ĐẠI CƯƠNG

Sự thường gặp

Nhiều nghiên cứu cho thấy người mắc bệnh đái tháo đường có nhiều biến chứng thậm chí có thể tử vong trong và sau cuộc mổ. Người mắc bệnh đái tháo đường lại có nguy cơ buộc phải can thiệp ngoại khoa nhiều hơn người không bị mắc bệnh đái tháo đường bởi các biến chứng của bệnh; ví dụ đục thuỷ tinh thể, phẫu thuật mạch máu ngoại vi, phẫu thuật mạch vành, ghép thận, bệnh lý bàn chân…v..v.

Người ta thấy 50% trường hợp buộc phải can thiệp ngoại khoa có liên quan đến biến chứng của bệnh. Thực tế là tuổi tác càng cao, tổn thương mạch vành càng nhiều, khả năng can thiệp phẫu thuật càng lớn. Năm 1984 chỉ có 4% người đái tháo đường có bệnh lý mạch vành phải làm kỹ thuật cầu nối, thì đến năm 1990 tỷ lệ này đã tới 13%. Các biến chứng khác của bệnh đái tháo đường cũng trở nên thường gặp hơn. Bên cạnh các phẫu thuật có chuẩn bị thì các phẫu thuật cấp cứu ngày càng nhiều. Ví dụ, tỷ lệ các biến chứng vi mạch máu có liên quan đến phẫu thuật đã lên tới 11%, tỷ lệ các biến chứng tim mạch nói chung đã tối 7,0%. Mức độ các biến chứng này lại thường xuyên gắn liền với tình trạng kiểm soát glucose máu.

Mục đích duy trì mức glucose máu trong phẫu thuật

Giữ cho lượng glucose máu ở mức sinh lý hoặc gần như sinh lý trong suốt quá trình phẫu thuật và giai đoạn hậu phẫu, không đế tình trạng hạ glucose máu hoặc tăng glucose máu (> 15 mmol/l) xảy ra. Đặc biệt tránh hạ glucose máu trong quá trình gây mê là việc làm không dễ dàng.
Không thể để xảy ra tình trạng nhiễm toan ceton.
Ngăn không để xảy ra rối loạn chuyển hóa lipd và protid.
Không để xảy ra rối loạn điện giải đặc biệt mất kali, magiê, phosphat.

Những thay đổi về chuyển hóa của người bệnh khi phẫu thuật

Rất nhiều những thay đổi về chuyển hóa, về tình trạng thăng bằng nội môi đã xảy ra ở người bệnh; thường là do:

Tình trạng thiếu ăn xảy ra trước và sau phẫu thuật.
Những thay đổi về hormon ảnh hưởng đến chuyển hóa protein.
Tình trạng không vận động của người bệnh do hậu quả của các tai biến, của phẫu thuật.

Liều insulin thường tăng cao hơn khi có phẫu thuật dù người bệnh không ăn gì. Do vậy khi chỉ định liều người ta phải dựa vào liều dùng insulin cơ bản trước phẫu thuật. Ngay cả khi người bệnh mắc đái tháo đường typ 2 cần phẫu thuật vẫn phải dùng insulin. Dùng insulin là để chuyển hóa đường, giúp cho cơ thể tiếp nhận năng lượng dễ dàng trong quá trình phẫu thuật. Insulin cũng còn có tác dụng ngăn không cho gan bài tiết ra glucose, tăng sử dụng glucose ở mô ngoại vi. Như vậy, insulin vừa gián tiếp vừa trực tiếp làm hạ glucose máu.

Tai biến đáng lo nhất của sử dụng insulin là gây hạ glucose máu trong quá trình phẫu thuật. Nhất là những trường hợp phẫu thuật có chuẩn bị, thông thường người bệnh thường phải nhịn đói nhiều giờ trước đó. Đây cũng là nguyên nhân gây ra nhiều phiền phức trong việc phòng cơn hạ glucose máu. Khi người bệnh bị gây mê, họ không còn khả năng bộc lộ những khả năng chống đỡ, những phản ứng thông thường của cơ thể. Do vậy, ngày nay ở nhiều cơ sở phẫu thuật người ta cho phép người bệnh đái tháo đường có thể ăn đến tận 4 giờ (có nơi 2 giờ) trước khi phẫu thuật.

