Dị ứng do côn trùng đốt

Vết đốt của côn trùng thuộc bộ cánh màng (Hymenoptera) như: ong, ong bắp cày, kiến có thể gây phản ứng dị ứng cấp tính toàn thân, làm chết hàng trăm người bệnh ở châu Âu và Mỹ mỗi năm. Hymenoptera thuộc phân bộ Aculeatae với các họ Apideae, Vespidae, Formicidae và
Dịch tễ học: ở người trưởng thành, tỷ lệ phản ứng tại chỗ lan tỏa do côn trùng đốt là 2%-26%, phản ứng dị ứng toàn thân là 0,3%-7%, ở người nuôi ong là 14% – 43% [5]. Tỷ lệ tử vong do Hymenoptera đốt là 0,09 – 0,48 ca/ 1 triệu người/năm, đa số xảy ra ở người trên 45 tuổi và có bệnh tim mạch từ trước [1][3].

Mục lục

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG

Các triệu chứng dị ứng với nọc côn trùng thường gây ra qua trung gian IgE, nhưng đôi khi do các cơ chế miễn dịch không qua trung gian IgE.

Phản ứng thông thường tại chỗ: đau, đôi khi ngứa, sưng nề tại chỗ, đường kính sẩn có thể lên đến 5-10 Các triệu chứng tại chỗ thường tự hết trong vòng vài giờ, hết hẳn sau 24 giờ. Một số loài kiến lửa đốt có thể gây ra các bọng nước nhỏ, sau thành mụn mủ và mất đi sau 1-2 tuần.
Phản ứng tại chỗ lan tỏa: Biểu hiện là mảng sưng tấy quanh vết đốt, đường kính > 10 cm, tiến triển vài phút đến vài giờ sau khi bị đốt và kéo dài trên 24 giờ [4]. LLR có thể kéo dài vài ngày hoặc vài tuần và lan ra khắp chân tay, mí mắt hoặc môi. Đôi khi đi kèm sưng hạch lympho hoặc viêm mạch bạch huyế LLR có thể đi kèm với các triệu chứng viêm toàn thân: mệt mỏi, sốt, run, đau đầu [1][4].
Phản ứng dị ứng toàn thân (Systemic Reactions- SR)

Phản ứng dị ứng toàn thân thường qua trung gian Các cơ quan có thể bị ảnh hưởng: da (ngứa, nổi mày đay, ban đỏ, phù mạch), đường tiêu hóa (đau bụng, nôn mửa hoặc tiêu chảy, khó nuốt), đường hô hấp (phù thanh quản, tắc nghẽn phế quản, phù phổi) và hệ thống tim mạch (hạ huyết áp động mạch, sốc, loạn nhịp tim, mất ý thức kèm theo đại tiểu tiện mất tự chủ) (bảng 2).
Các triệu chứng xuất hiện thường xuyên nhất trong vòng vài phút đến 1 giờ sau khi bị đố Người bệnh thường hồi phục trong vòng một vài giờ. Hiếm khi gặp kéo dài hơn một ngày hoặc một đợt hai pha. Có thể gặp các biểu hiện nặng như nhồi máu cơ tim hay nhồi máu não, hoặc thậm chí gây tử vong.

Bảng 2: Phân loại phản ứng dị ứng toàn thân do vết đốt của Hymenoptera (theo phân loại của Mueller có sửa đổi [4]

– Độ I: thường mày đay, ngứa, khó chịu, lo âu

– Độ II: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: phù mạch, co thắt ngực, buồn nôn, nôn, tiêu chảy, đau bụng,chóng mặt

– Độ III: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: khó thở, khò khè,tức ngực, nói khó, giọng khàn, yếu mệt, lú lẫn, cảm thấy như tai họa sắp xảy đến

– Độ IV: bất kỳ triệu chứng nào như trên, cộng thêm từ 2 triệu chứng sau trở lên: tụt huyết áp, suy sụp, bất tỉnh, tiểu không tự chủ, xanh tím

Phản ứng độc toàn thân: thường gặp trong trường hợp bị nhiều vết đốt (từ 50 đến vài trăm vết) [1][4]. Biểu hiện độc tiến triển trong vài giờ đến vài ngày, bao gồm myoglobin niệu kịch phát, tan máu nội mạch dẫn đến suy thận cấp với hoại tử ống thậ Tổn thương cơ tim, rối loạn chức năng gan, rối loạn đông máu cũng như phù và/hoặc hoại tử não có thể xảy ra. Số lượng vết đốt có thể gây phản ứng chết người là từ 200 đến 1000 vết ở người lớn. Trẻ nhỏ, dưới 50 vết đốt có thể gây chết người. Hầu hết trường hợp, tử vong xảy ra chỉ sau vài ngày.
Các phản ứng bất thường: rất hiếm gặp và xuất hiện sau vài giờ đến vài ngày, hơn một nửa số đó xảy ra sau phản ứng tại chỗ hoặc toàn thân [4]. Biểu hiện bao gồm hội chứng giống bệnh huyết thanh với sốt, đau khớp, ban ngoài da và nổi hạch lympho; các bệnh lý thần kinh (bệnh thần kinh ngoại biên, viêm đa rễ thần kinh, hội chứng ngoại tháp, viêm não tủy cấp tính lan tỏa); bệnh thận (viêm cầu thận, viêm thận kẽ); bệnh máu và mạch máu (thiếu máu huyết tán, thiếu máu giảm tiểu cầu, hội chứng Henoch-Schönlein và các dạng viêm mạch khác).

