Sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường

Bệnh tiểu đường

Đặc điểm dịch tễ học

Bệnh đái tháo đường là một trong những bệnh được biết đến lâu nhất trong lịch sử nhân loại. Biến chứng bàn chân người đái tháo đường cũng đã được nhà ngoại khoa nổi tiếng Ambrroise Pare (1510 – 1590) nhắc đến từ những năm đầu của thế kỷ 15.

Bàn chân con người là một cấu trúc tuyệt vời kỳ diệu của tạo hoá; gồm 26 xương, 29 khớp và 42 cơ với một hệ các cân cơ và dây chằng phức tạp nhưng rất hợp lý. Trong cuộc đời mỗi người bằng đôi chân của mình đã đi bộ từ 75.000 – 100.000 dặm, tương đương với việc đi vòng quanh trái đất 3 đến 4 lần.

Trong bệnh lý bàn chân, vai trò của bệnh lý thần kinh ngoại vi (Peripheral Neuropathy-PN); của bệnh lý mạch máu ngoại vi (Peripheral Arterial disease-PAD) và nhiễm trùng luôn gắn bó với nhau mật thiết.

Bệnh lý bàn chân đái tháo đường ngày càng được nhiều người quan tâm do tính phổ biến của bệnh. Marton và cộng sự cho biết tổn thương bệnh lý cẳng chân và/hoặc bàn chân có ở 14% người Mĩ gốc Bồ Đào Nha bị mắc bệnh đái tháo đường; 9,0% ở người đái tháo đường da đen và 7,0% ở người đái tháo đường da trắng.

Smith và cộng sự thấy trong 2 năm, có 23% số người bệnh đái tháo đường phải vào viện do bệnh lý bàn chân. Theo số liệu của viện nghiên cứu đái tháo đường-Bombay, Ân Độ, có 10% người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân. Trong số 70% người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân thì 40% buộc phải cắt cụt ngón hoặc cắt cụt chi.

Ớ nước Anh trên 50% người bệnh đái tháo đường phải nằm viện do biến chứng cẳng chân, bàn chân; một nghiên cứu dịch tễ khác cho thấy trong số 6000 người đến khám bệnh đái tháo đường 2% có tổn thương loét bàn chân; 2,5% phải cắt cụt.

Cắt cụt chi do bệnh đái tháo đường chiếm tới 50% các cắt cụt không do nguyên nhân chấn thương; Reiber và cộng sự thấy 24% buộc phải tháo ngón; cắt cụt nửa bàn chân 5,8%; có tới 38,8% cắt cụt dưới gối; 21,4% cắt cụt trên gối, còn lại 10% ở các vị trí khác của chi dưới.

Trong tổn thương các ngón chân, ngón cái có vai trò quan trọng nhất, trường hợp buộc phải tháo khớp ngón cái thì chắc chắn tổn thương loét tiếp theo sẽ là ngón 2, ngón 3.

Ở Mỹ, tuổi của người đái tháo đường có tổn thương bàn chân thường gặp trên 40. Đa số tổn thương bàn chân đều có liên quan đến bệnh lý dây thần kinh ngoại vi. Bệnh lý thần kinh do đái tháo đường đã gây mất cảm giác nhận biết, do đó người bệnh đã không phát hiện được dị vật thâm nhập và gây tổn thương ở chi dưới. Thông thường sau 20 năm mắc bệnh đái tháo đường có 42% người bệnh có tổn thương thần kinh làm mất/hoặc rối loạn cảm giác chi dưới .

Một thông báo của WHO tháng 3-2005 về bệnh lý bàn chân của người bệnh đái tháo đường cho thấy có tới 15% số người mắc bệnh đái tháo đường có liên quan đến bệnh lý bàn chân, 20% số người đái tháo đường phải nhập viện do nguyên nhân bị loét chân. Nếu theo dõi trên phạm vi toàn cầu thì cứ 30 giây lại có một người mắc bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân buộc phải cắt cụt chi.

Tỷ lệ bệnh lý bàn chân của người mắc bệnh đái tháo đường cũng khác nhau theo tình trạng kinh tế, xã hội, nếu ở các quốc gia phát triển bệnh lý bàn chân của người đái tháo đường chỉ vào khoảng 5%( nhưng lại chiếm từ 12 đến 15% nguồn ngân sách dành cho y tể), thì tỷ lệ này ở các nước đang phát triển tỷ lệ bệnh lý bàn chân là 40%.