Trong thời gian phẫu thuật và hậu phẫu, thăng bằng nước điện giải phải được coi trọng. Người thày thuốc chăm sóc hậu phẫu phải giúp người bệnh tự ăn, uống được càng nhanh càng tốt.

Các đáp ứng của hệ nội tiết và chuyển hóa cũng phải được cân nhắc cẩn thận khi tiến hành phẫu thuật ở người bệnh đái tháo đường. Ví dụ người đái tháo đường typ 1, tức là họ đã mất toàn bộ khả năng bài tiết insulin, sẽ có phản ứng với sự tăng giảm glucose máu khác với người đái tháo đường typ 2. Tương tự những đáp ứng phản vệ khác có liên quan đến chuyển hóa cũng sẽ khác nhau ở các typ mắc bệnh đái tháo đường khác nhau.

Các phản ứng nội tiết có thể tóm gọn vào hai hình thức chính là sự tăng các hormon dị hoá và suy giảm bài tiết các hormon đồng hoá. Tăng bài tiết các hormon như catecholamin, cortisol, hormon tăng trưởng kích thích tổng hợp các glucogen và tân tạo đường mới, ức chế tiếp nhận glucose ở ngoại vi. Trong trường hợp đái tháo đường chuyển hóa glucose kém đi do khả năng hoạt động của insulin giảm đi cả về chất lượng và số lượng.

Loại phẫu thuật khác nhau cũng gây những phản ứng khác nhau của cơ thể. Ví dụ những người bệnh mổ đục thuỷ tinh thể có các phản ứng tác dụng lên gan gây tăng glucose máu chỉ kéo dài khoảng 4 giờ đồng hồ, nhưng phẫu thuật tim mạch thì tác dụng này lại kéo dài cho tới vài ngày.

Sự thay đổi hormon gây ảnh hưởng đến chuyển hóa protein; phẫu thuật nhỏ và trung bình việc đồng hoá protein bị ức chế nhưng nếu phẫu thuật lớn thì cả quá trình tổng hợp protein ở cơ cũng bị ức chế tăng dần đồng thời với quá trình bẻ gãy các chuỗi protein ở cơ cũng tăng lên.

Chuyển hóa lipid cũng bị ảnh hưởng nhưng ít hơn nhiều so với protein.

Điều đáng lưu ý là những thay đổi này xảy ra rất rõ ở người bình thường khi phải điều trị phẫu thuật; nhưng ở người đái tháo đường lại ít có biểu hiện lâm sàng, tuy những rối loạn này còn phức tạp và kéo dài hơn rất nhiều lần. Ngay cả giai đoạn sau mổ, khi người bệnh buộc phải nằm bất động, cũng là một yếu tố góp phần làm rối loạn dung nạp glucose và ức chế quá trình tổng hợp protein. Vận động sớm sau mổ ngoài mục đích là để hạn chế những tác hại kể trên, còn có tác dụng ngăn ngừa tắc mạch sâu do huyết khối ; đây cũng là mục tiêu thăng bằng nội môi, đảm bảo hồi phục nhanh chóng cho người bệnh.

Nồng độ glucose máu ở mức nào thì phù hợp?

Lý tưởng nhất là nồng độ glucose máu cần được duy trì ở mức gần như bình thường. Song đây lại cũng là yếu tố nguy cơ cận kể dễ gây hạ glucose máu.

Nhiều nghiên cứu thấy rằng nồng độ đường huyết tương thường từ 5,6 mmol/l đến 13,9 mmol/l (100 – 250mg/dl) là tương đối thích hợp cho cuộc phẫu thuật; song cũng có nhiều ý kiến cho rằng sẽ là tốt hơn, nếu hàm lượng đường từ 5,6mmol/l đến 10,0 mmol/l (100 – 180mg/dl) sẽ phù hợp cho những cuộc mổ phiên, có thời gian chuẩn bị chu đáo.

Để đảm bảo cho phẫu thuật an toàn người bệnh cần phải nhập viện trước từ 48 – 72 giờ để kiểm tra nhiều thông tin cần thiết cho cuộc mổ.

