Đó là những biểu hiện dị ứng diễn ra sau khi ăn một thức ăn. Tuy tất cả thức ăn đều có thể gây nên các triệu chứng dị ứng ở bệnh nhân tăng nhạy cảm, chỉ có vài loại thức ăn thường gặp hơn. Việc chẩn đoán không phải lúc nào cũng dễ dàng và cần phải tiến hành một tổng kê nghiêm ngặt : nghiệm pháp da, định lượng IgE và đôi khi là nghiệm pháp kích thích bằng dị nguyên. Việc điều trị tùy thuộc vào triệu chứng và kết quả tổng kê với chế độ loại bỏ dị nguyên, nếu có, thích hợp nhất cho từng trường hợp.
Dịch tể học
Các dị nguyên thức ăn phụ thuộc vào phương thức ăn uống trên thế giới; vào 30 năm cuối này vấn đề dị ứng thức ăn bùng nổ tại Pháp và căc nước Tây phương nói chung. Tai Pháp mạng lưới Cảnh giac dị ứng do giáo sư Moneret-Vautrin sáng lập, đã đưa ra những dữ liệu sau : tăng gấp đôi hơn nữa sau 5 năm, 3,4% dân số Pháp với trẻ em gấp 3 lần người lớn, 5 đến 7% trẻ em nhỏ hơn 15 tuổi. Dị ứng thức ăn đang tăng lên trên thế giới.
Cơ chế
Có rất nhiều cơ chế (1) : dị ứng IgE, cơ chế miễn dịch học vơi IgE. Các biểu hiện khác do thức ăn biểu hiện bằng tăng tính nhạy cảm không do miễn dịch (xem sơ đồ I và danh pháp) hay một sự kém dung nạp như trong bệnh tiêu chảy do gluten trong bột hay sự kém dung nạp với lactose. Cũng cần phải phân biệt sự tăng cảm (hiện diện kháng thể nhưng không có biểu hiện lâm sàng) và dị ứng (bệnh lý lâm sàng).
Lâm sàng
Biểu hiện ngoài da
- Mề đay, phù mạch, phản vệ, phản vệ do gắng sức, chàm thể tạng
Biểu hiện tiêu hóa
- Hội chứng miệng X phấn hoa, buồn nôn / nôn ói, đau bụng/ tiêu chảy,viêm dạ dày / viêm thực quản tăng bạch cầu ái toan, sự ác cảm aversion trên trẻ nhỏ.
Các triệu chứng lâm sàng thay đổi nhưng biểu hiện chủ yếu ở da và tiêu hóa. Mề đay đứng đầu tiên của biểu hiện dị ứng, cũng có các phản ứng phản vệ. Các triệu chứng của mề đai diễn ra trong vài phút sau khi ăn thức ăn. Các phản ứng càng trầm trọng bao nhiêu, chúng càng liên quan với sự ăn uống bấy nhiêu và có thể làm gián đoạn buổi ăn. Sự phản vệ có thể xảy ra phối hợp hay không với hiện diện của mề đay. Nó có thể đến khi gắng sức, thậm chí gắng sức nhẹ như đi nhanh, khiêu vũ, nhưng hay gặp nhất trong lúc chạy hay các hoạt động thể thao diễn ra sau khi ăn bất cứ loại thức ăn nào vốn dung nạp rất tốt khi nghỉ ngơi.
Trái lại các biểu hiện trên niêm mạc miệng rất hay gặp: hội chứng miệng, trên cơ thể đặc biệt, với ngứa miệng và ở hốc tai, đôi khi phù, khi ăn trái cây hay rau, như trong trường hợp dị ứng chéo với latex.
Chàm ở trẻ nhũ nhi hay viêm da thể tạng là một yếu tố thúc đẩy cho dị ứng thức ăn.
Hen và viêm kết mạc mắt mũi hiếm khi kết hợp với việc sử dụng thức ăn nhất,chúng thường có mặt trong bệnh cảnh phản ứng phản vệ nặng.
Hội chứng trứng-chim sự phối hợp hen dị ứng với lông chim và dị ứng thức ăn. Trường hợp này thường nặng, dị ứng với lòng đỏ trứng có thể kết hợp với dị ứng thịt gia cầm.
Một thể hiếm gặp là viêm dạ dày do bạch cầu ái toan : viêm với sự hiện diện của các đám bạch cầu ái toan trong niêm mạc dạ dày và/hoặc niêm mạc của thực quản.