Tiên lượng sau cắt cụt không phải là tốt, Silbert (1952) theo dõi sau cắt cụt ở 294 trường hợp thấy sau 3 năm tỷ lệ sống còn 65%; sau 5 năm chỉ còn 41%. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong phòng và điều trị bệnh đái tháo đường, nhưng tiên lượng của tổn thương bàn chân do đái tháo đường vẫn chưa được cải thiện. Nhận xét này đã được Ecker và Jacob (1970) chứng minh, sau mười tám năm theo dõi ở 103 người bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn, cẳng chân thấy chỉ có 61% còn sống sau 03 năm kể từ lần phẫu thuật đầu tiên.

Đại đa số các tổn thương bàn chân dẫn đến cắt cụt chi đều xuất phát từ các ổ loét. Người ta thấy cứ 6 người bị mắc đái tháo đường thì có 1 người bị loét bàn chân và mỗi năm có thêm 4 triệu người đái tháo đường trên thế giới bị loét bàn chân. Người bệnh đái tháo đường có biến chứng bàn chân phải nằm viện với thời gian dài hơn người đái tháo đường không có biến chứng bàn chân từ 1 đến 2 tháng. Mỗi trường hợp cắt cụt trung bình chi phí trực tiếp phải mất từ 30.0Ò0 đến 60.000 USD. Một tổn thương loét thông thường chi phí cho một đợt điều trị mất từ 7.000 đến 10.000 USD, còn nếu tính trong 3 năm liên tục trung bình vào khoảng 27.000 USD.

Người ta cũng đã chứng minh được rằng, nếu người mắc bệnh đái tháo đường có tổn thương bàn chân được chăm sóc và điều trị đúng có thể tránh được cắt cụt chi từ 49% đến 85%.

Một nghiên cứu về biến chứng bàn chân đái tháo đường của Bệnh viện Nội tiết, Hà Nội cho thấy thường người đái tháo đường Việt Nam có biến chứng bàn chân vào viện ở những giai đoạn muộn. Điều này dẫn đến những hậu quả nặng nề, ngoài việc chi phí điều trị cao, thì thời gian điều trị nội trú cũng dài hơn người đái tháo đường không bị biến chứng bàn chân trung bình là 2 tháng. Tỷ lệ cắt cụt của người bị biến chứng bàn chân đái tháo đường của Việt Nam cũng rất cao, xấp xỉ 40% trên tổng số người có bệnh lý bàn chân đái tháo đường.

Trong chiến lược phòng chống các biến chứng, nhất là biến chứng nặng buộc phải cắt cụt, gây tàn phế, việc phát hiện sớm, điều trị sớm và tích cực các tổn thương bàn chân rất quan trọng.

Nguyên nhân

Cho tới nay người ta thấy các tổn thương chân người ở đái tháo đường là hậu quả của nhiều nguyên nhân như: tổn thương đa dây thần

kinh, bệnh lý mạch máu, chấn thương và nhiễm trùng. Các nguyên nhân này có thể phối hợp cùng lúc hoặc vào những thời điếm khác nhau. Trong vòng xoắn bệnh lý bàn chân 3 yếu tố: tổn thương thần kinh, mạch máu và nhiễm trùng luôn kết hợp với nhau chặt chẽ. Tuy vậy phải tuỳ thuộc vào từng điều kiện cụ thể, ngay cả tổn thương thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại vi, cũng có thể là những yếu tố độc lập.

Thông thường tổn thương bàn chân bắt đầu ở những ngón chân, hoặc các ô mô ngón bị mất cảm giác, đặc biệt những nơi ngón đã bị biên dạng và/hoặc thiếu máu. Những ngón chân này dễ bị chấn thương, dễ hình thành những cục chai, dễ tạo ổ loét, nhiễm trùng và hoại thư. Nhiều nghiên cứu đã chứng minh rằng các nhiễm trùng thường có nguyên nhân phối hợp giữa tổn thương mạch máu và thần kinh, vi khuẩn hay gặp là loại Gram dương.