CÁC THÔNG TIN CẦN BIẾT TRƯỚC PHẪU THUẬT

Các thông tin thiết yếu

Typ đái tháo đường là typ 1 hay typ Tình trạng chuyển hóa glucose, đánh giá qua mức glucose máu lúc đói, chỉ số HbA1c. Riêng nồng độ glucose máu phải định lượng ngay trước, trong và sau phẫu thuật.
Thông tin về thuốc đã được người bệnh sử dụng, nhất là các thuốc gây dị ứng.
Bệnh lý tim mạch phối hợp (nếu có): Tình trạng huyết áp, thiếu máu cơ tim, bệnh mạch máu ngoại vi, suy tim, bệnh van tim, hemoglobin v.v.
Bệnh lý thận: Ure, creatin, điện giải máu, protein niệu.
Tình trạng chuyển hóa: Glucose máu lúc đói và sau ăn, thể ceton niệu, trong trường hợp có thể nên định lượng ceton máu.
Bệnh lý thần kinh: Các tổn thương thần kinh cảm giác, thần kinh vận động, những đánh giá toàn diện tình trạng hệ thần kinh tự động v.v.
Mắt: bệnh võng mạc tăng sinh.
Tình trạng cơ vân và các tổn thương của các khớp.

Các thông tin bổ trợ khác

Tình trạng thần kinh thực vật: Các test kiểm tra hệ thống thần kinh tự động ở người đái tháo đường ngày càng được chú ý khi chuẩn bị tiến hành phẫu thuật. Những nghiên cứu này giúp người thày thuốc tiên lượng được các yếu tố ảnh hưởng đến kết quả phẫu thuật.

Các dấu hiệu và triệu chứng lâm sàng cần quan tâm; đó là tình trạng hạ huyết áp khi đứng, mất trương lực dạ dày, ỉa chảy, vã mồ hôi, liệt dương, các rối loạn về đường tiết niệu. Các bất thường về tăng nhịp tim, những bất thường khoảng Q-T, đều là những dấu hiệu cần được cân nhắc kỹ trước khi phẫu thuật.

Các thông tin tối thiểu

Glucose máu trước và sau ăn.
Tổng phân tích nước tiểu.
Ure, creatinin máu, điện giải máu.
Hemoglobin
Điện tim.

Theo dõi, điều trị người bệnh còn phụ thuộc vào tình trạng phẫu thuật (mổ phiên hay cấp cứu), tình trạng gây mê toàn thân hay gây tê tại chỗ.

GÂY MÊ

Phẫu thuật có chuẩn bị

Các bệnh nhân có theo dõi, quản lý sẽ đảm bảo lượng glucose máu và tình trạng sức khoẻ chung. Nhưng việc đánh giá tình trạng chuyến hoá chung, các biến chứng đái tháo đường như tình trạng chức năng tim, thận là bắt buộc trước khi phẫu thuật.

Các bác sĩ phẫu thuật, gây mê hồi sức đều phải là người có kinh nghiệm và phải có sự thảo luận, phối hợp ăn ý ngay từ trước cuộc mổ, đế có tiên lượng tương đôi chuẩn xác, một phương án giải quyết tỷ mỉ nếu xảy ra biến cố.

Trong khi phẫu thuật, người ta chọn đường truyền insulin tĩnh mạch nhiều hơn vì tốc độ phân huỷ insulin nhanh hơn, nếu có shock tụt áp xảy ra thì cũng đã có sẵn phương tiện cấp cứu (bảng 10.1).

Dùng insulin tĩnh mạch

Bảng 10.1. Hướng dẫn điều trị insulin tĩnh mạch (Dùng cho phẫu thuật có chuẩn bị).

Những ngày trước mổ:

Duy trì nồng độ glucose máu lúc đói từ 4,4 – IO.Ommol/l (>80mg/dl nhưng <180mg). Tốt nhất là cho bệnh nhân vào nằm viện để theo dõi glucose máu ở các thời điểm 8.giở; 12 giờ, 18 giờ và 22 giờ.

Ngày phẫu thuật

Buổi sáng hôm phẫu thuật: Cho bệnh nhân dung dịch dextrose với liều 5g/giờ. Liều lượng insulin như sau:

Khởi đầu 1 đơn vị/giờ – loại insulin tác dụng nhanh
Theo dõi glucose máu từ

+ 2-4 giờ/1 lần trước phẫu thuật.