Tất cả các loại thức ăn (3-4) có thể gây ra phản ứng dị ứng. Các phản ứng này thay đổi tùy theo thói quen ăn uống của các nước (xem sơ đồ II và các bảng trong trong các đặc thù của một số thức ăn)
Các dị nguyên thường gặp ở trẻ nhũ nhi phương Tây :
Sữa bò – Trứng– Đậu nành –Đậu phộng – lúa mì– cá – mù tạt
Tần suất xuất hiện dị ứng thức ăn ở Châu Âu thúc đẩy các chuyên gia về lĩnh vực này khuyên phải có nhãn mác về thành phần thức ăn, thậm chí dù chỉ với liều nhỏ, trong quá trình chế biến thức ăn từ nông sản để buôn bán, đặc biệt mà 12 dị nguyên hay gặp nhất.
- Sữa và các sản phẩm có nguồn gốc từ sữa (bao gồm cả lactose)
- Tôm cua và các sản phẩm từ chúng Trứng và các sản phẩm từ trứng
- Cá và các sản phẩm từ cá
- Anhydride sulfureux và sulfites > 10 mg/kg (hay10 mg) biểu hiện bằng SO²
- Ngũ cốc có chứa gluten (lúa mì, lúa mạch đen, đại mạch, yến mạch, lúa mì nâu, Kamut® và các giống lai của chúng) và các sản phẩm nguồn gốc các loại ngũ cốc này
- Đậu phộng và các chế phẩm của nó
- Trái có vỏ cứng : quả hạnh nhân, quả phỉ, quả hồ đào, đào lộn hột, từ Guyan, từ Brasil, từ macadamia, từ Queensland, đào lạc, cùng tất cả các loại sản phẩm
- Celeri và các chế phẩm của nó
- Đậu nành và các chế phẩm của nó
- Mù tạt và các chế phẩm của nó
- Hạt mè và các chế phẩm của nó
Dị nguyên chéo: tropomyosine ở động vật và profiline ở thực vật (xem các dị nguyên) và các dòng họ phân tử có câú trúc phân tử thực vật (cấu trúc của các phân tử gần nhau)
Dị ứng chéo : mẫn cảm với các protein hay gặp nhất là protein thực vật, cùng nhóm phân tử, không có dòng họ thực vật : ví dụ dị ứng với latex và với quả bơ hay táo và phấn của cây bu-lô.
Chẩn đoán (xem cây quyết định cho chẩn đoán Bảng IV)
Bệnh sử cần phải được hồi phục lại cẩn thận (5), việc hỏi bệnh tật hết sức tỉ mỉ, nghiên cứu chi tiết và chính xác, hoàn cảnh xuất hiện (ngoài bữa ăn, lâu nhất là sau 3 giờ, ngoại lệ là 6 giờ), sự tiêu hóa thức ăn và xác định sự tương hợp giữa thức ăn nghi ngờ và sự khởi phát cơn,đừng quên đến việc bệnh nhân có sử dụng thuốc men trong bữa ăn.
Thức ăn có thể : ăn uống, hút, được mang đến (người và người; ô nhiễm), chạm vào.
Các phản ứng có thể hằng định, diễn tiến, liên quan đến liều dùng, liên quan đến stress, gắng sức.
Có thể cần thiết lập một sổ theo dõi thức ăn cho 7 ngày, trong đó tất cả thức ăn phải được ghi chép, các loại thức uống, kể cả bánh kẹo cũng như thuôc men (để phân biệt dị ứng thức ăn với giả dị ứng do việc các thức ăn phóng thích histamin quá mức)
Các tiền sử cá nhân và gia đình trong việc tìm ra bệnh lý có thể tạng dị ứng thí cần thiết nhằm xác định cơ đia và nguy cơ viêm da thể tạng ở trẻ nhũ nhi hay dị ứng chéo.