CHẨN ĐOÁN

Tiền sử

Tiền sử lâm sàng là cơ sở cho chẩn đoán. Tiền sử này bao gồm ngày tháng, số lượng và hoàn cảnh (môi trường, hoạt động); loại và mức độ nghiêm trọng của triệu chứng; vị trí vết đốt; ngòi vẫn còn hay đã loại bỏ; thời gian khởi phát triệu chứng; điều trị cấp cứu; các yếu tố nguy cơ (bệnh đang mắc, thuốc); và các bệnh dị ứng khác [1][4].
Ở người chỉ bị phản ứng tại chỗ thì không cần làm xét nghiệm chẩn đoán.

Test da: nên được thực hiện ít nhất ba tuần sau SR để tránh kết quả âm tính giả trong giai đoạn chưa khỏi. Test được thực hiện bằng cách tiêm trong da hoặc lẩy da với kim định chuẩn [1]. 0,02 ml dung dịch nọc được tiêm trong da với nồng độ tăng dần, từ 0,001 đến 1 μg/ml vào vị trí trước trong cẳng Đối với test lẩy da, thường dùng nồng độ 0,01-300 μg/ml. Độ nhạy test lẩy da thấp hơn rõ rệt so với test trong da.

Các kháng thể IgE đặc hiệu với nọc độc (sIgE): có nhiều xét nghiệm gắn miễn dịch in vitro khác nhau để phát hiện sIgE, bắt nguồn từ kỹ thuật RAST nguyên bản (radio allergosorbent test – RAST). Ngay sau khi bị đốt, sIgE có thể thấp hoặc không phát hiện được, nhưng thường tăng trong vòng vài ngày hoặc vài tuần sau Nếu không phát hiện được sIgE, thì nên làm lại xét nghiệm sau 2-4 tuần [1].

Xét nghiệm tế bào: có giá trị với những người bệnh có tiền sử bị SR nhưng các xét nghiệm thường quy âm tính, có thể thực hiện các test sau: giải phóng histamine của bạch cầu ái kiềm, kích thích kháng nguyên tế bào (CAST), hoạt hóa bạch cầu ái kiề Xét nghiệm tế bào tốn kém, chưa được chuẩn hóa; có ít dữ liệu về độ nhạy, độ đặc hiệu và giá trị dự đoán.

IgG đặc hiệu (sIgG): sự hiện diện của IgG đặc hiệu và IgG4 chủ yếu phản ánh sự tiếp xúc với loại nọc độc tương ứng. Lượng sIgG tăng sau khi đốt, bất kể có hay không có phản ứng dị ứng với vết đố

Tryptase huyết thanh: khuyến cáo đo enzyme này ở tất cả những người bệnh có tiền sử bị α-Tryptase được phóng thích trong thời gian hoạt hóa dưỡng bào và là một chất chỉ điểm của SPV.

Test kích thích với vết đốt: kích thích với vết đốt côn trùng và được được giám sát kỹ là test hữu ích cho việc đánh giá hiệu quả của liệu pháp miễn dịch với nọc độ

ĐIỀU TRỊ

Điều trị phản ứng tại chỗ lan tỏa

Uống kháng histamine và chườm lạnh chỗ bị đốt giúp giảm sưng, đau và ngứa tại chỗ. Kem chống viêm hoặc corticosteroids có thể làm hạn chế quá trình viêm tại chỗ.
Trong trường hợp sưng nhiều, nên uống corticosteroid phối hợp với thuốc kháng histamine trong vài ngày [2].

Phản ứng dị ứng toàn thân (SR)

Tất cả các người bệnh bị SR nên được theo dõi lâm sàng cho đến khi giải quyết được các triệu chứng và huyết áp ổn định (bảng 3) [2].

