến triển nhanh và lan rộng. Trường hợp nặng, mày đay có kèm theo khó thở, đau bụng, buồn nôn, đi ngoài phân lỏng, đau đầu, chóng mặt…Đôi khi mày đay là dấu hiệu sớm của sốc phản vệ.
6.2. Phù Quincke: Phù Quincke có thể do nhiều loại thức ăn gây ra, thường xuất hiện nhanh sau khi ăn, ở những vùng da mỏng như môi, cổ, quanh mắt, bụng, bộ phận sinh dục, các chi… Kích thước phù Quincke thường to có khi bằng bàn tay, nếu ở gần mắt làm cho mắt híp lại làm cho môi sưng to biến dạng, màu da vùng phù Quincke bình thường hoặc hồng nhạt, đôi khi trên lâm sàng kết hợp với mày đay. Trường hợp phù Quincke ở họng, thanh quản, người bệnh có thể bị nghẹt thở, nếu xảy ra ở ruột – dạ dày sẽ gây đau bụng.
6.3. Hen phế quản: Cơn hen phế quản cấp tính thường xuất hiện nhanh sau khi ăn, các thức ăn hay gây hen phế quản có nguồn gốc động vật như: tôm, cá, trứng, sữa... Bệnh nhân có thể khó thở nhẹ, trung bình và có thể biểu hiện khó thở dữ dội, tăng tiết đờm rãi, cò cử, lúc này nghe phổi có rất nhiều ran rít, ran ngáy khắp hai phế trường. Có thể phối hợp với các triệu chứng khác như mày đay, đau bụng …
6.4. Sốc phản vệ: Sốc phản vệ là bệnh cảnh lâm sàng nghiêm trọng nhất, dễ dẫn đến tử vong. Các thức ăn có tính kháng nguyên mạnh như sữa, trứng, gà, tôm, cua, cá, ốc…đều có thể gây nên sốc phản vệ. Bệnh cảnh lâm sàng sốc phản vệ khá đa dạng. Sốc phản vệ thường có thể xảy ra sau khi ăn từ vài giây cho đến 20-30 phút, khởi đầu bằng cảm giác lạ thường: bồn chồn, hốt hoảng, sợ hãi… và tiếp đó là sự xuất hiện nhanh các triệu chứng ở một hay nhiều cơ quan đích như tim mạch, hô hấp, da, tiêu hoá với các biểu hiện: mạch nhanh, nhỏ, huyết áp tụt, khó thở, ngứa ran khắp người, đau quặn bụng, ỉa đái không tự chủ, thể tối cấp người bệnh hôn mê, nghẹt thở, co giật, rối loạn nhịp tim, ngừng tim và tử vong sau ít phút.
6.5. Đỏ da toàn thân: Bệnh thường xuất hiện vài giờ sau khi ăn. Bệnh nhân thấy ngứa khắp người, sốt, rối loạn tiêu hoá, nổi ban và tiến triển thành đỏ da toàn thân, trên da có vảy trắng, kích thước không đều từ hạt phấn đến hạt dưa, các kẽ tay chân có thể bị nứt và chảy nước vàng. Khi khỏi, da ở tay chân thường bong ra từng mảng lớn như “bít tất rách”. Tuy vậy, sau đó da sẽ trở lại trạng thái bình thường.
6.6. Ngoài ra còn một số bệnh cảnh lâm sàng khác như viêm mũi dị ứng, viêm da dị ứng, hồng ban đa dạng, ban xuất huyết…
7. Chẩn đoán dị ứng thức ăn
Việc đầu tiên và quan trọng nhất trong chẩn đoán thức ăn gây dị ứng là khai thác tiền sử dị ứng và bệnh sử của bệnh nhân, xem xét hoàn cảnh xuất hiện bệnh (sau khi ăn, uống hay tiếp xúc) để tìm ra thức ăn đã gây dị ứng. Từ đó sơ bộ nhận định thức ăn nào là nguyên nhân gây dị ứng rồi tiến hành các thử nghiệm nhằm chẩn đoán xác định.
7.1. Thử nghiệm thức ăn: Bệnh nhân được dùng các thức ăn dưới sự giám sát chặt chẽ của bác sĩ, thường trong bối cảnh bệnh viện, là thử nghiệm có tính quyết định để biết rõ thức ăn nào gây dị ứng. Thử nghiệm tiến hành theo một trong ba cách: công khai, mù đơn, mù kép. Thử nghiệm công khai, cả bác sĩ và bệnh nhân đều biết rõ đang thử nghiệm tác nhân dị ứng nào, loại thử nghiệm này có tính chủ quan cao nên ít chính xác nhất trong 3 cách thử nghiệm. Trong thử nghiệm mù đơn, chỉ bệnh nhân biết rõ mình đang ăn món gì nên thử nghiệm có phần khách quan hơn. Trong thử nghiệm mù kép, cả hai bên đều không biết rõ, là loại thử nghiệm khách quan nhất trong 3 cách. Loại thức ăn nghi ngờ dị ứng và chất giả hiệu đều được cho vào viên nang đông cứng, cả bác sĩ và bệnh nhân đều không biết rõ viên nào là tác nhân gây dị ứng hay là thuốc giả hiệu. Các triệu chứng dị ứng phát sinh được xem là chứng cứ xác thực về thức ăn gây dị ứng.