Bệnh sử
Xác định một hay nhiều loại thức ăn Thời hạn giữa lúc ăn uống và phản ứng Các triệu chứng do thức ăn
Lượng thức ăn khi có phản ứng
Tái xuất hiện các hội chứng lúc ăn trước hay sau đó Tìm các yếu tố đồng phát
Ngày xảy ra phản ứng lần cuối
Khảo sát về phân nhóm thức ăn trong 7 ngày được bệnh nhân lưu lại trong sổ
Tái lập hoàn chỉnh bửa ăn, với tất cả các thức ăn uống
- Thịt, cá, cánh lòng, rau,
- nước sốt, gia vị, phụ gia, chất bảo quản
Thức ăn uống ngoài bửa ăn: món ăn « gặm nhấm »
Các nghiệm pháp da
Sự chọn lưạ dị nguyên tương ứng với bửa ăn hoàn chỉnh bị qui kết cho việc gây dị ứng.
Các nghiệm pháp da được thực hiện với các dị nguyên được chuẩn hóa. Trong trường hợp âm tính, nghi ngờ hay bất tương xứng với các thức ăn tự nhiên, xác định qua hỏi bệnh và được bệnh nhân mang tới. Các dị nguyên thương mại hóa chịu trải qua một sự biến chất do sự oxy hóa và ít phản ứng đặc biệt với trái cây và rau cải.
Với các loại thức ăn tự nhiên, chích thức ăn bằng kim lẫy sau đó chích cho bệnh nhân với mũi kim đã ngấm chất đó= phương pháp prick de prick.
Các nghiệm pháp này có thể thực hành với toàn bộ thức ăn ngay từ đầu, trong trường hợp dương tính, từng thành phần sẽ được kiểm tra riêng biệt.
Trong trường hợp pha chế cho công nghiệp, phải làm các nghiệm pháp từ danh sách các thành phần ghi trên bao bì (súp).
Với bữa ăn trong nhà hàng, yêu cầu chủ nhà hàng danh sách TẤT CẢ các thành phần, yêu cầu đã sử dụng, đừng bỏ quên các loại cỏ, các hương liệu khác nhau và gia vị. Thức ăn cũng có nguy cơ nhiễm từ các dụng cụ nhà bếp và với latex trong găng được sử dụng bởi các đầu bếp.
Định lượng IgE
Việc định lượng IgE toàn bộ có thể có ích trong viêm da thể tạng, trong bệnh lý này chúng thường tăng rất cao và có thể sẽ tiên đoán một diễn tiến sau này đến các bệnh lý khác; nó cũng có lợi ích trong dị ứng thức ăn : tỉ lệ tăng rất cao phải so sánh với IgE đặc hiệu tăng lên một cách tương đối.
Việc định lượng IgE đặc hiệu không cần thiết trong trường hợp kết quả phản ứng da tương ứng với thăm hỏi bệnh.
Có các nghiệm pháp đa dị nguyên, các nghiệm pháp phát hiện định tính, hướng đến :
- Phadiatop â nhũ nhi 2 tuổi (trộn lẫn các dị nguyên thức ăn và hô hấp).
- Trophatopâ trẻ từ 2 đến tuổi (Sữa, đậu phộng, lòng trắng trứng, mù tạt, cá, quả phỉ, đậu nành, lúa mì, kiwi, thịt bò, mè, tôm.
- Trophatopângười lớn với sự trộn lẫn khác nhau (tham khảo tài liệu của công ty Phadia
Chỉ định cho việc định lượng IgE
- Bất tương xứng lâm sàng / nghiệm pháp da
- Cá nghiệm pháp da không thực hiện được
- Bệnh nhân đang sử dụng kháng histamin H1
- Da bị tổn thương (chàm)
- Phản ứng da không đọc được = chứng vẽ da nổi
- Chiết xuất dị nguyên
- t tin cậy: thức ăn
- Nguy hiểm: đậu phộng
- Không thực thi : các loại trái cây ngoại lai
- Thay nghiệm pháp kích thich bằng thức ăn (TPO) cho vài loại thức ăn (bảng III) do nhiều nhóm (3) nghiên cứu về sự tương hợp giữa TPO và tỉ lệ IgE
Các IgE đặc hiệu cho vài loại thức ăn có thể gây phản ứng dương tính giả trong trường hợp mẫn cảm mà không có biểu hiện dị ứng trên lâm sàng. Có sự tồn tại các quyết định carbohydrat chéo CDD gây ra sự tăng IgE, được xác định bằng nghiệm pháp với broméline(CDD MUXF3). Do đó chúng ta không loại trừ chẩn đoán dị ứng do thức ăn chỉ dựa duy nhất vào việc định lượng IgE đặc hiệu.
