Bệnh nấm dưới da và nấm sâu

ĐẠI CƯƠNG

Bệnh do nhiễm vi nấm gây tổn hại ở da, mô dưới da và các cấu trúc lân cận. Thường sau một sang chân ở da, vi nấm xâm nhập qua vết thương và phát triển gây bệnh. Bệnh xảy ra lẻ tẻ và hay gặp ở những người làm việc bằng tay chân. Các bệnh thường gặp nhất là:

Mycetomes

Sporotrichose

Chromoblastomycose

Phaeohyphomycose

Bệnh vi nấm Lobomycose và Zygomycose thì rất hiếm.

Bệnh diễn tiến mạn tính, chẩn đoán chính xác thường dựa vào mô học và cấy vi nấm.

LÂM SÀNG, CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIÊU TRỊ

Mycetomes

Còn được gọi là bàn chân Madura, là một bệnh mạn tính do nhiễm vi nấm eumycetome (trong môi trường hay ký sinh trên thảo mộc) hay actinomycetome (trong đất). Bệnh nhiễm từ vật dụng mang mầm bệnh, ủ bệnh nhiều tháng, thậm chí nhiều năm.

Lâm sàng: Vị trí chủ yếu là bàn chân, đùi và bàn tay. Khởi phát khối sưng dưới da, đau, sau đó những lỗ dò được hình thành, có rịn nước ở bề mặt, điển hình là trong dịch tiết có những hạt nhỏ màu đen, trắng, vàng hay đỏ. X-quang cho thấy có tiêu xương.

Chẩn đoán: Dựa lâm sàng và xét nghiệm vi nấm dương tính, mô học và cấy vi nấm. Soi trực tiếp dịch tiết trong KOH sẽ thấy những hạt màu đen, đỏ, trắng, vàng tùy theo loại vi nấm gây bệnh. Các vi nấm chính gây bệnh Mycetomes là:

Vi nấm	Màu sắc của hạt	Lưu hành
Eumycetomes Madurella mycetomatis Madurella grisea Leptosphaeria senegaỉensis Scedosporum apiospermum Especes fusarium Especes acremonium	Đen Đen Đen Trắng vàng Trắng vàng Trắng vàng	Châu Phi, Ấn Độ, Trung Đông Châu Phi Châu Phi Khắp nơi Khắp nơi Khắp nơi
Actinomycetomes Actinomadura madurea Actinomadura pelletieri	Trắng vàng Đỏ	Châu Phi, Ấn Độ Châu Phi, Ấn Độ

Streptomyces somaliensis	Trắng vàng	Châu Phi, Ấn Độ, Trung Đông
Nocardia brasiliensis	Trắng vàng	Trung Mỹ
Nocardia asteroides	Trắng vàng	Ubiquitaire

• Điều trị

Eumycetomes: Kétoconazole, Itraconazole hiệu quả với nhiễm Madurella mycetomatis. Có thể thay bằng Griseofulvin, Terbinafin hoặc Amphotericin B. Một vài trường hợp phải phẫu thuật.

Actinomycetomes: Cotrimoxazole kết hợp với Dapsone. Có thể thêm Rifampicin hoặc Streptomycine trong 4-8 tuần đầu. Nhiễm Streptomyces somaliensis khó trị nên chọn Acid fusidic hoặc Amikin.

Sporotrichose

Bệnh gây ra do vi nấm Sporothrix schenckii có trong đất, lá cây khô thường ở các vùng nhiệt đới. Bệnh xảy ra thường ở nhóm người có tiếp xúc với cây cỏ, đất như làm vườn, hái hoa, làm rừng. Bệnh thường biểu hiện ở da do vi nấm xuyên qua vết thương. Vi nấm còn gây thương tổn ở phổi.

• Lâm sàng: Thương tổn gồm 2 loại tại chỗ và viêm hạch bạch huyết.

Thương tổn tại chỗ giống như thương tổn của Leishmaniose da là những u hạt đơn độc, loét, giới hạn rõ, thường ở mặt hay vùng da hở, có thương tổn vệ tinh.