+ 01 giờ/1 lần trong phẫu thuật

+ Từ 2 – 4 giờ/1 lần sau phẫu thuật.

Không thay đổi tỷ lệ truyền (liều lượng và tốc độ ) nếu lượng glucose máu duy trì được ở mức hợp lý 5,6 – 10mmol/l (100 – 180mg/dl)
Tăng tỷ lệ truyền 0,5 lU/giờ, nếu trị số glucose máu >10,0mmol/l (180mg/dl).
Giảm tỷ lệ truyền 0,5 lU/giờ; nếu glucose máu<5,6mmol/l.

Chú ý: ở trẻ em lượng dịch là: 1,500ml/m² (<100mg/dl) diện tích bé mặt cơ thể; 1,0 IU insulin /5g glucose.

Sau phẫu thuật:

Sau khi bệnh nhân đã ăn được, không cần giữ đường truyền, chuyển sang chế độ insulin bằng đường tiêm dưới da.

Chế độ tiêm insulin (dưới da) – trong phẫu thuật có chuẩn bị chế độ này thường ít được sử dụng (bảng 10.2).

Bảng 10.2. Hướng dẫn điều trị insulin tiêm dưới da (Dùng cho phẫu thuật có chuẩn bị).

Những ngày trước mổ:

Duy trì nồng độ glucose máu lúc đói từ 4,4 – 10,0mmol/l (>80mg/dl nhưng <180mg). Tốt nhất là cho bệnh nhân vào nằm viện để theo dõi glucose máu ở các thời điểm 8.giở; 12 giờ, 18 giờ và 22 giờ.

Ngày mổ phẫu thuật

Loại insulin Dùng vào buổi sáng

Bán chậm 50 -60% liều thông thường

Nhanh Không dùng

Chậm hoặc siêu chậm Liéu thông thường

Bắt dấu truyền dextrose: Người trưởng thành 100ml/giờ; trẻ em 1.500ml/m².

Trong khi phẫu thuật

Insulin: Tiêm một lượng nhỏ dưới da nếu glucose máu >11,1mmol/l (200mg/dl theo liều lượng cụ thể.

Glucose mmol/l (mg/dl) Insulin (IU)

Từ 11,1 – 13,9 (200-250). 2-4

Từ 13,9- 16,7 (250-300) 4-6

Trên 16,7 (>300) 6-8

Liéu tiêm insulin dưới da: 4 giờ/1lắn. Có thể dồng thời vừa điéu chỉnh liéu insulin vừa điéu chỉnh lượng dextrose truyền vào.

Glucose: Tiếp tục truyền dextrose ở tỷ lệ 10ml/giờ và phải điéu chỉnh như sau:

Nếu glucose máu < 4,4 mmol/l (< 80mg/dl)

Nếu glucose máu < 3,3mmol/l và/hoặc có dấu hiệu hạ glucose máu phải thay dung dịch 5% bằng các dung dịch ưu trương : 10% hoặc 20%.

Sau phẫu thuật:

Chế độ glucose -insulin: Tiếp tục truyền đường và tiêm insulin dưới da cho tới khi người bệnh tự ăn uống được. Nếu người bệnh không ăn được phải đảm bảo đủ lượng calo/ngày. Ví dụ: Bù đủ glucose là 150 – 200g/ngày ở người trưởng thành; ở trẻ em là 2 – 4g/kg/ngày.

Lượng insulin truyền trong đường đẳng trương nên khởi đầu bằng liều ~ 10 U/1 lít dung dịch đẳng trương).

Khi chuyển từ chế độ truyền dịch sang chế độ ăn:

Insulin tác dụng nhanh thường được chỉ định tiêm trước ăn sáng hoặc trưa 30 phút, insulin tác dụng bán chậm vào buổi tối hoặc tuỳ theo thời điểm mà có tỷ lệ khác nhau khi phối hợp với insulin tác dụng nhanh. Việc sử dụng insulin có tác dụng nhanh vào buổi tối chỉ trong trường hợp cấp cứu ở bệnh viện, nơi có điều kiện và phương tiện theo dõi đầy đủ, chu đáo.

