Mặc dù hiện nay đã có nhiều tiến bộ trong điều trị viêm nội nhãn, song nhiễm khuẩn sau chấn thương xuyên vẫn là vấn đề nan giải. Đó là nguyên nhân quan trọng gây mù loà sau chấn thương. Viêm nội nhãn có thể xảy ra với những vết thương nhỏ gần như không gây tổn hại tổ chức nội nhãn hay vết thương nhỏ tự liền sẹo. Các yếu tố gây ảnh hưởng đến tiên lượng gồm có chẩn đoán chính xác, điều trị kịp thời, điều trị kháng sinh nội nhãn, cắt dịch kính, độc tố của vi khuẩn gây bệnh.
Vi khuẩn học
Có nhiều tác nhân gây viêm nội nhãn khác nhau (do chấn thương có: tụ cầu, trực khuẩn, liên cầu, vi khuẩn Gram ầm, các vi khuẩn cộng sinh hỗn hợp, tụ cầu vàng, các vi khuẩn Gram âm, liên cầu, nấm, các vi khuẩn Gram dương, các vi khuẩn kỵ khí, trực khuẩn).
Chẩn đoán
Bệnh cảnh viêm nội nhãn sau chấn thương có thể bị bối cảnh chấn thương (như đau như đau nhức, đỏ mắt, đục môi trường trong suốt và mất thị lực) che lấp. Do vậy, khó phân biệt triệu chứng nào là do phản ứng với chấn thương hay do viêm nội nhãn gây ra. Khó xác định được thời gian trung bình viêm nội nhãn xuất hiện sau chấn thương. Theo một số tác gải, thời gian này là 4 ngày với nguyên nhân do vi khuẩn và 57 ngày với nguyên nhân do nấm. Các triệu chứng chủ quan của viêm nội nhãn có thể lẫn lộn cùng với các triệu chứng do chấn thương hoặc nổi bật lên với những dấu hiệu như đau nhức, giảm thị lực không tương xứng với tổn thương, xuất tiết mủ, đau đầu và sợ ánh sáng.
Các triệu chứng thực thể có thể bao gồm sốt, lồi mắt, sưng nề mi mắt và phù nề kết mạc; nhãn áp tăng cao, ánh đồng tử mất hay kém hồng, phù nề giác mạc, áp xe giác mạc hình vòng, phản ứng tiền phòng như dấu hiệu Tyndal, mủ tiền phòng, bóng hơi trong tiền phòng, bóng hơi trong dịch kính và viêm thành mao mạch võng mạc. Trái với quan niệm, bóng hơi nội nhãn không nhất thiết do vi khuẩn kỵ khí gây ra. B cereus cũng có thể gây nên dấu hiệu này. Các đặc điểm chẩn đoán B cereus gồm có triệu chứng khởi phát xuất hiện nhanh và dữ dội, thường là 24 giờ sau chấn thương, phù nề kết mạc, sưng nề quanh hốc mắt, lồi mắt nhiều, sốt nhẹ và tăng bạch cầu đa nhân trung tính. Thâm nhiễm giác mạc hình vòng có thể trong vài giờ tiến triển thành áp xe giác mạc hình vòng. Khi đã đến giai đoạn này thường là không còn khả năng cứu vãn.
Nếu nghi ngờ có Dị vật nội nhãn thì cần chụp X quang và làm siêu âm. Chụp cắt lớp CT scan cũng là cách chẩn đoán tốt nếu có điều kiện. Bệnh nhân không cần phải nằm sấp và nhất là không cần động chạm vào nhãn cầu, có thể gây mê hoặc dùng thuốc an thần cho bệnh nhân nếu thấy cần thiết. Siê.u âm có tác dụng chẩn đoán đục dịch kính, dày các lớp màng hắc võng mạc hay bong võng mạc trong viêm nội nhãn và có thể phát hiện dị vật không cản quang. Nếu viêm nội nhãn có đi kèm bong võng mạc thì tiên lượng rất nặng.
Cuối cùng phải chẩn đoán tác nhân gây bệnh bằng cách nhuộm và nuôi cấy. cần lấy bệnh phẩm từ thủy dịch hay dịch kính để nuôi cấy trước khi điều trị. Mặc dù dịch kính là môi trường nuôi vi khuẩn tốt hơn thủy dịch, nhưng đôi khi vi khuẩn lại được tìm thấy từ thủy dịch chứ không phải từ dịch kính. Tốt nhất là bệnh phẩm được lấy cả từ hai nơi. Tốt nhất là lấy bệnh phẩm trong phòng mổ. Có thể lấy bệnh phẩm ở phòng tiểu phẫu nếu bệnh nhân hợp tác, chấn thương nhỏ và khu trú. Có thể gây tê hay gây mê, thường xử trí chấn thương thì hay gây mê hơn. Dùng kim nhỏ cỡ 25-27 lắp vào bơm tiêm 1 ml (dùng để tiêm phòng lao) chọc tiền phòng và hút ra 0,10 ml thủy dịch. Dịch kính được hút bằng kim hay bằng đầu máy cắt dịch kính. Với mắt không còn thể thủy tinh, dùng kim cỡ 22 chọc qua vùng rìa qua diện đồng tử hút ra 0,2-0,3 ml vào bơm tiêm 3ml. Nếu mắt còn thể thủy tinh hay có mang thể thủy tinh nhân tạo, bao sau còn nguyên vẹn thì đâm kim qua vùng pars plana vào dịch kính phía trước,có dùng kính hiển vi để quan sát đầu mũi kim trước khi hút. Dùng đầu máy cắt dịch kính để lấy bệnh phẩm có thể giới hạn ở sinh thiết dịch kính hạn chế không cần đặt kim dịch truyền hay cắt dịch kính qua vùng pars plana kinh điển.