Tổn thương thần kinh có vai trò quan trọng bậc nhất trong bệnh lý bàn chân đái tháo đường. Đa số người đái tháo đường mất cảm giác do tổn thương đa dây thần kinh. Trong thực tế người bệnh nhiều khi không tự kiểm soát được các vết loét này do thần kinh bị tổn thương làm mất cảm giác đau. Những tổn thương mất cảm giác thường được phát hiện khi thăm khám lâm sàng; biểu hiện bằng mất cảm giác rung và giảm (hoặc mất) phản xạ gân xương.

Tổn thương thần kinh cũng gây giảm tiết mồ hôi và khô da. Nếu không được điều trị da bàn chân của người bệnh sẽ dày nên, nứt nẻ, dễ bị nhiễm trùng dẫn tới loét – hoại tử.

Tình trạng bệnh lý thần kinh của người đái tháo đường sẽ nặng lên nhiều nếu họ nghiện rượu và/hoặc suy giảm chức năng thận, có tăng ure máu.

Sinh bệnh học

Các yếu tố nguy cơ dẫn đến cắt cụt chi

Các yếu tố nguy cơ gây cắt cụt rất khác nhau – tuỳ theo các nghiên cứu.

Theo Selby và Zhang thì nồng độ glucose máu, thời gian mắc bệnh, số đo của huyết áp tâm thu là những yếu tố nguy cơ độc lập. Các biên chứng về mạch máu nhỏ như bệnh lý võng mạc, thần kinh và thận luôn đồng hành với tỷ lệ cắt cụt; các tổn thường mạch máu lớn khác như đột quỵ, nhồi máu cơ tim không có mây liên quan đến cắt cụt. Đứng hàng đầu nguyên nhân gây cắt cụt chi là những tổn thương của thần kinh ngoại vi; bệnh lý thần kinh ngoại vi còn chiếm tới 90% gây loét, tăng gấp 7 lần so với người bình thường.

Người ta cũng có nhận xét rằng tăng cholesterol máu có liên quan đến tăng tỷ lệ cắt cụt. Nhưng hiện tượng này chỉ thấy rõ ở giới nữ. Trong số các thói quen có hại hút thuốc lá được xem là có liên quan làm tăng tỷ lệ cắt cụt chi.

Tỷ lệ cắt cụt chi đặc biệt phụ thuộc vào chất lượng kiểm soát glucose máu. Humphrey và cộng sự đã chứng minh rằng nếu lượng glucose máu thường xuyên cao tỷ lệ bệnh lý bàn chân cũng cao, nếu lượng glucose máu được quản lý tốt tỷ lệ bệnh lý bàn chân cũng thấp. Nhiều nghiên cứu cho thấy lượng glucose máu lúc đói luôn < 140mg/dl (< 7,7mmol/l) có tác dụng dự phòng tổn thương bàn chân.

Các yếu tố đóng góp vào tiên lượng dẫn đến cắt cụt chi là:

  • Tuổi người bệnh.
  • Thời gian phát hiện bệnh đái tháo đường.
  • Tình trạng kiểm soát glucose máu.
  • Tình trạng bệnh lý thần kinh ngoại vi và bệnh lý mạch máu ngoại vi.
  • Giới tính.

Theo McNeely những chỉ số dự báo tiên lượng xấu là:

+ Mất phản xạ gân Achilles.

+ Giảm cảm giác nhậy cảm với 5,07 Semmes-WeinStein monoíìlament.

+ Áp lực oxy dưới da < 30 mm Hg.

Điểm cần nhấn mạnh là các tác giả đều thống nhất thăm khám, đánh giá bệnh lý bàn chân nên sử dụng những phương tiện và biện pháp đơn giản, sao cho mọi người đều biết cách làm và cách đánh giá tiên lượng. Cho tới nay sử dụng monofilament để thăm khám và đánh giá tổn thương vẫn được chấp nhận là phương pháp phổ biến, tin cậy trên lâm sàng. Người ta cũng cho rằng phương pháp thăm dò này có ý nghĩa tiên lượng tương đối chính xác.

Vòng xoắn bệnh lý (xem sơ đồ trong hình 13.1)

Hình 13.1. Sơ đồ sinh bệnh học bàn chân đái tháo đường.

Hỏi đáp - bình luận