Chỉ định insulin có tác dụng kéo dài hoặc sử dụng chế độ tự động tiêm truyền phải được tính toán cụ thể dựa trên liều insulin cơ bản. Trong trường hợp này tốt nhất là theo dõi glucose máu thường quy 4 giờ/1 lần để điều chỉnh liều insulin và tốc độ truyền dịch.

Những ngày sau mổ: Khi người bệnh hoàn toàn tự ăn uống được, lượng insulin tăng dần theo lượng calo ăn vào. Lúc này cần định lượng mức glucose máu sau ăn và trước lúc đi ngủ để làm cơ sở tính liều insulin cho chính xác.

Phẫu thuật cấp cứu

Trong trường hợp này, người thày thuốc không có thời gian để ổn định glucose máu. Để đánh giá tình hình và đề ra phương án xử lý chi tiết phải dựa vào tình trạng cụ thể của người bệnh để quyết định.

Ví dụ: Người bệnh có tình trạng nhiễm toan ceton cần phẫu thuật cấp cứu. Về nguyên tắc người thày thuốc trước hết phải đưa bệnh nhân thoát khỏi tình trạng nhiễm toan ceton, rồi mới tiến hành phẫu thuật. Trường hợp không thể trì hoãn thì phải phối hợp điều trị (như phần nhiễm toan ceton đã nêu).

Người ta thấy khi glucose máu hạ xuống < 16,7mmol/l (< 300mg/dl) là có thể phẫu thuật được. Đường dùng insulin trong trường hợp này phải dùng đường tĩnh mạch (liều lượng xem bảng 10.1).

Khi có nhiễm toan ceton, phải thường xuyên kiểm tra kali máu (mỗi giờ một lần trong 4 giờ đầu, sau đó 3 – 4 giờ/lần). Nếu kali máu thấp hoặc bình thường, phải có kế hoạch bù kali.

Gây tê tại chỗ

Những trường hợp này hay gặp, ví dụ như nhổ răng chẳng hạn cũng phải có kế hoạch chu đáo. Người bệnh loại này có thể tự ăn uống được ngay sau đó.

Liều insulin nên giảm trong buổi sáng tiến hành phẫu thuật. Thường dùng một nửa liều hoặc 2/3 liều là loại insulin có tác dụng trung bình hoặc kéo dài; insulin có tác dụng nhanh không nên dùng.

Nồng độ glucose máu cũng cần được định lượng trước phẫu thuật, nếu lượng glucose huyết tương trên 13,3 mmol/l (240mg/dl), có thể cho một lượng nhỏ insulin tác dụng nhanh-tương tự như nhịp sinh học. Nếu lượng glucose máu thấp dưới 3,3mmol/l (< 60mg/dl) có thể chỉ định truyền đường hoặc cho người bệnh ăn hoặc uống đường rồi mới phẫu thuật.

PHẪU THUẬT CHO NGƯỜI BỆNH VỚI CÁC TYP ĐÁI THÁO ĐƯỜNG KHÁC NHAU

Về mặt nguyên tắc đều phải tuân thủ các trình tự như đã nêu trên, tuy nhiên cũng có một số khác biệt giữa hai typ.

Với người bệnh đái tháo đường typ 1

Tất cả người mắc bệnh đái tháo đường typl khi điều trị phẫu thuật để phải điều trị chế độ GIK (Glucose Insulin Potassium) tĩnh mạch; chế độ tiêm dưới da thường ít được sử dụng. Chế độ ăn và liều insulin thông thường được áp dụng cho tới ngày trước phẫu thuật.

Với người bệnh cần phẫu thuật vào buổi sáng, phải nhịn ăn sáng. Chế độ GIK phải bắt đầu ngay từ sáng; nếu người bệnh phẫu thuật vào buổi chiều có thể ăn sáng nhẹ, giữa buổi sáng nên dùng một liều insulin có tác dụng ngắn, chế độ GIK nên được bắt đầu vào buổi trưa.

Có hai phương pháp sử dụng insulin tĩnh mạch:

Chế độ Alberti

Đây là chế độ đã được mô tả từ trên 20 năm nay; chế độ này nhằm duy trì lượng glucose máu từ 6 – 12 mmol/l; thành phần gồm:

500 ml dung dịch glucose 10%.
15 đơn vị insulin.
10 mmol kali.