Bệnh phẩm cần được nhuộm Gram. Nhưng không nên dừng điều trị nếu thấy kết quả nhuộm Gram âm tính. Có thể nhuộm phát hiện nấm (đặc biệt là nhuộm calcoíluor) để có thái độ điều trị kịp thời. Cho bệnh phẩm vào đĩa nuôi cấy có thạch máu, thạch sôcôla và canh thang, ủ ở 37°. Môi trường thạch máu hay Sabouraud được để ở nhiệt độ phòng để tìm nấm. Một môi trường chứa nước thịt được ủ trong điều kiện yếm khí. Nếu bệnh phẩm dịch kính được lấy theo phương pháp cắt dịch kính có đặc dịch truyền thì cần cô đặc bệnh phẩm bằng quang lọc qua màng. Tất cả Dị vật nội nhãn lấy ra phải được nuôi cấy.
Khi lấy bệnh phẩm để nuôi cấy, cần áp dụng phác đồ điều trị nội nhãn bằng kháng sinh qua đường bơm thuốc.vào trong dịch kính, cạnh nhãn cầu, tra thuốc và toàn thân.
Phác đồ điều trị viêm nội nhãn bằng kháng sinh
Qua đường tiêm vào dịch kính.
– Không có dị vật:
Vancomycin 1 mg và amikacin 400…
- Có dị vật:
Clindamycin 250… và gentamycin 100… (hiện đang nghiên cứu sử dụng vancomycin 1 mg và amikacin 400…)
- Có thể dùng dexamethason 200-400.. với những trường hợp nặng.
Tiêm dưới kết mạc.
- Không có dị vật:
Vancomycin 25mg và gentamycin 20mg
- Có dị vật.
Clindamycin 34 mg và gentamycin 20 mg Tra thuốc tại chỗ.
- Không có dị vật.
Cefazolin 133 mg/ml hay vancomycin 25 mg/ml tra mắt 4 giờ một lần cùng với gentamycin 14 mg/ml cứ 4 h một lần.
Trong trường hợp viêm nặng, có thể dùng thêm prenisolon acetat 1% tra mắt.
Điều trị toàn thân.
- Không có dị vật.
Vancomycin và gentamycin.
- Có dị vật.
Clindamycin và gentamycin.
Trong trường hợp có phản ứng viêm nặng, có thể dùng prednison đường uống.
Theo một số tác giả, xấp xỉ 64% mắt được chẩn đoán viêm nội nhãn có kết quả nuôi cây dương tính. Dựa vào kết quả nuôi cấy đê xác định chẩn đoán, điều trị thiết lập trên kết quả kháng sinh đồ. 36% két quả âm tính, viêm nội nhãn là do vi khuẩn yếm khí hay các vi khuẩn khác.
Điều trị viêm nội nhãn do nấm
Tiêm thuốc vào trong nội nhãn.
Amphotericin B 5… (có thể dùng kèm thêm miconazol 25… trong trường hợp dùng amphotericin B thất bại).
Tiêm thuốc dưới kết mạc.
Miconazol 5-10 mg hay amphotericin B 1 mg.
Tra thuốc tại chỗ.
Natamycin 5% hay amphotericin B 0,15% hay miconazol 1 % lh một lần.
Điều trị toàn thân.
Uống ketaconazol 400-600 mg/ngày.
Dùng kháng sinh dự phòng.
Để xử trí viêm nội nhãn do chấn thương, cần lưu ý ba bước sau đây: phòng viêm nội nhãn, điều trị nếu nghi ngờ có viêm nội nhãn, điều trị cụ thể khi kết quả nuôi cây dương tính. Các xử trí đặc hiệu bao gồm kháng sinh Oựa chọn kháng sinh, đường dùng), cắt dịch kính và steroid (đường uống, thời gian dùng).
Các đường dùng thuốc hay được áp dụng là thuốc tra tại chỗ, tiêm cạnh nhãn cầu và truyền tĩnh. Mặc dù có nhiều quan niệm cho rằng thuốc khó thâm nhập và nội nhãn, nhưng vì hàng rào máu mắt trong trường hợp này đã bị vỡ do phản ứng viêm nên kháng sinh vẫn có thể xâm nhập được vào nội nhãn và đạt đủ hàm lượng điều trị. Một số tác giả chủ trương truyền kháng sinh tĩnh mạch trong khoảng thời gian từ 3-5 ngày cho tối 10- 14 ngày.