Dạng viêm mạch bạch huyết bắt đầu từ một u hạt đầu tiên hay một loét ở vị trí có vết thương, kế đó nổi thêm nhiều nốt khác dọc theo đường đi của mạch bạch huyết giống như nhiễm Mycobacterium marinum hoặc giống Leishmaniose. Những cục có thể loét ở thể không điển hình thì có những mảng, loét mạn tính giống mycetomes.

• Chẩn đoán: Dựa lâm sàng và xét nghiệm vi nấm dương tính.
• Điều trị:

Điều trị cổ điển là dùng dung dịch Iodure potassium bão hòa uống lml hai lần mỗi ngày, tăng liều dần cho tới 4-6ml. Điều trị thay thế bằng Itraconazole hoặc Terbinafin.

Chromoblastomycose

Là bệnh nhiễm nấm mạn tính ở bì và thượng bì với thương tổn sùi điển hình ở những vùng da hở. Vi nấm gây bệnh là những vi nấm sắc tố với đặc điểm là sự hiện diện tế bào vi nấm sắc tố khi cạo da hoặc trên dụng cụ sinh thiết.

Bệnh hiếm, xảy ra lẻ tẻ ở nơi ẩm ướt, thường ở những người làm nông.

• Lâm sàng:

Khởi đầu là một sẩn nhỏ lớn dần thành mảng dày sừng dạng mụn cóc, dày có thể > 3cm, vị trí vùng hở của cơ thể như đùi và tay. Hiếm khi thương tổn bằng phẳng và teo. Biến chứng là bội nhiễm vi khuẩn, phù bạch huyết và Ung thư tế bào gai. ^[1]

Dựa lâm sàng và xét nghiệm vi nấm dương tính. Vi nấm thường gặp là Fonsecaea pedrosoi và Cladosporium carrionii.

• Điều trị:

Itraconazole kết hợp hay không với Flucytosin luôn cho kết quả hàng đầu. Terbinafin hoặc Flucytosin kết hợp với Amphotericin B cũng hiệu quả. Biện pháp khác: Thiabendazole áp tại chỗ hơi nóng. Không khuyên mổ vì có nguy cơ lan rộng nhiễm nấm.

Phaeohyphomycoses

Hiếm, do nhiễm nấm qua vết thương, ở vùng ôn đới hơn là nhiệt đới, là một bệnh vi nấm dưới da với những u hạt, những kén hay những áp-xe. Có thể xếp nhóm vi nấm Alternaria alternata gây bệnh u hạt vào nhóm này.

• Lâm sàng:

Là những nốt đau tiến triển thành kén lớn, không làm dày da vùng kế cận. cần phân biệt kén bã đậu và kén Baker. Bệnh thường được chẩn đoán sau khi phẫu thuật, làm giải phẫu bệnh lý với sự hiện diện của vi nấm trong thành áp-xe, cấy dương tính cần được thực hiện trong phòng xét nghiệm chuyên khoa.

• Điều trị:

Kết hợp phẫu thuật và thuốc kháng nấm Itraconazole.

Một vài loại gây bệnh nông hơn, có tên Piedra noir và Tinea nigra.

Piedra noir: Những hạt nâu đen l-2mm cứng dính trên tóc. Tác nhân gây bệnh là một loại vi nấm sợi màu đen Piedraia hortai.

Tinea nigra: Gây tổn thương ở lòng bàn tay, nhiều dát nâu hoặc đen, phẳng đa cung. Hai loại vi nấm sợi tơ màu đen gây bệnh là Exophiala werneckii và Cladosporium castellanỉi.

Các vi nấm khác dưới da

Lobomycose

Hiếm, ở Trung Mỹ hay Nam Mỹ, thương tổn giống một sẹo lồi viêm.

Vi nấm hiện diện trong mẫu mô dưới dạng chuỗi tế bào nối nhau. Khó phân lập và xác định loại vi nấm. Phẫu thuật là liệu pháp chính.