Tốc độ truyền thường là 100 ml/giờ, số lượng glucose và kali phụ thuộc vào nồng độ glucose máu và kali trong huyết tương. Ưu điểm chính của chế độ Alberti là rất an toàn. Bất tiện chính là nếu cần thay đổi nồng độ đường hoặc kali thì phải thay cả túi truyền.

Chế độ thang đối chiếu

Dung dịch glucose 10%.
10-20 mmol kali chlorid.
Dung dịch insulin thường chỉ định với nồng độ 1 đơn vị/lml (dùng bơm insulin). Thông thường người ta cho 50 đơn vị insulin vào 50 ml dung dịch muối đẳng trương.

Tốc độ truyền là 100ml/giờ; Insulin là 3 ml/h = 3 UI insulin/h. Tỷ lệ truyền insulin phụ thuộc vào nồng độ glucose máu. Trong phẫu thuật không cấp cứu, thường người ta sử dụng chế độ thang insulin sau:

Thang 1 lượng insulin <30 UI/ ngày.
Thang 2 lượng insulin từ 30 – 60 Ul/ngày.
Thang 3 lượng insulin > 60 UI insulin/ngày.

* Những điểm đặc biệt cần lưu ý (bảng 10.3).

Bảng 10.3. Chế độ thang đối chiếu cho người đái tháo đường typ 1.

Đường máu (mmol/l)	Tốc độ truyền insulin (dơn vị / giờ)
Đường máu (mmol/l)	Thang bậc 1	Thang bậc 2	Thang bậc 3
<3,9	0	0	0
4,0-6,9	0,25	0,5	0,5
7,0-9,9	0,5	1,0	2,0
10,0-14,9	1,0	2,0	3,0
15,0-19,9	2,0	3,0	4,0
> 20	3,0	4,0	6,0

– Với chế độ Alberti người ta cho rằng sẽ có 0,3 -0,4 IU insulin cho 1 gam glucose; cần phải tăng lên trong những trường hợp sau:

+ Bệnh lý về gan.

+ Béo phì.

+ Nhiễm trùng nặng.

+ Vừa mới dừng liệu pháp steroid.

Nếu người bệnh cần 30 UI insulin/ngày, nên sử dụng bơm tiêm 50 IU insulin (một chiếc) trong ngày đầu phẫu thuật.
Tỷ lệ truyền insulin trong phác đồ thang đối chiếu trong những giờ đầu có thể được chia ra theo giò, với công thức:

Glucose máu (mmol/l)/ 5 = UI insulin/h

Chìa khoá của sự thành công là định lượng glucose máu thường xuyên để điều chỉnh lượng insulin; với phẫu thuật tim người ta khuyên nên định lượng glucose máu từ 20 – 30 phút/lần; còn các phẫu thuật khác cứ mỗi giờ một lần hoặc hai giờ một lần kiểm tra lại lượng glucose máu.

Phương pháp thử máu giọt ngay tại giường bệnh được xem là thuận tiện, nhanh, dễ áp dụng, nhưng không thể coi là biện pháp theo dõi tối ưu vì thế vẫn phải qui định kiểm tra glucose huyết tương để làm mốc điều chỉnh; có thể làm 6 đến 10 giờ đồng hồ/một lần, tuỳ theo loại phẫu thuật.

Mức glucose máu lý tưởng cho hậu phẫu rất khó xác định, thường người ta lấy mức glucose huyết tương từ 6 – 12 mmol/l là mục đích duy trì trong khi phẫu thuật và ngày đầu của hậu phẫu.

Kali máu cũng cần được quan tâm, nhưng không cần đo thường xuyên như glucose máu. Nồng độ kali được chấp nhận thường trong giới hạn từ 4,0 – 5,0 mmol/l. Trường hợp suy thận phải có chế độ theo dõi đặc biệt hơn.

Theo dõi quá trình thủy phân lipid và ceton trong nước tiểu (nếu có điều kiện nên theo dõi cả ceton máu) là cần thiết. Đa số các trường hợp phẫu thuật người ta đều phải theo dõi khí trong máu.