7.2. Chế độ ăn loại trừ: Thử nghiệm này yêu cầu loại trừ hẳn các loại thức ăn có thể gây dị ứng, rồi sau đó đưa chúng lại vào khẩu phần ăn trong một thời gian để quan sát. Nếu triệu chứng dị ứng vẫn xảy ra trong bối cảnh chế độ ăn loại trừ khắt khe thì rất có thể các thức ăn đã loại trừ khỏi chế độ ăn không phải là tác nhân gây dị ứng. Nhưng các triệu chứng biến mất sau khi loại trừ một thức ăn nào đó và sau đó chúng lại xuất hiện khi ăn trở lại thì thức ăn ấy chính là tác nhân gây dị ứng. Thử nghiệm này tuy mất nhiều thời gian, nhưng nó có ưu điểm an toàn hơn.
7.3. Khi thử nghiệm “nhỏ giọt” và thử nghiệm trong da: Khi thử nghiệm nhỏ giọt cho kết quả dương tính, có nghĩa là dị nguyên rất có khả năng gây sốc phản vệ. Khi thử nghiệm “nhỏ giọt” âm tính thì chuyển sang làm thử nghiệm lẩy da, rạch bì, nội bì. Bác sỹ Nelson Lee Novick cho biết thử nghiệm lẩy da với thức ăn cho kết quả dương tính giả tới 30%. Thử nghiệm tiêm trong da, ngày nay ít được sử dụng, vì không hiệu quả gì hơn thử nghiệm lẩy da, mà đôi lúc có thể gây phản ứng dị ứng nghiêm trọng đe doạ đến tính mạng.
7.4. Theo dõi chỉ số giảm bạch cầu và tiểu cầu: Khi các thử nghiệm bì cho kết quả không rõ ràng thì người ta theo dõi chỉ số bạch cầu, tiểu cầu trước và sau khi các dị nguyên vào cơ thể. Sự kết hợp dị nguyên và kháng thể sẽ phân huỷ các tế bào máu. Phản ứng dương tính, khi sốlượng của bạch cầugiảm trên 1.000 tế bào/ml máu, số lượng của tiểu cầu giảm quá 15% so với lần đếm đầu.
7.5. Các phương pháp phóng xạ miễn dịch: Phương pháp miễn dịch phóng xạ trên giấy (PRIST), huỳnh quang miễn dịch (RAST) để định lượng IgE đặc hiệu qua đó giúp cho chẩn đoán chính xác nguyên nhân dị ứng, tuy nhiên phương pháp nay đắt tiền ít được áp dụng.
8. Điều trị dị ứng thức ăn
8.1. Điều trị đặc hiệu
Loại bỏ dị nguyên bằng cách ăn theo chế độ riêng, loại bỏ các thức ăn gây dị ứng ở trong chế độ ăn uống của người bệnh là phương thức điều trị và ngăn chặn an toàn và hữu hiệu nhất.
Phương pháp giảm mẫn cảm đặc hiệu: được chỉ định khi không loại bỏ được dị nguyên. Thực chất của phương pháp này là đưa dị nguyên gây bệnh vào cơ thể nhiều lần với liều nhỏ tăng dần, làm hình thành trong cơ thể những kháng thể bao vây (IgG4) ngăn cản dị nguyên kết hợp kháng thể dị ứng. Do đó bệnh dị ứng không phát sinh, nếu phát sinh chỉ ở mức độ nhẹ.
Ngoài ra còn có các phương pháp khác: ức chế sự hình thành kháng thể dị ứng, ức chế sự kết hợp dị nguyên với kháng thể dị ứng… Thực tế các phương pháp này ít được áp dụng.
8.2. Điều trị không đặc hiệu
Vô hiệu hoá các hoạt chất trung gian: histamin, serotonin, bradykinin, acetylcholin v.v…bằng các thuốc kháng histamin, kháng serotonin, tiêu acetylcholin (kháng cholin)… Corticoid được sử dụng nhiều trong việc điều trị các bệnh dị ứng, nhưng cần thận trọng, chỉ định đúng, dùng đủ liều, ngắn ngày…
Điều trị các rối loạn chức năng, tổn thương tổ chức, các triệu chứng dị ứng (mày đay, ngứa, khó thở, đau bụng, hạ huyết áp…).