Zygomycose

Có hai thể, xảy ra ở Châu Mỹ La Tinh và Châu Phi. Bệnh do vi nấm Conidỉobolus coro- natus gây thương tổn ở vùng giữa mặt và mũi, còn vi nấm Basidiobolus ranarum gây bệnh ở vai và chi, vùng xương mu.

Biểu hiện bằng da sưng cứng không đau, thường giới hạn rõ.

Vi nấm có trong mẫu mô sinh thiết dưới dạng sợi tơ nấm lớn bao quanh bởi tế bào khổng lồ và tế bào ái toan. ^[2]

Điều trị: Iodure potassium hay Itraconazole

Blastomycose

Còn được gọi là bệnh Gilchrist, là một bệnh u hạt mạn tính, nung mủ do vi nấm Blasto­myces dermatitidis, thường xảy dịch ở vùng lục địa Châu Mỹ.

Thương tổn ở phổi do hít bào tử nấm trong đất, thương tổn ở da thường thứ phát dưới dạng sẩn áp-xe hoặc nốt sùi có mài với viền hơi nhô cao.

• Chẩn đoán: Dựa vào cấy vi nấm và soi dưới kính hiển vi.
• Điều trị:

Itraconazole 200mg-400mg/ngày, Amphotericin B 0,25-lmg/kg/ngày truyền tĩnh mạch trong 30-60 phút.

Coccidiodomycose

Do hít bào tử của vi nấm Coccidioides immừis, ỗ vùng bán sa mạc Nam và Bắc Mỹ gây thương tổn ở nội tạng, ở phổi nhiều hơn ở da. Ớ da, thương tổn đa dạng như viêm nang lông, nốt mảng dạng u nhú hay áp-xe. cần chẩn đoán phân biệt với Lao và vi nấm khác như Sar- coidose, Sporotrichose. Trước sự gia tăng bất thường của một cái sẹo, cần nghi ngờ bệnh lý này.

Chẩn đoán: Vi nấm dương tính trên mẫu sinh thiết, mủ, áp-xe, đàm.

Điều trị: Amphotericin B 0,4-0,6mg/kg/ngày, Itraconazole 200mg-400mg/ngày.

Histoplasmose: Có hai nguồn gốc

Từ Châu Mỹ: Do vi nấm Histoplasma capsulatum, đặc biệt xảy ra dịch ở vùng phía nam nước Mỹ. Bệnh lây do hít bào tử nấm trong đất có lẫn phân chim hay chuột hoang bị nhiễm bệnh. Bệnh xảy ra ở mọi tuổi, ngày nay được xem là dấu hiệu chỉ điểm cho bệnh AIDS. Thương tổn da niêm mạc mạn tính, lan tỏa là những thương tổn dạng hạt, sùi và loét hoặc chốc mép, viêm lợi hoặc loét ở vòm miệng, lưỡi, nếu muộn thì có dạng sùi (20 năm sau).

Từ Châu Phi: Do vi nấm Histoplasma duboisii, ở những vùng nóng ẩm của Châu Phi. Thương tổn da thường gặp ở vùng ngực và mặt, là những sẩn bán cầu, hình hạt đậu hoặc lõm hoặc những nốt áp-xe loét có lỗ dò. Tổn thương xương khớp giống như của Lao là những gôm ở cổ tay, đầu gối, cằm, vùng xương ức, cột sống. ^[3] rồi loét. Thương tổn da thường ở mặt và thân mình, đa dạng với những sẩn nốt vá áp-xe, hạch vùng to và nung mủ. Gan lách và hệ thần kinh cũng bị ảnh hưởng khi bệnh tiến triển mạn tính.

• Chẩn đoán: Nhờ cấy và giải phẫu bệnh học. cấy không phân biệt 2 loại vi nấm nhưng xét nghiệm mô học ở mô nhiễm nấm thì có thể phân biệt được.
• Điều trị:

Amphotericin B 2-4g trong 4 tháng với Histoplasma duboisii, Itraconazole 100-200mg/ ngày cho đến khi mất thương tổn rồi lOOmg/ngày cho đến khi kết thúc trị liệu 6 tháng.