Với người bệnh đái tháo đường typ 2

Có nhiều ý kiến tranh luận khác nhau về vấn đề này. Có ý kiến cho rằng nếu người bệnh mắc đái tháo đường typ 2 thể nhẹ, tức là lượng glucose máu dưới 10 mmol/l, thì có thể yên tâm phẫu thuật không cần quan tâm nhiều đến kiểm tra chặt glucose máu, người ta có thể yên tâm sử dụng chế độ điều trị Alberti. Tuy nhiên quan niệm này không được các nhà lâm sàng nội khoa chấp nhận. Có nhiều nghiên cứu cho thấy, chỉ với những phẫu thuật ở mức nhỏ hoặc trung bình – như ở tuyến tiền liệt – các bất thường về chuyển hóa đã xảy ra. Ngày nay các nhà chuyên môn đều thổng nhất với nhau, điều trị đái tháo đường typ 2 khi buộc phải phẫu thuật, phải thận trọng giống như với người mắc đái tháo đường typ 1.

Cụ thể là:

Không cho dùng các thuốc viên hạ glucose máu vào buổi sáng của ngày tiến hành phẫu thuật. Các thuốc này sẽ làm tăng nguy cơ gây hạ glucose máu trong phẫu thuật và thời gian hậu phẫu do chức năng lọc của thận bị suy giảm.
Tôì hôm trước tiến hành phẫu thuật phải kiểm tra lại mức glucose huyết tương, nếu lượng glucose trên 15 mmol/l thì phải cho thêm 10 IU insulin bán chậm dưới da. Ngày tiến hành phẫu thuật sử dụng chế độ GIk!
Trong khi tiến hành phẫu thuật phải duy trì đường truyền insulin tĩnh mạch để đảm bảo an toàn cho người bệnh khi cần cấp cứu.
Tiến hành kiểm tra glucose máu, điện giải giống như với người đái tháo đường typ 1.

CHĂM SÓC SAU MỔ

Kiểm tra và điều chỉnh các rối loạn chuyển hóa

Các rối loạn nội tiết và chuyển hóa còn tiếp tục xảy ra ở giai đoạn hậu phẫu và có thể còn kéo dài nhiều ngày sau đó.

Để điều hoà tốt chuyển hóa, đảm bảo năng lượng cho cơ thể mau hồi phục, bên cạnh việc duy trì tốt nước điện giải, thăng bằng toan kiềm, việc quan trọng nhất là định lượng glucose máu để điều chỉnh liều insulin cho thoả đáng. Thường người ta sử dụng máy đo glucose máu cá nhân để kiểm tra nhanh ngay tại giường bệnh từ 1 – 4 giờ/một lần, tuỳ theo tình trạng người bệnh. Theo kinh nghiệm của nhiều chuyên gia lâm sàng dung dịch truyền tốt nhất vẫn là glucose và insulin theo phương pháp thang đối chiếu. Phải theo dõi sát sao lượng dịch truyền vào và lượng dịch thải ra để điều chỉnh.

Theo dõi các biên chứng tim mạch

Đây là các biến chứng hay gặp nhất sau phẫu thuật.

Theo dõi các khả năng có thể xảy ra nhiễm trùng, thông qua các chỉ số lâm sàng và cận lâm sàng. Người đái tháo đường khi buộc phải phẫu thuật, nguy cơ nhiễm trùng là rất cao.
Theo dõi và đánh giá chức năng thận

Phải được tiến hành thường xuyên. Các chỉ số cần đánh giá là ure, creatinin máu và lượng nước tiểu. Thường sau phẫu thuật, suy thận chức năng có thể xảy ra, nếu không can thiệp tích cực, kịp thời hậu quả không tốt có thể xảy ra.

Như vậy:

Mục đích của quản lý glucose máu ở người bệnh đái tháo đường cần phẫu thuật là tránh gây hạ glucose máu hoặc tăng glucose máu. Để giải quyết vấn đề này cần điều hoà hai quá trình: Dinh dưỡng (qua ăn, uống và/hoặc truyền dịch) và liều lượng, cách sử dụng insulin để chuyển hóa lượng glucose máu hợp lý cho phẫu thuật thường là từ 5,6 mmol/l đến 13,9 mmol/l (100 – 250mg/dl).

Trong mọi trường hợp cần can thiệp phẫu thuật, người ta khuyên nên sử dụng insulin đường tĩnh mạch; chỉ đến khi glucose máu ổn định mới nên dùng insulin theo đường dưới da.

Phẫu thuật ở người bệnh đái tháo đường