Tiêm thuốc nội nhãn là phương pháp đưa thuốc được vào đúng nơi cần điều trị mà không bị trở ngại bởi hàng rào máu võng mạc. cần xét tới độc tính của thuốc với võng mạc và những biến chứng do tiêm nội nhãn có thể gây ra như gây chấn thương tổ chức nội nhãn hay xuất huyết. Có nhiều nghiên cứu cho thấy vancomycin, clidamycin, các aminoglycosid, penicilin, cephalosporin, amphotericin B là những thuốc có thể tiêm nội nhãn an toàn.
Viêm nội nhãn do nấm: cần thay đổi chế độ điều trị kháng sinh nếu bệnh phẩm lấy từ thủy dịch hay từ dịch kính có nấm
Phác đồ xử trí viêm nội nhãn do chấn thương.
Lấy bệnh phẩm dịch kính và thủy dịch để nuôi cây, nhuộm và soi tươi tất cả những trường hợp nghi ngờ.
Xác định xem có Dị vật nội nhãn hay không bằng siêu âm, X quang hay CT
Điều trị dự phòng tất cả những trường hợp có vết thương xuyên nhãn cầu bằng kháng sinh toàn thân, tiêm cạnh nhãn cầu và tra tại chỗ. cần theo dõi cẩn thận trong bệnh viện.
Tiêm kháng sinh dịch kính (kết hợp với kháng sinh toàn thân, cạnh nhãn cầu và tra tại chỗ) tất cả các trường hợp nghi ngờ có viêm nội nhãn do chấn thương, có Dị vật nội nhãn hay chấn thương bẩn.
Cắt dịch kính (ngoài trường hợp lấy Dị vật nội nhãn) được chỉ định khi ánh đồng tử mất hồng, phản ứng viêm nặng hay có bóng khí nội nhãn. Nên cắt dịch kính hạn chế để làm giảm nguy cơ gây bong võng mạc.
Xem xét dùng steroid nội nhãn trong những trường hợp viêm nặng.
Sau 48 – 72 giờ điều trị tích cực theo hướng chẩn đoán ban đầu và bệnh cảnh xấu đi thì cần chọc dịch kính hay tiền phòng lấy bệnh phẩm xét nghiệm lại mặc dù đã làm điều đó một lần rồi.
Tránh tiêm nội nhãn nhiều lần trừ trường hợp kết quả nuôi cấy hay nhuộm lại vẫn dương tính.
Cắt dịch kính
Các bước điều trị viêm nội nhãn (sau khi đã xét nghiệm thủy dịch và dịch kính) đầu tiên bao gồm tiêm kháng sinh nội nhãn, cắt dịch kính và nếu có thể tiêm steroid nội nhãn.
Có rất nhiều nghiên cứu về vai trò của cắt dịch kính trong điều trị viêm nội nhãn. Các kết quả thu được rất khác biệt nhau. Driebe cho rằng, cắt dịch kính và kháng sinh nội nhãn đưa lại kết quả cao hơn, cắt dịch kính nên được áp dụng cho những trường hợp bệnh ban đầu tiến triển nặng và tỏ ra không đáp ứng với kháng sinh. Nhưng Forster và nhiều người khác thì lại thấy kết quả tương đương nhau giữa nhóm được điều trị kháng sinh đơn thuần và nhóm phối hợp kháng sinh với cắt dịch kín. Peyman chủ trương cắt dịch kính nếu tình hình xấu đi sau 24-48h được tiêm kháng sinh nội nhãn. Pílugelder chủ trương cắt dịch kính phối hợp với kháng sinh nội nhãn trong trường hợp nhiễm nấm.
Ưu điểm của cắt dịch kính là có thể thấy được bệnh phẩm để nuôi cấy, làm trong môi trường, lấy bót các sản phẩm độc nội nhãn, giảm bớt lượng vi khuẩn trong mắt, cho phép đưa được kháng sinh vào nội nhãn và thuốc khuếch tán trong nội nhãn được tốt hơn. Nhược điểm là can thiệp phẫu thuật muộn do phải suy xét, kháng sinh nội nhãn tiêu đi nhanh hơn, rách võng mạc và những biến chứng khác do cắt dịch kính gây ra…
Corticosteroid: Corticosteroid: ngày càng được sử dụng nhiều qua đường toàn thân, tra tại chỗ, tiêm dưới kết mạc và tiêm vào trong dịch kính. Steroid dùng đường toàn thân, tra tại chỗ hay tiêm dưới kết mạc có tác dụng giảm nhẹ bớt các triệu chứng viêm . Nên tránh phòng viêm nội nhãn bằng steroid, vì có nguy cơ làm che lấp các triệu chứng viêm ban đầu. Có thể xem xét tiêm dexamethason vào nội nhãn trong trường hợp nặng, nhưng chỉ định và có an toàn hay không thì hiện vẫn còn đang tranh cãi. Steroid cũng có thể được xét dùng đến trong viêm nội nhãn do nấm, nhưng nên sử dụng ở giai đoạn muộn để cải thiện tiến triển lâm sàng.