Paracoccidioidomycose

Còn gọi là Blastomycose Nam Mỹ do vi nấm Paracoccidioides

Thương tổn thường ở phổi, biểu hiện đầu tiên khi vi nấm lan tỏa là ở niêm mạc miệng, họng, da và hạch. Ớ niêm mạc có những mảng trắng vàng rải rác những điểm xuất huyết

Tế bào vi nấm lớn có nhiều chồi.

• Điều trị: Iodure de potassium, Ketoconazole, Itraconazole.

Pénicilliose

Bệnh do nhiễm vi nấm Penicilỉỉum marnejfei, ở vùng Đông Nam Á nhất là Thái Lan, Trung Quôc, Việt Nam. Là bệnh lý chỉ điểm cho bệnh AIDS. Đất là nguồn chứa vi nấm. ủ bệnh khoảng 2 tuần hoặc lâu hơn. Từ chỗ nhiễm ở phổi, bệnh lan ra các cơ quan khác gây tiêu xương, lách to. ớ da thì đa dạng như mụn mủ, loét mạn tính, nhiều sẩn dạng mụn trứng cá hoặc dạng u mềm lây.

Chẩn đoán: Soi và cấy vi nấm dương tính. Các xét nghiệm tìm kháng nguyên kháng thể cũng hỗ trợ cho chẩn đoán. Chẩn đoán phân biệt với nhiễm nấm Cryptococcus neofor- mans, nhiễm nấm Histoplama sp.

Điều trị: Amphotericin B, Itraconazole.

Cryptococcose

Bệnh do vi nấm Crytococcus neoformans, là loại vi nấm có trong môi trường, phát triển ở người trong điều kiện suy giảm miễn dịch. Tiêm nhiễm qua da hay qua phổi. Dạng lan tỏa ở người suy giảm miễn dịch thường đưa đến chết. Bên cạnh thương tổn nội tạng ở phổi, thương tổn da chiếm 10% và niêm mạc chiếm 3%. Thương tổn ở da có thể ở trong bì hoặc dưới da, một hoặc nhiều nốt loét, sẩn mụn mủ dạng mụn trứng cá, sẩn dạng u mềm lây. Có thể thứ phát từ ổ nhiễm bên trong.

Chẩn đoán: Chỉ sự hiện diện vi nấm mới xác định chẩn đoán.

Điều trị: Amphotericin B và Triazoles.

Các bệnh nấm nội tạng cơ hội

Những bệnh này thường gặp ở những người suy giảm miễn dịch, như ở những người ghép tủy xương, bệnh nhân phẫu thuật, giảm bạch cầu, ung thư hoặc AIDS.

Các bệnh vi nấm gây bệnh cơ hội toàn thân

Các bệnh này thường gặp ở người suy giảm miễn dịch như ở những người được ghép tủy, xương, bệnh nhân phẫu thuật, giảm tiểu cầu, bệnh nhân ung thư và bệnh nhân AIDS.

Bệnh nấm hạt men hệ thống

Bệnh thường do vi nấm Candida albicans và một số loài Candida khác như Candida glabrata, Candida tropicalis và Candida krusei. Ớ môi trường bệnh viện, phân nửa các trường hợp nhiễm nấm sâu Candida là do các loài không phải là albicans, tuy nhiên không có sự khác biệt lắm về lâm sàng giữa các loài vi nấm này.