Trái lại, mỗi khi việc chẩn đoán được xác lập, việc định lượng IgE đặc hiệu hàng năm có ích để theo dõi dị ứng thức ăn : nồng độ chúng giảm cho phép hướng tới một diễn tiến thuận lợi.
Nghiệm pháp kích thích bằng thức ăn TPO
Xem cây quyết định cho chẩn đoán dị ứng thức ăn (bảng IV) và xem các nghiệm pháp kích thích bằng dị nguyên.
Cần nhớ : Chẩn đoán dị ứng thức ăn có thể :
- Dễ: HC*+, TC*+, IgE+
Điều trị dễ dàng: HC trầm trọng = tránh và có túi cấp cứu
Khó khăn liên quan đến các cơn khan hiếm=Démobilisation sự giải ngũ
Điều trị khó khăn : HC lành tính = có cần thiết loại bỏ dị nguyên ?
Khá dễ :
- HC+, TC+, IgE- : bất tương hợp
- Epitope ?, sự gắn kết IgE, cơ chế không do miễn dịch
- HC+, TC-, IgE+ : bất tương xứng
- dị nguyên tốt ?, không có khả năng phản ứng, IgE giả +
- HC+, TC-, IgE- : trì hoãn giữa tai biến và nghiệm pháp, dị nguyên xấu, sự nhiễm…
- TPL*, TPO*
- Khó :
- HC-, TC+, IgE+ : mẫn cảm chéo, các nghiệm pháp thực hiện một cách hệ thống
- TPL, TPO
- HC-, TC-, IgE+ : không có dị ứng
- Vai trò của CDD : = IgE broméline
- HC-, TC+, IgE+ : mẫn cảm chéo, các nghiệm pháp thực hiện một cách hệ thống
(*HC : Bệnh sử lâm sàng, TC : *các nghiệm pháp trên da ; + : dương tính, TPL : nghiệm pháp kích thích với môi, TPO : Nghiệm pháp kích thích qua miệng)
Điều trị
Việc điều trị triệu chứng khi có cơn nhưng việc tránh các thức ăn nhắm vào rõ (TPO nếu cần) sẽ phương pháp tiến hành duy nhất để tránh tái phát.
Bệnh nhân hay cha mẹ của trẻ nhỏ bị bệnh, sẽ có túi dụng cụ cấp cứu thích hợp với lâm sàng (kháng histamine, corticoide, các thuốc giãn phế quản nếu cần thiết) và được kê cho một ống tiêm có chứa adrenaline là rất cần thiết trong trường hợp phản ứng phản vệ. Cách tiêm thuốc adrenaline sẽ được giải thích cẩn thận, và phải được hướng dẫn cho bệnh nhân hay cha mẹ bệnh nhi.
Các tài liệu xuất bản về tình trạng miễn dịch liệu pháp dưới lưỡi hay tạo lại thói quen trong những trường hợp cá biệt đặc biệt là trường hợp dị ứng với sữa bò nhưng không gây nguy hiểm. Trong các trượng hợp phản ứng trầm trọng, Omalizum (anti IgE = Xolair) đã được đề xuất sử dụng (xem điều trị).
Nhằm tránh một chế độ ăn bất cân đối, ở Pháp chúng tôi đã nhờ vào các chuyên gia dinh dưỡng để giúp bệnh nhân thực hiện chế độ ăn, tránh được nguy cơ suy dinh dưỡng, nhất là ở trẻ nhũ nhi. Họ sẽ cung cấp các thông tin về thực đơn không trứng, không sữa, hay không lúa mì.
Kết luận
Dị ứng thức ăn đang phát triển hằng định, ở trẻ em,chúng trở nên nghiêm trọng trong trường hơpk kết hợp với hen phế quản.
Một tổng kê về dị ứng lập bởi một chuyên gia là rất cần thiết trong trượng hợp phản ứng phản vệ dù nhẹ hay trong trường hợp các cơn tái đi tái lại
Chẩn đoán thiết lập từ các nghiệm pháp da sau khi hỏi bệnh cẩn thận và sau đó là đinh lượng IgE đặc hiệu trong trường hợp nghi ngờ. Phần lớn, đoán, nghiệm pháp kích thích qua miệng chỉ được đề xuất trong trường hợp có khó khăn trong chẩn đoán.
Tuy nhiên, không nên đề xuất một chế độ ăn tránh dị nguyên mà không có chẩn đoán chính xác.