Bảng 3: Điều trị cấp cứu SR với vết đốt của Hymenoptera

Triệu chứng	Thuốc	Các đánh giá khác
Mày đay, phù mạch nhẹ	Kháng histamine uống	Kiểm tra huyết áp, lưu lượng đỉnh hoặc FEV1, theo dõi 1- 2h/lần
Mày đay, phù mạch nặng	Kháng histamine uống Corticoid: 0,5–1,0 mg/kg Epinephrine: người lớn: 0,3-0,5 mg tiêm bắp trẻ em: 0,01 mg/kg tiêm bắp	Kiểm tra huyết áp, lưu lượng đỉnh hoặc FEV1 Theo dõi đến khi hết hoàn toàn các triệu chứng
Phù thanh quản	Epinephrine: – hít – tiêm bắp	Thở ôxy Trường hợp nặng hơn có thể đặt nội khí quản hoặc mở khí quản nếu cần.
Co thắt phế quản	Đồng vận β2 hoặc epinephrine	Thở ôxy
SPV	– Epinephrine (nếu cần, dùng nhắc lại cứ 10 phút/lần) + Người lớn: 0,3-0,5 mg TB + Trẻ em: 0,01mg/kg TB – Bù dịch – Kháng histamine và corticoid tiêm TM	Đặt BN ở tư thế nằm, thở oxy. Nhập viện trong 24h (nguy cơ phản ứng 2 pha)
SPV	Truyền liên tục dopamine hoặc norepinephrine Glucagon: 0,1 mg/kg tiêm tĩnh mạch	Trường hợp tụt huyết áp kéo dài hoặc sốc ở BN dùng thuốc chẹn beta

Hộp thuốc cấp cứu

Tất cả các người bệnh có tiền sử SR nên mang theo một hộp thuốc cấp cứu để có thể tự dùng (bảng 4). Ở trẻ em trọng lượng dưới 30 kg, dùng loại epipen cho trẻ em (0,15 mg epinephrine) và dùng 1/2 liều lượng thuốc kháng histamin và corticosteroid. Nếu SR xảy ra, phải đến ngay cơ sở y tế.

Bảng 4: Thuốc cấp cứu để tự dùng

Thuốc cấp cứu theo đơn

Epinephrine tiêm tự động (ví dụ epipen)

Thuốc kháng histamine viên tác dụng nhanh (ví dụ cetirizine 2 × 10 mg, fexofenadine 2 x 180 mg)

Corticosteroid viên (ví dụ prednisolone 2 × 50 mg)

Xử trí khi bị đốt

Dùng ngay 4 viên thuốc cấp cứu nói trên Chuẩn bị epipen để tiêm

Nếu xuất hiện các triệu chứng dị ứng toàn thân, tiêm ngay epipen vào bắp đùi, đến cơ sở y tế ngay.

Liệu pháp miễn dịch với nọc côn trùng (VIT) [2]

Chỉ định: Người có tiền sử bị SR nặng (độ III/IV), sự mẫn cảm đã được xác định bằng test da và/hoặc xét nghiệm máu. Người có phản ứng tái lại nhẹ, không đe dọa tính mạng và có nguy cơ bị tái phơi nhiễm Người có phản ứng không đe dọa tính mạng nhưng có bệnh tim mạch, tăng dưỡng bào, hoặc chất lượng sống bị giảm sút do dị ứng nọc côn trùng.
Chống chỉ định: giống như dùng liệu pháp miễn dịch với các dị nguyên khác. Chống chỉ định tương đối với điều trị bằng thuốc chẹn beta hoặc ức chế ACE: nên dùng các thuốc khác thay thế. Không dùng VIT cho trường hợp LLR hoặc các phản ứng bất thườ
Liệu pháp và liều dùng
Liều duy trì khuyến nghị là 100μg nọc độc, dùng cho cả trẻ em và người lớ Ở các đối tượng phơi nhiễm cao: người nuôi ong, làm vườn, nên dùng liều duy trì 200μg. Có thể bắt đầu bằng VIT theo phương thức thông thường hoặc phương thức cực gấp (bảng 5). Khoảng thời gian giữa các mũi tiêm VIT duy trì là 4 tuần trong năm đầu tiên. Khoảng thời gian sau đó có thể kéo dài đến 6 tuần nếu VIT được dung nạp tốt.
Điều trị suốt đời có thể là khuyến nghị an toàn nhấ Tại hầu hết các trung tâm dị ứng, VIT được khuyên dùng ít nhất 5 năm.

Bảng 5: Phương thức dùng liệu pháp miễn dịch với nọc độc

Thông thường		Cực gấp
Tuần	Liều lượng nọc *(μg)*	Ngày	Phút	Liều lượng nọc *(μg)*
1	0,01	1	0	0,1
2	0,1		30	1
3	1		60	10
4	2		90	20
5	4		150	30
6	8		210	50
7	10
8	20	8	0	50
9	40		30	50
10	60
11	80	21	0	100
12	100	49	0	100

DỰ PHÒNG

Tất cả người bệnh có tiền sử bị SR nên được hướng dẫn chi tiết về cách tránh bị côn trùng đốt và các biện pháp cần thực hiện nếu bị đốt lại. Trong khi làm vườn, nên mặc quần áo sơ mi dài, đeo găng tay, tránh dùng nước hoa có mùi thơm mạnh, kem chống nắng hoặc dầu gội đầu và mặc quần áo sáng màu.