Biểu hiện lâm sàng nhiễm vỉ nấm hạt men nội tạng

Bệnh lý	Yếu tố thuận lợi	Biểu hiện lâm sàng
Viêm bàng quang do nấm hạt men	Điều trị kháng sinh Tắt nghẽn niệu đạo	– Tiểu đau, đa niệu…
Nhiễm nấm hạt men sâu	Thẩm phân phúc mạc Nghẽn niệu đạo, mổ	Đau, căng bụng Dãn niệu đạo, đau bụng, sốt, nấm trong nước tiểu
Nhiễm Candida máu	– Mổ bụng, ung thư…	– Sốt, cấy máu dương tính
Nhiễm Candida lan tỏa	Giảm bạch cầu Phẫu thuật Chích ma túy Sinh non Nuôi ăn đường tĩnh mạch (sơ sinh) Mổ van tim	Sốt, đau cơ, nốt sẩn ở da Sốt, suy thận, áp-xe Sốt, đau khớp, viêm nang lông Sốt, trụy mạch, viêm màng não Sốt, endophtalmia Sốt, thuyên tắc tĩnh mạch nặng
Candida gan lách	– Giảm bạch cầu	– Sốt cao, gan to

Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm cấy vi nấm dương tính để định danh. Nấm men Candida nhạy cảm thuốc kháng nấm khác nhau tùy loài. Candida glabrata và Candida krusei thì ít nhạy với Fluconazole, còn Candida lusitaniae ít nhạy với Amphotericin B.

Ở bệnh nhân không giảm tiểu cầu, bị nhiễm Candida albicans thì dùng Fluconazole. Bệnh nhân giảm tiểu cầu thì Amphotericin B được chỉ định. Nếu không đáp ứng thì thay thế Flucy- tosin nếu chức năng thận bình thường. Với loài Candida krusei và Candida glabrata thì dùng Amphotericin B nhưng Itraconazole có thể được dùng xen kẽ.

Aspergillose

Do loài vi nắm Aspergillus có trong môi trường gây bệnh, các loài thường gặp là Aspergillus fumigatus, Aspergillus flavus, Aspergillus niger.

• Biểu hiện lâm sàng

U nấm: Ở phổi, ở các hốc xoang.

Bệnh dị ứng: Suyễn, chứng sổ mũi theo mùa, Viêm phế nang phế quản dị ứng, Viêm xoang dị ứng.

Nhiễm nấm xâm lấn: Ở phổi, ở xoang, nấm lan tỏa dạng cấp tính, u hạt vi nấm ở xoang.

• Chẩn đoán: Nhờ cấy định danh vi nấm và huyết thanh chẩn đoán.
• Điều trị:

Tùy theo thể bệnh, ví dụ u nấm thì phẫu thuật, hiệu quả thuốc kháng nấm không được chứng minh. Các bệnh dị ứng chủ yếu điều trị triệu chứng kết hợp với corticoid tại chỗ (hít), hoặc toàn thân như Amphotericin B, Itraconazole được dùng trong các dạng xâm lấn.

Crytococcose

Bệnh gây ra do vi nấm Crytococcus neoformans, là loại men nấm có vỏ bọc. Vi nấm có trong thiên nhiên, trong chất phóng uế của vài loài chim thường gây bệnh đường hô hấp.

• Biểu hiện lâm sàng:

Nấm bao gồm nhiễm nấm không có triệu chứng, bệnh phổi bán cấp và mạn tính, nhiễm nấm lan tỏa, nhiễm nấm ở hệ thần kinh trung ương và thương tổn da như sẩn, nốt, loét, áp- xe, viêm mô tế bào.

• Chẩn đoán: Phòng xét nghiệm gồm soi, cấy, huyết thanh chẩn đoán dương tính.
• Điều trị:

Amphotericin B và Flucytocin tối thiểu 4 tuần, lâu hơn ở người suy giảm miễn dịch, với bệnh nhân AIDS Amphotericin B và hoặc không có Flucytocin dùng trong 2 tuần, kế đến là Fluconazole rồi duy trì bằng Itraconazole.

KẾT LUẬN

Tóm lại, các bệnh vi nấm sâu cần được chẩn đoán bằng các xét nghiệm vi nấm đặc hiệu để có thể định danh được các loài gây bệnh. Diễn tiến bệnh thường nặng ở những người suy giảm miễn dịch và đòi hỏi trị liệu phức tạp hơn.